SZ nr 85–92/2016z 3 listopada 2016 r.
Nowe kompetencje w POZ
Marzena Pytlarz
Poprawa koordynacji leczenia pacjenta to jedno z głównych założeń do projektu ustawy o POZ przygotowywanej przez resort zdrowia. Planowany model opieki ma zostać zrealizowany w głównej mierze dzięki skutecznej współpracy opartej na partnerskich relacjach, uzupełniających się kompetencjach oraz wzajemnym wsparciu zespołów lekarzy, pielęgniarek i położnych POZ.
29 września 2016 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U.2016.1567). Rozporządzenie ma charakter głównie porządkujący i dostosowujący zakres zadań lekarza oraz pielęgniarki i położnej POZ do obowiązujących przepisów. Konieczność wydania nowego rozporządzenia wynikała z faktu, że z dniem 16 czerwca 2016 roku obowiązywać przestało Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Integralną częścią rozporządzenia są 2 załączniki. W załączniku nr 1 ustalono zakres zadań lekarza POZ, zaś w załączniku nr 2 ustalono zakres zadań pielęgniarki oraz położnej POZ.
Zadania lekarza POZ
Co do zasady, zadania lekarza POZ się nie zmieniają. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, lekarz POZ współpracuje z pielęgniarką i położną POZ, pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania, innymi świadczeniodawcami, zgodnie z potrzebami świadczeniobiorców oraz przedstawicielami organizacji i instytucji działających na rzecz zdrowia. W omawianym załączniku wyszczególniono 5 grup działań spoczywających na lekarzu POZ, mających na celu:
1) zachowanie zdrowia pacjenta,
2) profilaktykę chorób,
3) rozpoznanie chorób,
4) leczenie chorób,
5) usprawnienie pacjenta.
Zgodnie z rozporządzeniem, do zadań lekarza z zakresu zachowania zdrowia pacjenta ustawodawca przewidział m.in. prowadzenie edukacji zdrowotnej oraz uczestniczenie w realizacji programów zdrowotnych i programów polityki zdrowotnej, w działaniu na rzecz zachowania zdrowia w społeczności lokalnej. W zakresie działań mających na celu profilaktykę chorób, lekarz POZ powinien identyfikować czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne świadczeniobiorcy, a także podejmować działania ukierunkowane na ich ograniczenie oraz uczestniczyć w realizacji programów profilaktycznych, a także prowadzić systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań przesiewowych. W zakresie działań mających na celu leczenie chorób, lekarz może zlecić wykonanie zabiegów i procedur medycznych. Ponadto kieruje pacjentów do oddziałów udzielających stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych. W zakresie działań mających na celu usprawnianie pacjentów może zlecać wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez pacjentów oraz zlecać wydanie wyrobów medycznych. Dotychczas zlecał tylko wydanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – zgodnie z odrębnymi przepisami. Nadal decyzję o sposobie leczenia pacjenta, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, podejmuje wyłącznie lekarz. W opiece nad pacjentem ma on jednak obowiązek ściśle współpracować z pielęgniarką i położną, a także z innymi specjalistami, jak dietetyk czy psycholog.
Zadania pielęgniarki
i położnej POZ
W załączniku nr 2 rozporządzenia określony został zakres zadań pielęgniarki i położnej POZ, zgodnie z którym pielęgniarka i położna POZ planuje i realizuje kompleksową opiekę pielęgniarską, opiekę położniczo-neonatologiczno-ginekologiczną nad pacjentką w miejscu zamieszkania i nauki, z uwzględnieniem miejsca wykonywania świadczenia, w zakresie:
1) promocji zdrowia i profilaktyki
chorób,
2) świadczeń pielęgnacyjnych,
3) świadczeń diagnostycznych,
4) świadczeń leczniczych,
5) świadczeń rehabilitacyjnych.
