Niższe wartości ciśnienia mogą być korzystne

Nadciśnienie tętnicze dotyczy ponad 30 proc. naszego społeczeństwa, jednak mimo powszechnej dostępności do skutecznych i tanich leków hipotensyjnych, wciąż wielu pacjentów leczymy nieskutecznie.

Aktualne wytyczne – europejskie i polskie – wskazują, iż uniwersalnym celem jest redukcja ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/90 mmHg. Wyjątek stanowią jedynie pacjenci z cukrzycą, w przypadku których jesteśmy bardziej rygorystyczni (docelowo 140/80-85 mmHg) oraz pacjenci w wieku podeszłym, zwłaszcza po 80. roku życia, w przypadku których jesteśmy z kolei bardziej liberalni (docelowo 140–150/90 mmHg). Badania przeprowadzone na przestrzeni ostatnich lat dowiodły, iż zależność pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego a ryzykiem sercowo-naczyniowym ma kształt krzywej J. Nie tylko więc zbyt wysokie ciśnienie tętnicze jest niekorzystne, szkodliwa może okazać się również zbyt agresywna terapia hipotensyjna. Wyniki badania SPRINT sugerują jednak, że zasada ta może nie dotyczyć całej populacji chorych.

Do badania SPRINT zakwalifikowano 9361 pacjentów, u których wyjściowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego były wyższe niż 130 mmHg. Pacjenci należeli do grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego, jednak należy podkreślić, że cukrzyca stanowiła kryterium wyłączenia z badania. Pacjentów losowo przydzielano do grupy leczonej intensywnie (docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 120 mmHg) oraz standardowo (poniżej 140 mmHg). Pierwszorzędowy punkt końcowy badania zdefiniowano jako zawał serca lub inny ostry zespół wieńcowy, udar mózgu, niewydolność serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. W grupie leczonej intensywnie schemat postępowania zakładał rozpoczęcie leczenia od dwóch lub trzech leków hipotensyjnych (skojarzenie diuretyku tiazydowego, inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu oraz antagonisty wapnia). Jeśli w trakcie kolejnych wizyt wartości ciśnienia skurczowego przekraczały 120 mmHg włączano dodatkowe, niestosowane wcześniej leki hipotensyjne lub zwiększano dawki leków stosowanych wcześniej. Ostatecznie w grupie leczonej intensywnie 30 proc. przyjmowało 2 lub 3 leki hipotensyjne, podczas gdy 25 proc. stosowało przynajmniej 4 leki hipotensyjne. W grupie leczonej standardowo 4 leki przyjmowało jedynie 7 proc. pacjentów, 3 leki – 17 proc., podczas gdy dwa lub jeden odpowiednio 33 i 31 procent.

Po roku obserwacji średnie wartości ciśnienia skurczowego w grupie leczonej intensywnie wynosiły 121 mmHg, a w grupie leczonej standardowo – 136 mmHg. Badanie zakończono przed planowanym czasem z uwagi na korzyści obserwowane w grupie leczonej intensywnie. W grupie tej uzyskano 25-proc. redukcję ryzyka względnego wystąpienia złożonego punktu końcowego badania (HR 0,75 proc., 95-proc. CI 0,64-0,89; p<0,001). Niższe były również: śmiertelność całkowita (o 27 proc.; HR 0,73; 95-proc. CI, 0,60–0,90; p=0,003), ryzyko wystąpienia niewydolności serca (o 38 proc.; HR 0,62; 95-proc. CI 0,45–0,84; p=0,002) oraz względne ryzyko wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego (o 43 proc., p=0,005).

Korzyści z rygorystycznej kontroli wartości ciśnienia tętniczego były więc ewidentne, warto jednak podkreślić, że intensywne leczenie wiązało się z częstszym występowaniem działań niepożądanych stosowanych leków. W grupie leczonej intensywnie częściej występowała hipotensja, omdlenia, zaburzenia elektrolitowe – hipokaliemie lub hiponatremie. Intensywne leczenie wiązało się również z większym ryzykiem pogorszenia funkcji nerek, co było, paradoksalnie, szczególnie widoczne w populacji z wyjściowo prawidłową filtracją. U tych osób ryzyko obniżenia wyjściowego eGFR o przynajmniej 30 proc. i przekroczenia granicy 60 ml/min/m² było ponad 3-krotnie wyższe, niż w grupie kontrolnej (HR 3,49 95-proc. CI 2,44–5,10, p<0,001).

Badanie SPRINT wskazuje na potrzebę dalszej indywidualizacji celów terapeutycznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Istnieje populacja, w przypadku której bardziej rygorystyczne podejście hipotensyjne może okazać się korzystne. Dyskusyjna pozostaje jednak kwestia tolerancji leczenia, zwłaszcza efektu „nefrotoksycznego”. Pamiętajmy, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, z związku z czym tolerancja leczenia jest kwestią szczególnie istotną. Bardzo interesujące jest, w jakim stopniu wyniki badania SPRINT wpłyną na kolejną edycję wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym.