ŁSZ: podwójny cios

O Łuszczycowym Zapaleniu Stawów, chorobie podstępnej i niejednoznacznej, mówi dr nauk med. Piotr Krawiec z Oddziału Reumatologii Małopolskiego Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie.

Szczyt zachorowań na Łuszczycowe Zapalenie Stawów (ŁZS) przypada między 20. a 40. rokiem życia, a więc u osób w samym środku tzw. wieku produkcyjnego. Być może dlatego tak często jest lekceważona, przynajmniej na początku, póki z bólem radzą sobie tabletki.

Początkowo pojawiają się dolegliwości bólowe stawów rąk, stawów kolanowych, biodrowych, stawów kręgosłupa. Pierwsze objawy są zwykle bagatelizowane zarówno przez lekarzy, jak i przez pacjentów. „Kto dziś ma zdrowy kręgosłup” – mówimy sobie. Boli, bo długo siedzę za biurkiem, bo mam niewygodny fotel, w aucie się garbię, prowadzę siedzący tryb życia, przeciążyłem się… Tymczasem to mogą być pierwsze sygnały, jakie daje ŁZS. Często współistnieje z łuszczycowymi zmianami skóry oraz paznokci, ale to nie jest warunek konieczny. Czasem zmiany skórne wcale się nie pojawiają, u około 10 proc. dopiero po długim czasie od pojawienia się zapalenia stawów.

Widoczne łuszczycowe zmiany na skórze lub na płytce paznokciowej rzadko wiązane są z bólem stawów.

– Nawet lekarze pierwszego kontaktu, widząc zajęty paznokieć lub łuszczącą się zmianę na granicy skóry gładkiej i owłosionej głowy, najczęściej diagnozują grzybicę, pomimo nieskuteczności leczenia przeciwgrzybicznego – mówi dr nauk med. Piotr Krawiec z Oddziału Reumatologii Szpitala im. Dietla w Krakowie. – Tak, grzybicę, choć to łuszczyca jest jedną z najczęstszych jednostek chorobowych w dermatologii. W ten sposób ewentualnie rozwijające się ŁZS długo pozostaje niezauważone. Pacjenci z wysiękiem w stawie kolanowym w młodym wieku szybciej kierowani są do ortopedy niż do reumatologa. Kiedy pacjent zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu z zaczerwienionym, obrzękniętym i bolesnym palcem ręki lub nogi – to zwykle lekarz próbuje szukać przyczyny w jakimś zapomnianym urazie, w najlepszym wypadku odsyła do specjalisty ortopedii. A zapalenie palców (dactylitis), często w tej samej lokalizacji, może być jedyną manifestacją kliniczną ŁZS, ponadto jest wskaźnikiem ciężkości choroby. Kiedy dactylitis dotyczy palców stóp, pacjent jeszcze później trafia do lekarza, bo bolesność kładzie się na karb niewygodnych butów, treningu albo innych czynników zewnętrznych.

Tymczasem wg dostępnych danych, ŁZS zwiększa zachorowalność na choroby sercowo-naczyniowe oraz choroby metaboliczne.

Łuszczycowe zapalenie stawów (psoriatic arthritis) jest przewlekłą zapalną chorobą stawów, zazwyczaj współistniejącą z łuszczycowymi zmianami skóry, ale nie zawsze. – Łatwiej o diagnozę, gdy zgłaszają się do nas chorzy z dolegliwościami bólowymi stawów i z widoczną łuszczycą skóry. Wiemy, że są w grupie ryzyka – mówi dr Krawiec. – Na łuszczycę cierpi od 1 do 3 proc. społeczeństwa. W tej grupie łuszczycowe zapalenie stawów może wystąpić u 6 do 39 proc. przypadków. Może jednak mieć różną manifestację kliniczną, więc musimy szukać. Niekiedy w badaniu fizykalnym mamy wątpliwości, wtedy z pomocą przychodzi badanie USG. U około 10 proc. chorych na ŁZS zmiany w stawach wyprzedzają zmiany łuszczycowe. Zajęcie paznokci w przebiegu łuszczycy występuje u 30–50 proc. pacjentów, a zmiany mogą dotyczyć jednego lub wszystkich paznokci. Nawet bardzo nieestetyczne zmiany paznokci lub skóry chory długo lekceważy, gdy go nic nie boli. Sygnałem alarmowym jest dopiero ból i obrzęk stawów.

Kiedy się martwić...

...i szukać naprawę szybkiego kontaktu z lekarzem? Łuszczycowe zapalenie stawów ma szeroki wachlarz objawów.

– W przebiegu choroby dochodzi do zajęcia stawów obwodowych (stawów rąk, kolanowych, skokowych itp.), ale także stawów kręgosłupa, zapalenia pochewek ścięgien, przyczepów ścięgnistych, zapalenia palców. Pojawienie się zapalenia stawów pod postacią dolegliwości bólowych i obrzęków często ułatwia diagnostykę – lekarz rodzinny prawie zawsze kieruje chorego do reumatologa. Problem pojawia się w przypadku zajęcia stawów kręgosłupa, zajęcia pochewek ścięgnistych, ścięgna Achillesa – mówi dr Krawiec.

W 2009 r. z uwagi na obserwowane opóźnienia w diagnostyce pewnych jednostek chorobowych, grupa robocza EULAR stworzyła kryteria klasyfikacyjne dla spondyloartropatii zapalnych. Jest to grupa chorób zajmujących stawy kręgosłupa i stawy obwodowe, przyczepy ścięgniste, które mają pewne wspólne objawy – należy również do nich ŁZS. Celem tych kryteriów było wytypowanie na wczesnym etapie choroby grupy pacjentów, którzy powinni być leczeni, a co najmniej powinni pozostawać w kontroli reumatologicznej.

Po wieloletnich obserwacjach dużych grup pacjentów ustalono wspólne objawy i cechy dla tych chorób.

– Jeśli u pacjenta stwierdzimy jeden lub dwa objawy z tej grupy, wiemy, że musimy ich zacząć leczyć reumatologicznie – mówi dr Krawiec. – Lekami pierwszego rzutu, oczywiście w zależności od aktywności choroby oraz dominujących objawów, są niesterydowe leki przeciwzapalne.

Pięć typów ŁZS

Ta choroba, nie dość, że podstępna, ma jeszcze kilka typów występowania:

• postać asymetryczna nielicznostawowa – zajmuje od jednego do kilku stawów, a częstym objawem jest zapalenie palców – są obrzęknięte, czerwone i bolesne. Mogą być jedyną manifestacją kliniczną tej postaci;

• postać symetryczna wielostawowa przypomina reumatoidalne zapalenie stawów, ale nim nie jest;

• trzeci typ charakteryzuje się zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych;

• czwarty przybiera postać osiową – dochodzi w niej do zajęcia stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Pacjenci skarżą się na dolegliwości bólowe pleców, mylone często ze zmianami przeciążeniowymi i zwyrodnieniowymi. Objawem charakterystycznym, który powinien zwrócić uwagę lekarzy pierwszego kontaktu, jest ból zapalny pleców – ból który pojawia się u osób poniżej 40. roku życia, w drugiej połowie nocy lub nad ranem, nieustępujący w spoczynku, a ustępujący po ćwiczeniach lub zwykłym „rozchodzeniu się”;

• piąty typ jest najrzadszy, ale najgorszy – jest to postać okaleczająca, prowadząca do kalectwa.

Jak odróżnić RZS od ŁZS

– Lekarz bez doświadczenia na pewno może mieć z tym trudności, bo i lekarz z wieloletnim doświadczeniem może się pomylić – powiada dr Krawiec. – Jeżeli mamy do czynienia z zapaleniem stawów, a obraz kliniczny jest niejednoznaczny, nie mamy skórnych zmian łuszczycowych, a w badaniach nieobecny jest czynnik reumatoidalny i anty-CCP (wskazujące na RZS), diagnozujemy seronegatywne zapalenie stawów i zaczynamy leczyć. Dobra wiadomość jest taka, że w zapaleniach stawów (bez względu czy mamy do czynienia z ŁZS lub RZS) pierwszym rzutem jest metotreksat. Jeśli pacjent zareaguje na zastosowane leczenie, nie ma problemu. Zdarzają się przypadki, w których pierwotnie rozpoznajemy RZS, a po paru latach zmieniamy rozpoznanie na ŁZS. Ma to znaczenie w późniejszych fazach leczenia – przy wyborze leków biologicznych. Są to bardzo skuteczne leki, stosowane po nieskuteczności leków modyfikujących, takich jak metotreksat, leflunomid itp. Jednak w przypadku tych dwóch jednostek chorobowych skuteczność poszczególnych leków jest różna i na podstawie dostępnej wiedzy orientujemy się, które powinny zadziałać, a które nie zadziałają.

Leki biologiczne są w pełni refundowane przez NFZ, lecz pacjent może je otrzymać dopiero wtedy, gdy ma udokumentowany brak skuteczności poprzedniego leczenia lekami modyfikującymi. Niestety, jest to leczenie drogie – mówimy o kwotach kilkudziesięciu tysięcy złotych rocznie.

Na szczęście w Polsce jest szerokie spektrum badań klinicznych. Dzięki temu wielu pacjentów może skorzystać z leczenia biologicznego, pomimo braku środków na leczenie w ramach NFZ.

Zgodnie z rekomendacjami międzynarodowych towarzystw reumatologicznych, od wystąpienia pierwszych objawów zapalenia stawów pacjent powinien jak najszybciej rozpocząć leczenie. Ale często, szczególnie w przypadku pacjentów, u których choroba zaczyna się dolegliwościami bólowymi pleców, opóźnienia w diagnozie sięgają nawet 10 lat.

O łuszczycowym zapaleniu stawów mówi się, że ma podwójne oblicze i zadaje podwójny cios. Nie dość, że chorzy cierpią na łuszczycę skóry, znacznie utrudniającą funkcjonowanie w społeczeństwie, to jeszcze u części z nich może dołączyć się zapalenie stawów. Pacjenci z łuszczycą są odrzucani przez otoczenie z powodu podejrzenia, że jest to choroba zakaźna. Dla osoby chorej to rodzaj wyroku. Chory nie jest akceptowany przez znajomych, a ponadto wszystko go boli.

– Przyczyny choroby nie są do końca znane. Wiemy, że pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne – obciążenie rodzinne – mówi dr Krawiec.

ŁZS występuje równie często u kobiet, jak i u mężczyzn. Nie ma związku pomiędzy ilością zmian skórnych a procesem zapalnym w stawach. Na pewno jednak pewna lokalizacja zmian łuszczycowych bardziej predysponuje do wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów. Są to zmiany skórne w okolicy potylicy (4-krotnie większe ryzyko zachorowania), w bruździe między pośladkami (2-krotnie większe), zajęcie paznokci (3-krotnie większe).

Nie da się przyłożyć jednej miary do wszystkich pacjentów. Łuszczycowe zapalenie stawów nie jest chorobą jednorodną, ma kilka typów oraz szeroki wachlarz objawów. Bez leczenia może prowadzić w najcięższych przypadkach do inwalidztwa, a na pewno do znacznego pogorszenia jakości życia pacjentów.