Migrena

Około 460 roku p.n.e. Hipokrates opisał chorobę, która objawia się "dziwnym światłem", rejestrowanym zwłaszcza przez prawe oko, poprzedzającym ogromny ból głowy. Zaczyna się on w okolicy skroni i szerzy na całą głowę i szyję. W pierwszym wieku n.e. Arteus z Kapadocji opisał ataki ciężkiego bólu głowy z towarzyszącymi nudnościami. Wspomniał o okresach przerw, jakie występowały pomiędzy atakami.

Z najnowszych badań wynika, że na migrenę choruje około 10-16% populacji świata, z czego 3-5% pacjentów wymaga konsultacji lub pomocy lekarskiej. Migrena jest najczęstszą chorobą neurologiczną w krajach rozwiniętych. Na podstawie danych statystycznych szacuje się, że około 580 milionów ludzi na całym świecie miewa lub miewało okresowo bardzo silne bóle głowy, zaburzenia widzenia oraz objawy z przewodu pokarmowego.

Migrena to coś więcej niż zwykły ból głowy; jest przewlekłą chorobą o epizodycznym przebiegu. Bardzo często chory podczas napadu jest kompletnie wyłączony z normalnego życia. Do czasu ustąpienia bólu nie jest w stanie pracować, zajmować się domem i dziećmi. Zazwyczaj ból trwa jeden dzień, jednak zdarzają się chorzy, u których atak ustępuje dopiero po trzech dniach.

Pacjenci miewają ataki z różną częstotliwością, czasami raz w miesiącu, czasem raz w tygodniu. Nieuchronność ataku sprawia, że żyją w bezustannym strachu przed jego nawrotem.

Symptomy migreny

Migrena składa się z kilku faz, najważniejszymi objawami są:

• bardzo silny ból, rozpoczynający się najczęściej w okolicy skroni i szerzący się na całą głowę,
  
• nudności – obserwowane u 90% pacjentów z migreną,
  
• wymioty – występują u 50% pacjentów,
  
• fotofobia (nietolerancja światła) – cierpi na nią 45-95% chorych,
  
• fonofobia (nietolerancja dźwięków) – 61-98% pacjentów uskarża się na tę dolegliwość.
  

W typowym ataku migreny wyróżniamy pięć faz:

Faza prodromalna

Pierwsze symptomy ataku migreny pojawiają się zazwyczaj na około trzy godziny przed wystąpieniem bólu głowy, jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić nawet na dzień przed atakiem. Są to subtelne objawy, wolno narastające, tak że niejednokrotnie są niezauważalne dla pacjenta.

Najczęściej występują fotofobia i fonofobia, a także duży, narastający apetyt, zmiana nastroju, (depresja, rozdrażnienie, narastające zmęczenie), bolesność mięśni, bladość skóry, częste ziewanie, narastające pragnienie i zatrzymanie wody przez organizm.

Na podstawie badań wiadomo, że objawy prodromalne występują u około 12-88% pacjentów.

Aura

Około 15% napadów migreny jest poprzedzone aurą migrenową. Aura to chwilowe i przemijające nieprawidłowości neurologiczne, występujące najczęściej pod postacią różnych zaburzeń wzrokowych. Typowe są: rejestrowanie wzro-kiem jasnego światła, błysków (o różnorodnej kolorystyce), ciemnych plam zaczynających się od jednego punktu i stopniowo rozszerzających na cały obszar widzenia. Niekiedy różne formy wrażeń wzrokowych występują u jednego pacjenta pod postacią wzorów i zygzaków.

U niektórych chorych w czasie aury pojawiają się drętwienia kończyn, problemy z mową oraz rozkojarzenie. Objawy aury trwają około godziny i poprzedzają wystąpienie bólów głowy. Większość pacjentów już w tym czasie czuje się źle.

Faza bólu głowy

Ból głowy jest najczęściej jednostronny, pojawia się przeważnie w okolicy skroniowej lub z tyłu głowy. Jest bardzo ciężki i opisywany przez pacjentów jako tętniąco-pulsujący. Powszechnie występują nudności i wymioty. Chorzy nie tolerują światła, dźwięków i zapachów. Zapach jedzenia może prowokować wymioty.

Niekiedy występuje poczucie zmęczenia, rozkojarzenie i problemy z mową. Chorzy są bladzi, skarżą się na uczucie zimna. Jakikolwiek wysiłek (np. wejście po schodach, czasem nawet ruch głowy) nasila objawy, co zmusza pacjentów do leżenia w bezruchu w ciemnym pokoju do czasu ustąpienia ataku. Ta faza trwa od 4 do 72 godzin, najczęściej ustępuje po 24 godzinach.

Faza ustępowania objawów

Jeżeli migrena nie jest leczona i przebiega swoim naturalnym rytmem, sen jest najlepszą formą przerwania ataku. Ból głowy na ogół ustępuje po przebudzeniu. Niekiedy wymioty powodują ustąpienie bólów głowy, w innych przypadkach ból stopniowo maleje z upływem czasu. Jednakże dla większości osób, które pracują lub opiekują się dziećmi, położenie się spać z powodu bólu nie jest możliwe. Dzięki rozwojowi farmakologii dysponujemy obecnie lekami, które pozwalają na szybkie i efektywne przerwanie napadu i powrót do normalnej aktywności.

Faza końcowa

Chorzy czują się bardzo zmęczeni i wyczerpani. Nierzadko utrzymuje się u nich nietolerancja pokarmów.

Typy migreny

• Migrena klasyczna - jest rodzajem migreny poprzedzonej wystąpieniem aury. Występuje u około 15% chorych cierpiących z tego powodu.
  
• Migrena pospolita - jest rodzajem migreny występującym bez aury. Jest najczęstszą postacią, występuje u 80%.
  
• Migrena menstruacyjna - pojawia się w czasie rozpoczęcia krwawienia miesięcznego i nie występuje w innych fazach cyklu. W tym typie migreny nie występują objawy aury.
  

Istnieje jeszcze kilka rzadkich rodzajów migreny, które w sumie dają 5% przypadków. Należą do nich m.in.: migrena porażenna, migrena
siatkówkowa, migrena pourazowa.

Patofizjologia migreny

Patofizjologia migreny nie jest do końca wyjaśniona, jednak istnieje kilka teorii próbujących wyjaśnić istotę tej choroby.

Teoria naczyniowa

Wczesne koncepcje rozwoju migreny upatrywały głównej przyczyny nieprawidłowości w systemie naczyniowym. Zarówno skurcze, jak i rozkurcze naczyń brane były pod uwagę jako czynnik prowokujący migrenę. Jednak teoria ta nie była w stanie wyjaśnić wszystkich objawów migreny, jak również nie wyjaśniała, co jest czynnikiem prowokującym atak.

Teoria neuronalna

Zakładała, że migrena jest wynikiem zakłóceń zachodzących w pracy mózgu, a fala powolnej aktywności neuronalnej stopniowo rozszerza się na całe mózgowie, powodując depresję pracy całej kory mózgowej. Tym samym, zapoczątkowuje szereg zmian naczyniowych i chemicznych odpowiedzialnych za zjawisko aury i ból głowy. Jednak teoria ta nie jest w stanie wyjaśnić, w jaki sposób czynniki zewnętrzne mogą indukować zmiany w aktywności bioelektrycznej mózgu, które szerząc się na całe mózgowie, zaburzają jego funkcję.

Teoria kombinowana nerwowo-naczyniowa

W 1987 r. Moskowitz zasugerowała, że w czasie napadu migrenowego prawidłowa interakcja pomiędzy nerwem trójdzielnym i przepływem mózgowym krwi jest zaburzona. Teorię opracowano na podstawie badań nad zwierzętami, u których stymulacja nerwu trójdzielnego powodowała zmiany w naczyniach znajdujących się w oponach. Badania doprowadziły do powstania teorii zwanej nerwowo-naczyniową. Sugerują one, że oba czynniki – zarówno nerwy, jak i naczynia – są odpowiedzialne za rozwój zjawisk prowadzących do nieprawidłowości wywołujących migrenę.

Teoria zapalenia tkanki nerwowej

Zakłada ona, że niebagatelną rolę w procesie powstawania migreny odgrywa zapalenie sterylne, czyli bez uchwytnego czynnika sprawczego, prawdopodobnie spowodowane aktywnością tkanki nerwowej. Zapalenie tkanki nerwowej prowadzi do zwiększonej produkcji płynu i wydzielenia mediatorów zapalnych przez opony mózgowe, wskutek czego zwiększa się ciśnienie w czaszce, stając się przyczyną bólu.

Zgodnie z tą teorią, aktywacja splotu nerwu trójdzielnego prowadzi do uwolnienia dużej liczby substancji pozapalnych oraz neuropeptydów, takich m.in., jak substancje P, neurokinina A i peptyd uwalniający kalcytoninę. Wszystkie one powodują rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń opon mózgowych. Białka znajdujące się we krwi przechodzą do okolicznej tkanki mózgowej, powodując lokalny stan zapalny, prowadzący do uszkodzenia neuronów.

Zapalenie powoduje aktywację nerwów czuciowych, które znajdują się w pobliżu opony twardej (gałęzi nerwu trójdzielnego odpowiedzialnych za przekazywanie bólu do mózgu). Ból narasta w miarę szerzenia się procesu zapalnego na kolejne nerwy czuciowe.

Badania kliniczne z ostatnich lat pozwalają przypuszczać, że geneza bólów migrenowych wywodzi się z pnia mózgu. Nieprawidłowa aktywność w tej części mózgu wydaje się być przyczyną rozwoju migreny.

Rola 5-hydroksytryptaminy

Istnieje wiele niepodważalnych dowodów sugerujących, że neurotransmiter 5-hydroksytryptamina (5-HT) jest ważnym mediatorem rozwoju migreny. 5-hydroksytryptamina jest znajdowana praktycznie w każdej części naszego organizmu, a różne efekty fizjologiczne jej działania są uzależnione od rodzaju receptora, z jakim zostaje związana. Dla przykładu można podać, że procesy zapalne i przekaźnictwo bólu jest związane z 5-HT. Następujące fakty potwierdzają rolę 5-HT w rozwoju migreny:

• 5-HT znajduje się w dużej ilości w płytkach krwi; udowodniono, że jej poziom gwałtownie wzrasta tuż po rozpoczęciu się napadu migreny,
  
• w moczu chorych cierpiących z powodu ataku migreny notuje się zwiększone wydalanie metabolitów 5-HT,
  
• ataki migreny są hamowane poprzez dożylne podanie 5-HT, (niestety, bardzo duże efekty uboczne eliminują ten rodzaj terapii),
  
• substancje stymulujące receptor 5-HT są efektywnymi lekami stosowanymi w migrenie.
  

Istnieje kilka subklas receptorów 5-HT. Są one oznaczane za pomocą dolnego indeksu przy skrócie 5-hydroksytryptaminy, np.: 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3. Aktywacja receptora 5-HT1 powoduje skurcz naczyń i jest odpowiedzialna za przekazywanie bólu.

Uwalnianie 5-HT i jej wpływ na naczynia krwionośne wydają się podstawą rozwoju migreny. Jej działanie na receptor 5-HT1 znajdujący się w naczyniach prowadzi do ich skurczu. Jest to działanie krótkotrwałe ze względu na bardzo szybki metabolizm tego neuroprzekaźnika przez enzymy znajdujące się we krwi. Po krótkotrwałym skurczu następuje kompensacyjny rozkurcz prowadzący do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego powodującego ból. Z tego powodu kontrola poziomu uwalniania 5-HT ma olbrzymie znaczenie w zapobieganiu atakom migreny. Wzrost poziomu neuroprzekaźnika powoduje skurcz naczyń ze wszystkimi następstwami.

Wydzielanie 5-HT podlega procesowi autoregulacji za pomocą autoreceptorów reagujących na poziom zewnątrzkomórkowego neuroprzekaźnika. Jeżeli proces jest prawidłowy, receptory 5-HT1B/1D hamują wydzielanie 5-HT z zakończeń nerwu. Zaburzona funkcja tych receptorów jest przyczyną powstawania napadów migrenowych

W jednej z teorii dotyczących roli 5-HT w rozwoju migreny stwierdzono, że jej wydzielenie pod wpływem różnych bodźców prowadzi do skurczu naczyń, a następnie ich rozszerzenia. W efekcie dochodzi do zaburzeń przepływu krwi, spadku zaopatrzenia tkanki mózgowej w tlen – szczególnie w okolicy kory wzrokowej – i do powstania charakterystycznych objawów pod postacią aury. Zwiększona ilość 5-HT łączy się również z receptorami bólowymi. Wszystkie te zjawiska prowadzą do rozwoju charakterystycznych objawów ataku migreny.

