Meandry matematyki, czyli 6 proc. PKB na wieczne nigdy

4,86 równa się 4,35? Tak, to możliwe! W 2018 roku nie tylko osiągnęliśmy ustawowe minimum nakładów na ochronę zdrowia, czyli 4,86 proc., ale nawet je przekroczyliśmy. Wydając, realnie, na ten cel 4,35 proc. PKB. Regulowanie odbiorników nic nie pomoże, tak się kończy przeciwstawianie deklaracji twardej rzeczywistości. Matematyce, która się politykom nie kłania.

„Ustawa wprowadzająca wzrost udziału inwestycji w zdrowie w relacji do PKB może doprowadzić do tego, że w 2024 r. będziemy państwem, które przeznacza na ochronę zdrowia najmniej w Europie” – stwierdził w lutym na łamach „Rzeczpospolitej” Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. Konstatacja słuszna, aczkolwiek wcale nie nowa. Co takiego się stało, że ekspert przestrzega opinię publiczną, że „ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie została odwołana”? Czy wydarzyło się w tej sprawie coś nowego?

Organizacje pracodawców, związki zawodowe, część ekspertów i oczywiście opozycja – nie kryją zaskoczenia. Od uchwalenia nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych, która przewiduje stopniowe zwiększanie wydatków na zdrowie do 6 proc. PKB minęło kilkanaście miesięcy, od ponownej noweli – dobrze ponad pół roku, a zapisy ciągle sprawiają niespodzianki. Najnowsza sprowadza się do tego, że wskaźnik PKB jest obliczany względem produktu krajowego brutto sprzed dwóch lat. – Rząd nas oszukał! – grzmią niezadowoleni.

W tej sprawie nie ma dobrych wiadomości. Dla nikogo.

Rząd, ministrowie zdrowia – najpierw Konstanty Radziwiłł, potem Łukasz Szumowski – nikogo nie oszukiwali. Przynajmniej formalnie. Zapis dotyczący metodologii obliczania wskaźnika PKB wydatków na zdrowie był w ustawie „od zawsze”. Od zawsze, jeszcze na etapie prac w Ministerstwie Zdrowia, podstawą obliczania wysokości nakładów na zdrowie – na etapie ich planowania – były aktualne dane o wysokości PKB, opublikowane przez prezesa GUS. Czyli, gdy wiosną i latem rząd pracował nad planem finansowym NFZ oraz projektem budżetu państwa na 2019 rok, dysponował danymi za 2017 rok. I do nich odnosił, zgodnie z ustawą, nominalną wartość nakładów. Opozycja może mieć pretensje tylko do siebie: tylu doświadczonych parlamentarzystów, byli ministrowie zdrowia – nikt nie doczytał, gdzie jest pies – a raczej wskaźnik PKB – pogrzebany? Tym bardziej że o efekcie przesunięcia realnego (odczuwalnego) wzrostu nakładów o dwa, być może nawet trzy lata, wspominali i potrafiący liczyć (i czytać ustawy) eksperci, i publicyści. Jednak, oddając sprawiedliwość – liczenia i orientowania się w meandrach ustawy rząd zdecydowanie nie ułatwiał, publikując rozbieżne, oględnie mówiąc, szacunki dotyczące oceny skutków regulacji. Owa rozbieżność była rzędu nie dziesiątków, ale wręcz setek miliardów złotych.

Formalnie, zgodnie z literą prawa, wszystko jest jednak w porządku. 91 miliardów złotych, które wydaliśmy na zdrowie w 2018 roku, to więcej niż 4,86 proc. PKB z 2016 roku. Ustawa i mapa drogowa zostały wypełnione.

Jednocześnie, jak pisze Andrzej Mądrala, owe 91 miliardów złotych to zaledwie 4,35 proc. PKB z 2018 roku, bo polska gospodarka urosła w rekordowym, jak na ostatnie lata, tempie ponad 5,1 proc. i PKB przekroczyło już 2,1 biliona złotych. Tu kolejna wiadomość, też zła. Choć formalnie wszystko jest w porządku, tzw. duch prawa niewątpliwie został nadwerężony.

Dość przypomnieć, że w ustawę, obok wspomnianej metodologii, zostało wpisane również zastrzeżenie – że wyliczenia mogą zostać skorygowane. Zastrzeżenie w swojej prostocie naiwne (gdyby miało zostać kiedykolwiek użyte, autorzy pokusiliby się o doprecyzowanie procedury owego korygowania). Czy chodziło o prostą dodatkową dotację z budżetu państwa, jaka została zrealizowana w 2017 roku? Czy też może o przeszacowanie nominalnych nakładów z uwzględnieniem nie danych o PKB, ale prognoz podawanych przez GUS w trakcie trwającego roku budżetowego?

Różnica jest zasadnicza. Jeśli w 2018 roku mielibyśmy realnie wydać 4,86 proc. PKB (realnie, czyli z 2018 roku), na zdrowie przeznaczylibyśmy o około 11 mld zł więcej. Nie 91 mld zł, a 102 mld zł. Dodatkowa dotacja z budżetu państwa, dokonana w grudniu, w dodatku na poczet wydatków w 2019 roku (Ministerstwo Finansów na początku marca zgodziło się na uwolnienie połowy tej kwoty na poczet zapłaty za nadwykonania i częściową podwyżkę wycen w lecznictwie szpitalnym) w wysokości 1,8 mld zł, na tym tle wygląda jak mizerna jałmużna. I trudno oprzeć się wrażeniu, że tym właśnie jest. W 2019 roku sytuacja będzie wyglądać podobnie. Z szacunków Ministerstwa Zdrowia, przedstawionych partnerom społecznym z Zespołu Trójstronnego ds. ochrony zdrowia wynika, że minimalna wysokość nakładów na ten rok, wyliczona na podstawie ustawy, to 96,6 mld zł (4,86 proc. PKB), a zsumowany plan finansowy NFZ i budżet ministra zdrowia przekraczają 97,7 mld zł. Czyli – żadnych dodatkowych środków na ochronę zdrowia budżet nie będzie musiał wyasygnować, żeby wypełnić ustawowe minimum.

Czy wyasygnuje? Prezes Andrzej Jacyna, który w najnowszej edycji „100 najbardziej wpływowych osób w ochronie zdrowia”, tradycyjnie publikowanej na początku roku przez „Puls Medycyny” zajął drugie miejsce – ustępując jedynie ministrowi zdrowia, stwierdził publicznie, że oczekuje „większego zaangażowania budżetu państwa” w wydatki na zdrowie. To, na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy, najostrzejsza wypowiedź szefa Funduszu. Jacyna przyznał też, że koszty, jakie ponoszą szpitale, wynikające m.in. z decyzji o podwyżkach dla lekarzy (zwłaszcza w części dotyczącej pochodnych), znacząco przewyższają rekompensaty, jakie szpitale uzyskują na ten cel z Funduszu. Czyli – transfery powinny być wyższe, i to znacząco. Czyli – pieniędzy w systemie jest jednak za mało, zwłaszcza gdy porównamy je z eksplozją kosztów. Czyli – rację, według szefa NFZ, mają raczej ci, którzy apelują o zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia niż ci, którzy twierdzą, że choć nie można powiedzieć, że pieniędzy w systemie jest za dużo, to też nie można stawiać tezy, że jest za mało w stosunku do tego, co obiecano.

Co obiecano, wracając do ducha ustawy? Obiecano, między innymi (Konstanty Radziwiłł), że wydatki na zdrowie będą rosnąć szybciej niż PKB. Na pewno nie, jeśli podstawą wyliczeń jest PKB mocno historyczne, by nie rzec – archiwalne. Obiecano, że Polska może nie dorówna średniej europejskiej, która już w tej chwili znacząco przekracza 6 proc., ale przynajmniej osiągnie ten minimalny poziom (przy czym minimum zostało ustalone arbitralnie, bo według WHO minimum to 6,8 proc.). Jednak przy tej metodologii – zakładając zatrzymanie wzrostu na 6 proc., owych mitycznych 6 proc. naprawdę nie osiągniemy… nigdy. Obiecano wreszcie (Łukasz Szumowski), że nakłady będą rosnąć (albo wręcz już rosną) tak szybko, że trzeba specjalnej wielomiesięcznej debaty eksperckiej, by „dobrze podzielić środki, które trafiają do systemu”.

Po pierwsze, nie mamy armat. Po drugie, nie mamy tych środków, z którymi byłby kłopot, jak je sensownie wydać. Jeśli coś rzeczywiście można uznać za „oszustwo”, czy też bardziej elegancko rzecz ujmując – narrację nie do końca polegającą na prawdzie – to właśnie tokowanie przez członków rządu, w tym kierownictwo Ministerstwa Zdrowia – o gwałtownym wzroście nakładów na ochronę zdrowia, mitycznych dodatkowych środkach, jakie spływają (czy też nawet spłyną, zostańmy przy czasie przyszłym) do systemu. Realia wyglądają następująco: również w 2020 roku ochrona zdrowia nie może liczyć na żadne realne, dodatkowe pieniądze – mimo że procentowy minimalny próg to aż 5,02 proc. PKB (z roku 2018). Nominalnie nakłady przekroczą 100 mld zł i wyniosą ok. 103 mld zł (według informacji Ministerstwa Zdrowia dla Zespołu Trójstronnego). To jednak oznacza, że faktyczny wzrost finansowania „na dziś” wyniesie ok. 5,7 mld zł w stosunku do 2019 roku. „Na dziś”, czyli faktycznie będzie jeszcze mniejszy – bo trudno zakładać, żeby NFZ, jak co roku, nie zanotował wyższego spływu składki zdrowotnej. Wzrost nakładów o 2–3 proc. będzie sfinansowany… tak, dzięki organicznemu – opartemu na prognozach dotyczących wzrostu gospodarczego, sytuacji na rynku pracy – wzrostowi składki zdrowotnej. Nie ma mowy o większej, wyrównującej braki, dotacji budżetowej. Bo braków, dzięki przyjętej w ustawie metodologii, nie będzie. Ani w 2019 roku, ani w 2020. Być może – ale to „może” jest opatrzone potężnym znakiem zapytania – luka do zasypania pojawi się w 2021 roku. Jest to jednak przyszłość tak odległa, patrząc przez pryzmat tego co „tu i teraz”, że nie sposób się na niej skupiać.

A co jest „tu i teraz”? Po pierwsze, o czym wprost powiedział Andrzej Jacyna, najwyraźniej w przypływie szczerości, brak równowagi między przychodami a kosztami systemu. Nie tyle systemu, ile poszczególnych szpitali. Najgłośniej, od kilku miesięcy, protestują w tej sprawie szpitale powiatowe, które zorientowały się, że rząd racjonalizację systemu najwyraźniej zamierza prowadzić właśnie ich kosztem. – Tu nie chodzi o likwidację łóżek. Tu chodzi o likwidację części szpitali powiatowych. Czekamy, aż rząd przyzna to wprost i usiądzie z nami do rozmów – mówił na początku marca prezes Związku Powiatów Polskich, starosta bielski Andrzej Płonka. Powiaty żądają od ministra zdrowia znacznego, kilkunastoprocentowego, wzrostu ryczałtów i zapowiadają, że propozycja ministra przed zaplanowanymi na połowę marca „rozmowami ostatniej szansy”, (kilkuprocentowe zwiększenie wycen świadczeń z zakresu chirurgii ogólnej i interny) zostanie odrzucona. Bo, jak mówią przedstawiciele powiatów i szpitali powiatowych, nie rozwiązuje ona żadnego z problemów lecznic, obciążanych od miesięcy kosztami decyzji płacowych i kadrowych (oprócz podwyżek solą w oku szpitali są normy zatrudnienia pielęgniarek) ministra zdrowia.

