O edukowaniu lekarzy w onkologii

Jan Kornafel

Nie podzielam poglądu o wysokim poziomie wykształcenia onkologicznego ogółu lekarzy; w jego podniesieniu upatruję jedną z możliwości poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych w Polsce.

Polska jest jednym z większych krajów europejskich; w 2002 r. zamieszkiwało na jej terenie nieco ponad 38 milionów obywateli. I jakkolwiek liczba ludności od kilku lat systematycznie się obniża, statystyki epidemiologiczne mówią o konsekwentnym wzroście liczby zachorowań na nowotwory złośliwe – w 2000 r. liczba zarejestrowanych zachorowań wynosiła ok. 120 tys. W odniesieniu do niektórych nowotworów może ona nawet się podwoić w ciągu najbliższych 15 lat.

Prognozy demograficzne mówiące o postępującym starzeniu się populacji oraz sytuacja epidemiologiczna w zakresie nowotworów złośliwych (obecnie są one drugą co do częstości przyczyną zgonów) jednoznacznie wskazują na konieczność podjęcia wszechstronnych wysiłków, by odwrócić lub co najmniej zahamować widoczne tendencje. Staje się to niezbędne tym bardziej, że wyniki leczenia nowotworów w naszym kraju są generalnie gorsze od uzyskiwanych w krajach o porównywalnym poziomie rozwoju cywilizacyjnego i ekonomicznego, o czym świadczą choćby rezultaty opublikowanego w grudniu 2003 r. badania Eurocare-3, porównującego wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Europie.

Nadużyciem byłoby stwierdzenie, że przyczyną dalekich od oczekiwań wyników leczenia onkologicznego są wyłącznie niedostatki wiedzy onkologicznej wśród lekarzy. Bez wątpienia, wyniki te są efektem wpływu wielu czynników, takich jak stan ogólnej wiedzy o zdrowiu w społeczeństwie, świadomości i zachowań prozdrowotnych, wynikającego ze statusu ekonomicznego poziomu życia, ale także – realizowanych programów profilaktycznych, dostępności lekarza i sprawności systemu opieki na osobami podejrzanymi o chorobę nowotworową, a tym bardziej nad tymi, u których choroba została już rozpoznana.

Nie da się jednak ukryć, że kluczową rolę w walce z nowotworami odgrywają lekarze – zarówno ci zatrudnieni w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i specjaliści niemal wszystkich dziedzin. Od poziomu ich wiedzy ("czujności onkologicznej") zależy szybkość rozpoznania choroby nowotworowej i w efekcie – wynik leczenia.

Można przytoczyć wiele przykładów świadczących o tym, że poziom tej wiedzy nie jest dostateczny. Uwidacznia się to choćby w znacznym opóźnieniu rozpoznania nowotworu czy też podejmowaniu nieodwracalnych w skutkach działań terapeutycznych (np. nieoptymalnych zabiegów chirurgicznych), a także – w prowadzeniu terapii nowotworów bez uzgodnienia planu leczenia i jego sekwencji z onkologami (radioterapeutami i onkologami klinicznymi).

Z trudem przebijają się do świadomości ogółu lekarzy udokumentowane w wielu badaniach i opisane w wielu publikacjach obserwacje wskazujące jednoznacznie, iż wyniki leczenia nowotworów są najlepsze wówczas, gdy prowadzone jest ono od początku przez onkologiczny zespół wielospecjalistyczny, w którym decyzje co do planu terapii podejmowane są wspólnie.

Być może, przyczyny obecnego stanu rzeczy należy upatrywać w przekonaniu, że każdy lekarz jest onkologiem. Z takim poglądem spotykam się wielokrotnie, zarówno w działalności dydaktycznej, jak i klinicznej. Nie da się skutecznie polemizować z taką tezą dopóty, dopóki jej zwolennicy nie zechcą ujawnić materialnych dowodów na jej słuszność. A dowodami mogłyby być jedynie publikacje prezentujące uzyskiwane wyniki leczenia, bo tylko one mogą być argumentem przeważającym szalę. Dotąd jednak jedynie ośrodki onkologiczne systematycznie analizują i publikują dane dotyczące swego materiału klinicznego – inne publikacje są sporadyczne i zazwyczaj wycinkowe.

Nie podzielam poglądu o wysokim poziomie wykształcenia onkologicznego ogółu lekarzy, natomiast w jego podniesieniu upatruję jedną z możliwości poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Moje uwagi dotyczyć będą jednak głównie kształcenia studentów, gdyż ten rodzaj edukacji jest mi najbliższy.

Niestety, przeddyplomowe nauczanie onkologii nadal jest przedmiotem szeregu kontrowersji w środowisku akademickim. Podstawowa to pytanie, czy potrzebny jest w ogóle przedmiot "onkologia" w trakcie studiów medycznych? Środowisko onkologiczne, zarówno w uczelniach, jak i poza nimi, odpowiada jednoznacznie twierdząco. Z kolei przeciwnicy wyodrębniania onkologii jako przedmiotu nauczania powołują się m.in. na to, że w niektórych krajach Europy (np. w Niemczech) przedmiotu tego nie ma w programach studiów medycznych i przywołują ponownie tezę "wszyscy nauczamy onkologii". Po pierwsze jednak, zapominają, iż onkologia posiada odrębne, podstawowe i szczegółowe specjalności medyczne, po wtóre zaś – nie chcą zauważyć niedostatków takiego szkolenia, które ujawniają się w styczności z pacjentami.

Istniejący w naszych uczelniach wyższych stan aktualny to w większości przypadków: brak zgody wśród nauczycieli akademickich odnośnie do treści nauczania, brak koordynacji programu nauczania, nienadążanie nauczania onkologii za postępami w edukacji medycznej.

