Leczenie bólu: szykują się zmiany

Minister zdrowia chce, by od 1 lipca 2018 r. w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej przewlekły ból leczono lekami dostępnymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Samorząd lekarski obawia się, że taki zapis w ministerialnym rozporządzeniu utrudni pacjentom dostęp do skutecznych, ale niezarejestrowanych w Polsce preparatów przeciw-bólowych. I nie jest w tej opinii osamotniony.

Celem opieki paliatywnej, w tym leczenia przeciwbólowego, jest poprawa jakości życia pacjenta oraz utrzymanie optymalnej codziennej aktywności chorego, pomimo postępu choroby. Szacuje się, że bólu może doświadczać ok. 75 proc. pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Jeśli ból nie jest leczony, lub leczenie jest nieprawidłowe, dochodzi do natychmiastowego pogorszenia jakości życia chorego. Pojawia się zmęczenie, osłabienie, duszność, nudności, zaparcia, zaburzenia snu, niepokój, a nawet depresja, zwłaszcza u osób starszych. Do czynników, które mogą ten stan pogłębiać zalicza się brak łaknienia, obniżenie sprawności fizycznej i brak samowystarczalności.

Zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, leczenie pacjentów odczuwających ból nowotworowy powinno odbywać się zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, czyli na podstawie zasady tzw. drabiny analgetycznej. Polega na stosowaniu coraz silniejszych leków w miarę narastania bólu ocenianego za pomocą skal analgetycznych.

W styczniu 2018 r. resort zdrowia przekazał do konsultacji społecznych projekt nowelizacji aktualnie obowiązującego rozporządzenia, w którym określono, że świadczenia gwarantowane realizowane w warunkach stacjonarnych obejmują leczenie bólu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej za pomocą leków dostępnych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Rekomendacja AOTMiT

Krzysztof Jakubiak, rzecznik prasowy MZ podkreśla, że leczenie bólu to jeden z priorytetów ministra zdrowia, a decyzja o zmianie zapisu w rozporządzeniu koszykowym jest zgodna z rekomendacją nr 8/2015 z dnia 26 stycznia 2015 r. prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej pt. „Leczenie bólu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej za pomocą leków dostępnych w Polsce”. Prezes Agencji wskazał, że zaproponowana zmiana jest zasadna z uwagi na fakt, że praktyka kliniczna powinna być dostosowana do aktualnej wiedzy medycznej.

„Funkcjonowanie leczenia przeciwbólowego opartego na drabinie analgetycznej, opracowanego przez WHO nie jest wystarczająco skuteczne u części chorych z bólem nowotworowym (0–30 proc. pacjentów zgodnie z wynikami przeglądu Jadad 1995 i 0–55 proc. zgodnie z przeglądem Ferreira 2006). Aktualne doniesienia wskazują, że wprowadzenie pewnych odstępstw od schematu drabiny analgetycznej może nieść potencjalne korzyści dla niektórych grup pacjentów, wobec tego skupienie lekarzy na tym jednym schemacie leczenia wydaje się niewłaściwe. W terapii bólu istotny jest wybór leczenia w odniesieniu do stopnia nasilenia bólu u pacjenta, natomiast konieczność zastosowania kolejnych szczebli drabiny analgetycznej wydaje się podejściem nieskutecznym. W celu uzyskania jak najszybszej ulgi w bólu zasadne jest rozpoczęcie terapii od leków silniejszych niż przewidziane na pierwszym stopniu drabiny WHO” – czytamy w uzasadnieniu rekomendacji wydanej przez prezesa AOTMiT ponad 3 lata temu.

– Proponowane przez Ministerstwo Zdrowia świadczenie pozwala na elastyczność doboru najwłaściwszej terapii, która jednocześnie będzie możliwa do zrealizowania w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia. Ze względu na zwiększenie elastyczności w doborze terapii i dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta – ból jest odczuwany subiektywnie – zaproponowana zmiana wpłynie na poprawę kontroli bólu w populacji pacjentów objętych opieką paliatywną – podkreśla Krzysztof Jakubiak.

Dostępna większa gama leków

Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej, Wiesława Pokropska, wyjaśnia, że zapis proponowany w nowym rozporządzeniu wynika z coraz większego doświadczenia medycyny paliatywnej w leczeniu bólu i zwiększenia ilości różnych opioidów dostępnych w Polsce.

– Drabina analgetyczna, która określiła zasady leczenia bólu, była tworzona dawno. Od tego czasu zmieniły się zasady stosowania leków na różnych stopniach drabiny. Kodeina jest praktycznie niestosowana w leczeniu bólu. Na drugim stopniu drabiny można już stosować silne opioidy w małych dawkach – tłumaczy Wiesława Pokropska. Uważa, że nowy zapis jest bezpieczny dla pacjentów, albowiem wszystkie leki stosowane w leczeniu bólu są dla pacjenta nowotworowego refundowane i ponosi on niewielkie koszty z tytułu ich zakupu, a wiele z nich otrzymuje bezpłatnie.