Zmiany merytoryczne rozporządzenia dotyczą uwzględnienia zadań pielęgniarki i położnej POZ, wynikające ze zmiany przepisów ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej w zakresie ordynowania wyrobów medycznych oraz leków zawierających określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawianie na nie recepty. I tak zgodnie z rozporządzeniem, do zadań pielęgniarki i położnej POZ z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób zalicza się m.in. edukację w zakresie prozdrowotnego stylu życia kobiety, przygotowania do porodu z uwzględnieniem porodu rodzinnego, poradnictwo w zakresie higieny odżywiania w okresie ciąży i połogu, poradnictwo w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia oraz poradnictwo laktacyjne, a także monitorowanie rozwoju dziecka i edukację w zakresie szczepień ochronnych. Pielęgniarka oraz położna POZ w zakresie świadczeń pielęgnacyjnych uzyskały możliwość wystawiania skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych, medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej uprawnienie to dotyczy pielęgniarek mających tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej I stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo. W zakresie działań diagnostycznych do zadań pielęgniarki i położnej POZ należy m. in.: przeprowadzanie wywiadu środowiskowego lub rodzinnego, wykonywanie badania położniczego, monitorowanie rozwoju ciąży fizjologicznej oraz monitorowanie przebiegu połogu i rozwoju noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia, ocena relacji rodziny z noworodkiem i niemowlęciem do drugiego miesiąca życia, a także obserwacja i ocena rozwoju psychoruchowego noworodka i niemowlęcia do drugiego miesiąca życia oraz adaptacji do środowiska zewnętrznego. Zgodnie z rozporządzeniem, pielęgniarka i położna POZ może również pobierać materiał do badań diagnostycznych i wykonywać testy diagnostyczne poza laboratorium z użyciem zestawów i aparatury przeznaczonej do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania pacjenta. Rozszerzono także zadania pielęgniarki i położnej POZ związane z możliwością wystawiania skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zadania położnej POZ dostosowano do programu badań przesiewowych noworodków w Polsce przez umożliwienie pobierania materiałów do testów przesiewowych w kierunku wykrywania chorób metabolicznych. Natomiast w zakresie świadczeń leczniczych, pielęgniarka i położna POZ są uprawnione do ordynowania leków zawierających określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiania na nie recept. Ponadto mogą zalecić stosowanie wyrobów medycznych, w tym wystawienie na nie zleceń albo recept. Zgodnie z ww. ustawą uprawnienia te dotyczą pielęgniarki i położnej mającej dyplom ukończenia studiów II stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz mających tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa. Świadczenia rehabilitacyjne obejmują ćwiczenia usprawniające w ciąży, połogu i schorzeniach ginekologicznych, rehabilitację przyłóżkową w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieruchomienia, wykonywanie drenażu ułożeniowego u kobiety oraz prowadzenie gimnastyki oddechowej, relaksacyjnej i przygotowującej do porodu oraz połogu. Szczegółowy zakres zadań pielęgniarki i położnej POZ określono odpowiednio w części II A i B załącznika nr 2 do cyt. rozporządzenia. Zadania z pozostałych zakresów działań lekarza, pielęgniarek i położnych pozostają bez większych zmian. Współpraca w POZ odbywać ma się na dotychczas obowiązujących zasadach.
Zespół POZ
Omawiając zadania lekarzy, pielęgniarek i położnych POZ warto też wspomnieć, że w celu wypełnienia założenia ścisłej współpracy w opiece nad pacjentem planowane jest stworzenie Zespołu POZ, złożonego z lekarza, pielęgniarki, pielęgniarki szkolnej i położnej. Zespół POZ ma być jednostką, która koordynuje leczenie pacjenta w całym systemie służby zdrowia (co wymusza w pierwszym rzędzie informowanie odpowiedniej placówki POZ o losie pacjenta w innych placówkach), a także jest odpowiedzialna za kierowanie go do innych specjalistów lub do szpitala. Zespół będzie też odpowiedzialny za rehabilitację i opiekę nad pacjentem po leczeniu szpitalnym. Zespoły POZ mają również koordynować poruszanie się pacjentów po systemie opieki zdrowotnej i zbierać informacje na temat historii leczenia pacjentów, którzy uzyskali już pomoc w szpitalach czy w gabinetach opieki specjalistycznej. Jednym słowem, Zespół POZ ma również być wsparciem dla pacjenta, który obecnie może czuć się zagubiony w systemie opieki zdrowotnej. Zgodnie z założeniem, członkowie zespołu mają ze sobą współpracować, w szczególności przez wzajemne konsultacje i wymianę informacji o pacjencie oraz współdziałanie w celu zachowania zdrowia i profilaktyki chorób, rozpoznawania i leczenia chorób oraz usprawnienia pacjenta. Warto podkreślić, że działania zespołu, niezależnie od przyjętej formy organizacyjno-prawnej, oparte będą na zasadzie niezależności zawodowej jego członków, przy jednoczesnym wyraźnym wskazaniu podziału środków na ich działania i wynagrodzenia. Zapewniona ma być także możliwość tworzenia wspólnej listy pacjentów, jak i list odrębnych, przy powiązaniu funkcjonalnym lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ. Wspólna lista pacjentów pozwoli zarówno na łączne, jak i oddzielne zawieranie umów na świadczenia POZ.
Dietetyk w zespole POZ
Zakłada się, że Zespół POZ będzie także współpracował z innymi specjalistami w obszarze zdrowia publicznego oraz m.in. z przedstawicielami organizacji działających na rzecz zdrowia i dyrektorami szkół. W skład tego zespołu może wejść także dietetyk jako wsparcie dla jednego z nowych zadań POZ, jakim będzie profilaktyka zdrowotna. Ministerstwo podkreśliło, że właściwe żywienie we wczesnym okresie życia ma ogromny wpływ na kondycję oraz rozwój fizyczny i psychiczny dziecka, co może w przyszłości wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia niektórych chorób cywilizacyjnych. Mając to na uwadze, w Rozporządzeniu Rady Ministrów z 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 (Dz.U.2016.1492) przewidziano prowadzenie działań na rzecz zachowania właściwej masy ciała. Działania te mają być skupione zwłaszcza na zapewnianiu od 2017 r. dostępności do porad żywieniowo-dietetycznych dla kobiet w ciąży i rodziców dzieci w wieku 0–5 lat finansowanych ze środków publicznych. Mają także zapewnić dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej ukierunkowanych na wczesne wykrywanie problemów zdrowotnych wynikających z nieprawidłowego sposobu odżywiania oraz na zapobieganie powikłaniom zdrowotnym związanym z otyłością. Planuje się także wsparcie rodzin z problemem otyłości przez tworzenie zespołów terapeutycznych dla rodzin z dwiema lub więcej osobami z otyłością, zapewniających profesjonalną pomoc dietetyczną, psychologiczną i medyczną oraz tworzenie grup wsparcia dla tych osób.