Według ocen EACE (European Association of Cancer Education), jednym z głównych problemów nauczania przeddyplomowego jest zarzucanie studenta niepotrzebną mu w codziennej praktyce wiedzą specjalistyczną. Nauczanie onkologii jest często zdominowane przez szczegółowe tematy nauk podstawowych, zwłaszcza z patomorfologii i biologii molekularnej, bądź detale dotyczące określenia stopnia zaawansowania nowotworów, farmakologii cytostatyków czy też szczegóły poszczególnych protokołów leczniczych. Zapomina się o tym, że większość studentów w przyszłości nie będzie onkologami, ale większość chorych na nowotwory spotka jako pierwszych na swojej drodze lekarzy, którzy onkologami nie są.

Sądzę, że diagnozę europejską można bez dyskusji przenieść na nasz grunt. Zasadniczym problemem jest to, jakie priorytety mają być wybrane w dydaktyce. Trzeba podkreślić, że nie chodzi tu o rezygnację z przedstawiania zagadnień onkologicznych przez nauki podstawowe, ale należy doprowadzić do przewagi w nauczaniu przeddyplomowym onkologii tych tematów, które mają związek z codzienną praktyką lekarską.

Według tych samych ocen, drugą istotną wadą nauczania przeddyplomowego jest fakt, że przyszły lekarz w czasie studiów rzadko spotyka się z możliwością wczesnego rozpoznania nowotworu. Student widzi w klinice najczęściej chorego z procesem zaawansowanym, poddawanego leczeniu według skomplikowanego protokołu. Nie należy się więc dziwić, że pozostaje na przyszłość negatywny stosunek do onkologii, a problem raka sprowadzany jest w świadomości nauczanego do nauk podstawowych czy chemioterapii; chirurgia onkologiczna utrwala się jako droga prowadząca do okaleczeń, zaś choroba nowotworowa widziana jest jako cierpienie, wyniszczenie i nieuchronnie następujący zgon. Ten nabyty w czasie studiów negatywny stosunek do choroby nowotworowej może prowadzić w przyszłości do unikania czy też zaniedbywania chorych na nowotwory.

Dotychczasowe badania europejskie nad przeddyplomowym nauczaniem onkologii wykazały, że cechuje się ono najczęściej brakiem jasno sprecyzowanego celu i koordynacji, a także brakiem jednomyślności wśród onkologów co do tego, jaki zakres wiedzy o nowotworach jest potrzebny lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej.

Współczesny program nauczania powinien postrzegać studenta jako centralną postać nauczania. Jego celem powinna być nauka rozwiązywania poszczególnych problemów medycznych oparta na integracji poszczególnych przedmiotów nauczania. Musimy sobie uświadomić, że w wyniku studiów medycznych absolwent powinien być przygotowany do pracy w podstawowej jednostce zdrowotnej, a nie – w szpitalu uniwersyteckim. Jest rzeczą oczywistą, że program studiów powinien dawać też możliwości pogłębienia wiedzy w tym przedmiocie, który studenta najbardziej interesuje, pozwalać na ciągłe podnoszenie wiedzy i zdolności.

Opinia EACE jest dość jednoznaczna – pozytywny wpływ na nauczanie przeddyplomowe onkologii wywiera całościowe podejście do problemu nowotworów, a nie jej "rozkawałkowanie" narządowe.

Podzielam pogląd EACE, zgodnie z którym główny nacisk w przedmiocie "onkologia dla lekarzy ogólnie praktykujących" powinien być położony na zaznajomienie ich:

1. z możliwością wczesnej diagnostyki nowotworów,
2. z umiejętnością zbierania wywiadu i badania fizykalnego chorego na nowotwory,
3. z wyborem najprostszych badań diagnostycznych,
4. z podstawowymi zależnościami między postacią morfologiczną nowotworu, stopniem zaawansowania i rokowaniem,
5. z wiedzą, kiedy i gdzie chorego skierować,
6. z rozumieniem pojęć leczenia radykalnego i paliatywnego,
7. z zasadami opieki paliatywnej, a zwłaszcza walki z bólem,
8. z możliwościami pomocy psychosocjalnej oraz sztuką komunikacji z chorym i jego rodziną,
9. możliwościami prewencyjnymi.

Aby realizować taki program, nasze uczelnie medyczne powinny zgodzić się co do tego, że:

1. celem zajęć jest nauczanie postępowania z nowotworami złośliwymi w podstawowej opiece zdrowotnej;
2. o charakterze zajęć będzie decydował koordynator nauczania onkologii, którego główna rola sprowadzi się do usuwania niepotrzebnych powtórzeń w programie i uzupełniania przeoczeń;
3. częścią programu musi być jego stała ocena i wprowadzanie doń koniecznych zmian.

Pierwszym krokiem do ujednolicenia nauczania onkologii w polskich uczelniach medycznych mogłoby być wprowadzenie jednolitego egzaminu testowego opartego na wzorach koordynacyjnego Centrum Edukacji Onkologicznej WHO/UICC. Zakres pytań w egzaminie testowym powinien być podstawą stworzenia wspólnego programu nauczania onkologii klinicznej.

Wydaje się jednak, że autonomiczne akademie medyczne w Polsce nie wyrażają woli wprowadzania zmian w wyżej nakreślonym kierunku. O tym, czy jest to postępowanie słuszne, przekonają nas wyniki najbliższego, pierwszego w historii Lekarskiego Egzaminu Państwowego. Ale przede wszystkim o efektach nauczania onkologii świadczy codzienna praca polskich lekarzy.

Prof. dr hab. n. med. Jan Kornafel
Kierownik Katedry Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Przewodniczący Komisji Edukacji Rady Naukowej Polskiej Unii Onkologii
Konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej