Kontrowersje wokół szczepień

Z dr n. med. Ewą Duszczyk, adiunktem Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, na temat kontrowersji dotyczących szczepień rozmawia Marcin Wełnicki.

Od lat w Polsce obowiązuje kalendarz szczepień, modyfikowany i uzupełniany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek jest udowodnione, a mimo to tzw. ruchy antyszczepionkowe wciąż mają swoich zagorzałych zwolenników. Dlaczego?

– Tak niestety jest, że ludzie szanują szczepienia wtedy, kiedy choroby zakaźne są przyczyną hospitalizacji i zgonów. Stosując szczepienie populacyjne, możemy pewne choroby wyeliminować. W Polsce od 1984 r. nie mamy tężca noworodków, nie mamy błonicy ani poliomyelitis. Nie obserwujemy nowych przypadków zachorowań. Jeżeli jednak zawiesza się szczepienia, to niestety niektóre choroby powracają. Udało się nam np. opanować w naszym kraju występujący przez lata problem odry, niebezpiecznej przede wszystkim z uwagi na duże ryzyko ciężkich powikłań. W krajach, gdzie bagatelizuje się rolę szczepień, odra niestety wraca. Musimy też pamiętać o krztuścu, który występuje mimo powszechnej wakcynacji. Nie można więc mówić, że szczepienia nie są potrzebne, ponieważ choroby zakaźne nie stanowią już problemu. Zbyt często zapominamy, że w krajach, gdzie nie ma szczepień, choroby zakaźne wciąż zbierają ogromne żniwo śmierci. Bardzo ostrożnie należy analizować doniesienia dotyczące domniemanych efektów ubocznych szczepień. W przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów stwierdzanych u dziecka należy zasięgnąć opinii lekarza. Pamiętajmy, że zgodnie z definicją „odczyn poszczepienny to objaw, który może być związany ze szczepieniem, ale nie musi”. Wiemy doskonale, że u części osób po wakcynacji występują takie objawy, jak stan podgorączkowy, gorączka, pogorszenie łaknienia, przejściowa apatia. W miejscu wkłucia może się pojawić zaczerwienienie, obrzęk, naciek tkanki podskórnej. Zdarzają się powiększenia węzłów chłonnych lub wysypki, zwłaszcza po szczepieniach przeciwko odrze i różyczce. Bardzo wysoka gorączka może spowodować nawet napad drgawek gorączkowych. Wszystkie te objawy budzą niepokój rodziców, jednak nie stanowią zagrożenia dla ich dziecka. Tymczasem wciąż wiele osób wierzy, że szczepienia mogą zwiększać ryzyko wystąpienia autyzmu. Trzeba jednak pamiętać, że opublikowana na łamach „The Lancet” praca naukowa dotycząca tego zagadnienia została sfabrykowana i wycofana z publikacji. To wszystko nie oznacza, że mamy bezkrytycznie podchodzić do niepożądanych odczynów poszczepiennych. Są one jednak wielokrotnie rzadsze niż powikłania zakażeń bakteryjnych czy wirusowych.

Czy są szczepionki, które mają wyjątkowo „czarny PR”?

– Wyjątkowo nielubiane są szczepionki zawierające tiomersal jako konserwant. Rodzice szukający informacji na forach internetowych są przekonani, że wszystkie szczepionki dostępne w naszym kraju zawierają ten konserwant. A to nieprawda. W programie szczepień ochronnych śladowe ilości etylenu rtęci zawierają: szczepionka przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi (pełnokomórkowa) oraz jedna z dostępnych na rynku szczepionek przeciwko HBV. Obawy rodziców dotyczą kumulacji związków rtęci w organizmie dziecka i związanego z tym ryzyka uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to jednak metylenu rtęci, którego nigdy w szczepionkach nie stosowano. Etylen rtęci natomiast nie kumuluje się w ustroju i już po kilku dniach jest z niego całkowicie wydalany. Warto także pamiętać, że Światowy Komitet ds. Bezpieczeństwa Szczepień podkreśla, że jeśli można usunąć etylen rtęci ze szczepionek, to należy to uczynić, jednak jeśli nie jest to możliwe – nie należy rezygnować ze szczepień. Niedawno opublikowano także wyniki włoskich badań porównawczych dotyczących wpływu na rozwój psychomotoryczny dzieci szczepionych preparatami zawierającymi tiomersal oraz szczepionych preparatami bez tego konserwantu. Nie wykazano żadnych różnic pomiędzy dwiema analizowanymi grupami. Okazało się nawet, że bez znaczenia była dawka tiomersalu – we wszystkich przypadkach rozwój dziecka był prawidłowy. Druga szczepionka, której rodzice szczególnie się obawiają, to MMR – szczepionka skojarzona przeciwko śwince, odrze i różyczce. To właśnie tego preparatu dotyczyła publikacja Andrew Wakefielda z 1998 r., którą uznano za nierzetelną i wycofano z prestiżowego periodyku „The Lancet”. Podsumowując więc: szczepionki są bezpieczne, a co najważniejsze – skuteczne.