– W Polsce jest zarejestrowana cała gama leków, które są podstawą leczenia silnego bólu. Właściwie poza hydromorphonem wszystkie inne opioidy są dostępne w Polsce i refundowane. Nie ma więc powodu, żeby narażać pacjentów na koszty i polecać im leki nierefundowane, sprowadzane w ramach importu docelowego lub kupowane przez przypadkowe osoby za granicą – podkreśla Wiesława Pokropska i dodaje: – Problemem do rozwiązania jest różnica w poziomie refundacji opioidów dla pacjentów cierpiących z powodu bólu, a nie chorujących na choroby nowotworowe. I tym pacjentom powinno się pomóc, żeby mieli ten sam poziom refundacji.

O tym, że w Polsce nie ma problemów z dostępem do leków przeciwbólowych, przekonuje także dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej.

– Preparaty stosowane w Europie są także w Polsce i są refundowane. Wśród nich również takie, których inne kraje nie refundują. Istotnym problemem jest natomiast brak możliwości leczenia tymi lekami w sytuacji, kiedy pacjent objęty domową opieką hospicyjną trafia do szpitala np. na internę, chirurgię czy ginekologię, które z reguły nie mają innych leków przeciwbólowych poza morfiną. Powinniśmy walczyć o rozszerzenie receptariuszy szpitalnych o wszystkie dostępne leki opioidowe, a przede wszystkim walczyć z opioidofobią, zarówno wśród pacjentów, jak i wśród personelu medycznego – podkreśla prezes PTMP, Aleksandra Ciałkowska-Rysz.

NIL: Zapis ograniczy wybór lekarzy

Propozycję wprowadzenia do projektu rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej zapisu ograniczającego leczenie bólu jedynie przy użyciu leków dostępnych w Polsce, krytykuje jednak samorząd lekarski. Oficjalny sprzeciw w tej sprawie znalazł się w stanowisku prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, przyjętym 27 lutego br. i przesłanym w ramach konsultacji społecznych ministrowi zdrowia.

Leszek Pałka, szef Komisji Legislacyjnej Dolnośląskiej Izby Lekarskiej podkreśla, że zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej i ustawą o zawodzie lekarza, powinnością lekarza jest leczyć według najnowszej wiedzy medycznej. Minister zdrowia nie powinien więc ograniczać lekarza do obowiązku stosowania tylko procedur, które są dostępne w naszym kraju.

– Akurat w przypadku leków przeciwbólowych tak się składa, że nie wszystkie preparaty – z powodzeniem stosowane w innych krajach – są dostępne w Polsce. Jeśli więc w Niemczech czy Czechach są zarejestrowane inne skuteczne terapie, to polski lekarz powinien mieć prawo wystawić receptę na taki lek – uważa lek. med. Leszek Pałka i dodaje: – I tak się teraz często dzieje, zwłaszcza
w regionach przygranicznych.

Są jednak problemy

Zdaniem dr n. med. Jerzego Jarosza, współzałożyciela Fundacji Hospicjum Onkologicznego św. Krzysztofa w Warszawie, zapis ograniczający leczenie bólu jedynie przy użyciu leków dostępnych w Polsce nie znajduje żadnego medycznego uzasadnienia.

– To tylko ograniczy dostęp do leczenia przeciwbólowego. Już dzisiaj mogę wskazać takie przykłady, choć nie ma jeszcze takiego zapisu. W leczeniu bólu można stosować popularny lek w postaci gotowych plastrów w  odpowiednio niskich dawkach. Niestety, akurat te są niedostępne w Polsce. Musimy więc wypisywać recepty na plastry dostępne na rynku, ale zawierające zbyt wysokie dawki leku, każąc pacjentom odcinać sobie odpowiednie „kawałki” (resztę się wyrzuca). Można też unikać takich wycinanek i stosować dawki zbyt wysokie, bo tylko takie są dostępne. Zapewne można wyobrazić sobie jeszcze inne pomysłowe rozwiązania. Czy po to ma być wprowadzony ten zapis? – pyta dr Jarosz.

O tym, że istnieją problemy z dostępem do wszystkich terapii przeciwbólowych w naszym kraju, mówi również dr hab. n. med. Tomasz Dangel, założyciel Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci.

– W Polsce nie jest dostępna dożylna postać metadonu, co uważam za skandal. Próbowaliśmy ten preparat sprowadzić z Niemiec, ale okazało się to niemożliwe. W leczeniu bólu powinna być również dostępna marihuana medyczna – uważa Tomasz Dangel i dodaje: – To rozporządzenie MZ jest fatalne, a jego ciągłe nowelizowanie niczego zasadniczo nie poprawia. Uważam, że wszystkie zapisy dotyczące leczenia dzieci powinny zostać z niego usunięte. Należy przygotować osobne rozporządzenie dotyczące pediatrycznej opieki paliatywnej na podstawie opracowanych przez nas standardów. Od wielu lat zabiegam, aby minister zdrowia powołał ośrodek referencyjny pediatrycznej opieki paliatywnej przez udzielenie akredytacji i korzystał z jego opinii. Jak na razie, bezskutecznie.