Ów brak równowagi widać również w skali makro. Na początku marca rada Mazowieckiego OW NFZ zapoznała się z danymi dotyczącymi stanu finansów oddziału. Oddziału szczególnego – z jednej strony najbogatszego, z budżetem przekraczającym 12 mld zł (przyrost środków w stosunku do 2018 roku to ponad 750 mln zł), z drugiej – przez największą koncentrację szpitali, w tym jednostek wysokospecjalistycznych – mającego zdecydowanie najwyższe koszty. Tegoroczny budżet Funduszu na Mazowszu nie spina się na, bagatela, 840 mln zł. Tyle brakuje w tej chwili do sfinansowania kosztów starych i nowych zadań, nałożonych na płatnika. Oficjalnie – problemu nie ma, a Andrzej Jacyna publicznie uspokaja, że plan finansowy, jak w latach poprzednich, będzie nowelizowany, a na Mazowsze na pewno trafią dodatkowe środki. Padła nawet obietnica, że będzie to – w sumie – około miliarda złotych. Część tych pieniędzy będzie pochodzić z pieniędzy, które już są w funduszu rezerwowym NFZ, część – z pieniędzy, które Fundusz dopiero ma nadzieję uzyskać ze składek zdrowotnych. Lepiej nie myśleć, co się stanie, jeśli spowolnienie gospodarcze – w tej chwili tegoroczny wzrost PKB szacowany jest na mniej niż 4 proc. – na przykład jako pokłosie brexitu, będzie większe, niż zakładają politycy i ekonomiści.

Tymczasem wydawanie pieniędzy, których nie ma, trwa w najlepsze. Przesunięcie do świadczeń nielimitowanych badań RM i TK oraz operacji usunięcia zaćmy może kosztować, zdaniem ministra zdrowia, „kilkaset milionów złotych”. Nie wiadomo, ile to jest, te „kilkaset” – trzysta, a może siedemset milionów złotych? Kolejnych siedemset, osiemset milionów złotych – znów, dokładnych szacunków brak – może pochłonąć decyzja, którą resort zdrowia, wydaje się, już podjął, czyli odmrożenie kwoty bazowej w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia. Postulat „Solidarności” (i innych central związkowych), od miesięcy zgłaszany zarówno na forum Rady Dialogu Społecznego, jak i Zespołu Trójstronnego, ma szansę stać się ciałem. Minister zdrowia uznaje go za „zrozumiały i słuszny”, tym bardziej że już od 1 stycznia 2020 roku kwota bazowa miałaby wynosić nie 3,9 tys. zł, a równowartość średniej krajowej za rok poprzedni. W tej chwili – 4,5 tysiąca złotych. Na uwolnieniu kwoty bazowej najbardziej skorzystaliby najniżej uposażeni pracownicy i ci, którzy podwyżek nie wywalczyli już wcześniej. Dla pielęgniarek i zdecydowanej większości lekarzy decyzja jest płacowo neutralna lub prawie neutralna.

I znów, trudno oprzeć się wrażeniu, że o to właśnie chodzi, zwłaszcza że na biurku ministra zdrowia leży projekt ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, z rozpisaną (1–2–3) siatką płac dla lekarzy, z postulatem zmian wskaźników w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych. Odmrożenie kwoty bazowej to rozwiązanie tanie, niemal bezkosztowe, w porównaniu z wydatkami, jakie pociągnęłoby za sobą uwzględnienie postulatów lekarzy. Minister zdrowia musi być przekonany, że ich nieuwzględnienie również nie będzie przesadnie kosztowne.