Przyczyny migreny

Przyczyny dużych napadów migrenowych często pozostają nie wyjaśnione. Lekarz nie zawsze jest w stanie wyjaśnić, co u danego pacjenta spowodowało atak w danym czasie.

Predyspozycje

Badania oraz obserwacje kliniczne sugerują, że istnieje predyspozycja genetyczna do występowania migreny. Jeżeli np. u jednego z bliźniaków jednojajowych występują ataki migreny, prawdopodobieństwo ich wystąpienia u drugiego jest większe niż w wypadku bliźniaków dwujajowych. Predyspozycja do wystąpienia migreny jest przenoszona przez gen autosomalny o niepełnej penetracji. Oznacza to, że nie zawsze zostanie ujawnione jego działanie pomimo przeniesienia na potomstwo. Także czynniki środowiskowe mogą predysponować do wystąpienia napadów migrenowych. Niektóre z nich wywierają bowiem długotrwały efekt mogący wzmagać predyspozycje genetyczne do wystąpienia migreny. Takie czynniki, jak długo trwające emocje, stres spowodowany pracą mogą w znacznym stopniu pogorszyć przebieg choroby. Za czynniki wyzwalające napad migreny lub wywierające duży wpływ na przebieg choroby uznaje się pewne rodzaje pokarmu, "wyzwalacze" migreny, jednak prowokują one napady zaledwie u 10% pacjentów.

Czynniki prowokujące napady mogą się kumulować. Pacjenci podejrzani o predyspozycje migrenowe mają własny specyficzny próg wystąpienia ataku. Sam jeden czynnik stresowy nie jest w stanie wywołać objawów, jednak kumulacja kilku może być wystarczająca. Dla przykładu – człowiek chory na migrenę może nie zjeść posiłku i nie wywoła to u niego ataku, jednak wystarczy, że nie zje posiłku w czasie przeżywania stresu, a bóle głowy się pojawią.

Leczenie chorego powinno być prowadzone w taki sposób, aby kojarzył on czynniki szkodliwe z objawami prodromalnymi. Zwiększone łaknienie, które jest jednym z objawów prodromalnych, powinno zwrócić jego uwagę na nieprzyjmowanie pewnych pokarmów, które są dla niego szkodliwe.

Potencjalne czynniki wywołujące napady migreny

Dieta, hormony oraz czynniki ogólne:

• niektóre pokarmy, takie jak: czekolada, owoce cytrusowe, sery, nitraty, glutaminian sodu,
  
• alkohol, szczególnie czerwone wino,
  
• zbyt duża dawka kofeiny,
  
• menstruacja,
  
• wysokie ciśnienie krwi,
  
• doustna antykoncepcja,
  
• bóle zębów lub inne bóle.
  

Czynniki emocjonalne:

• niepokój,
  
• napięcie emocjonalne – pozytywne i negatywne,
  
• depresja,
  
• wstrząs.
  

Czynniki zewnętrzne:

• podróże,
  
• przemęczenie,
  
• zmęczenie fizyczne i psychiczne,
  
• podnoszenie ciężarów,
  
• odstępstwa od rutyny (np. wakacje)
  
• zbyt duża lub zbyt mała ilość snu,
  
• alergia,
  
• pobudzenie seksualne,
  
• tytoń,
  
• głód,
  
• zmiana klimatu,
  
• gorąca kąpiel,
  
• intensywny zapach,
  
• hałas,
  
• migające światła (TV, dyskoteka),
  
• zapachy (np. perfum, benzyny, tytoniu),
  
• duża wysokość nad poziomem morza.
  

dr n. med. Magdalena Wysocka, specjalista neurolog, członek zarząduPolskiego Towarzystwa Bólów Głowy oraz Komisji Patofizjologii Bólu PAN