Jaki odsetek Polaków zaniedbuje szczepienia obowiązkowe i czy jest to zgodne z prawem?

– Szczepienia obowiązkowe nie są przymusowe. Owszem, obywatele powinni się im poddać, ale słowo „obowiązkowe” dotyczy raczej państwa, które zobowiązane jest do pełnej refundacji tych szczepień. Aktualne kalendarze szczepień podawane są w formie komunikatu i załącznika do ustawy o chorobach zakaźnych. Osoby, które nie szczepią się, naruszają zatem porządek prawny. Istnieje możliwość ukarania ich grzywną, jednak tego prawa raczej się nie egzekwuje. Nie mamy również danych, ile osób odmawia szczepienia swoich dzieci.

Które ze szczepień zalecanych, ale nieobowiązkowych, poleca Pani dzieciom oraz młodym dorosłym, a które osobom starszym?

– Jest przynajmniej kilka szczepień, które warto zalecać. Wiele z nich dla grup podwyższonego ryzyka chorób zakaźnych jest zresztą refundowanych. Cieszę się bardzo, że wśród nich znalazło się szczepienie przeciwko pneumokokom. Jest ono refundowane dla dzieci do 5 lat, w sytuacjach klinicznych określonych w załączniku do obowiązującego kalendarza szczepień. Uważam jednak, że szczepione powinny być wszystkie dzieci. Zakażenia tymi bakteriami nie są może aż tak medialne, jak przypadki inwazyjnych zakażeń meningokokowych, ale ich skutki również mogą być niezwykle poważne. Grupami szczególnego ryzyka są w tym przypadku dzieci do lat 2 oraz osoby po 65. roku życia, zwłaszcza z ciężkimi chorobami współistniejącymi. Wykazano, że szczepienie dzieci pozwala na ograniczenie zachorowalności także wśród dorosłych. Mamy w tej kwestii nasze własne, polskie doświadczenia. Praca pana dr. Mariana Patrzałka oraz odpowiedzialna postawa władz samorządowych w Kielcach sprawiły, że od 3 lat szczepione są tam wszystkie dzieci do lat 2. Efekty już są zauważalne: zdecydowanie spadła liczba pneumokokowych zapaleń płuc oraz związanych z nimi hospitalizacji, zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych. Kolejna choroba, której przebieg może być niezwykle ciężki, to ospa wietrzna. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej refundowane jest dla dzieci z niedoborami odporności oraz schorzeniami hematologicznymi i onkologicznymi. Stosujemy w tych wypadkach tzw. strategię kokonu, polegającą na nieodpłatnym szczepieniu dzieci do 12. r.ż. z najbliższego otoczenia chorego. W odbiorze społecznym ospa wietrzna jest chorobą lekką i niemal obowiązkową. W Polsce stanowi jednak poważny problem epidemiologiczny; co roku notujemy ok. 180 tysięcy zachorowań i przynajmniej 1000 hospitalizacji. Powikłania ospy mogą być bardzo poważne, a dla pacjentów hematologicznych – śmiertelne.

Szczepienia przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej są więc szczególnie istotne. Czy są jeszcze inne, których według Pani brakuje w obowiązującym kalendarzu?

– Muszę przyznać, że bardzo brakuje mi szczepienia przeciwko grypie sezonowej, zwłaszcza w grupach o podwyższonym ryzyku powikłań i zgonów. Grypa nie może być traktowana jako zwykłe przeziębienie. Choroba ta może przebiegać szalenie niebezpiecznie u osób ze schorzeniami kardiologicznymi, pulmonologicznymi, w wieku podeszłym czy u kobiet ciężarnych. Panie, które planują potomstwo, powinny się zaszczepić przed sezonem grypowym.

Czy szczepionkę można podawać w trakcie ciąży?

– Tak. Grypa u ciężarnej może zagrażać życiu matki i płodu.

W ciąży nie wolno stosować żywych szczepionek. Czy kiedykolwiek udowodniono jednak, aby zaszczepienie kobiety ciężarnej spowodowało uszkodzenie płodu?

– Nie wolno nam świadomie zaszczepić kobiety ciężarnej żywą szczepionką. Zdarza się jednak, że kobiety zgłaszają się na szczepienia nieświadome tego, że są w ciąży. Jak dotąd nie udokumentowano, aby takie przypadkowe zaszczepienia wiązały się z jakimikolwiek nieprawidłowościami rozwoju płodu. Wytyczne opracowano na podstawie przesłanek czysto teoretycznych, więc być może są trochę asekuracyjne, niemniej musimy ich przestrzegać. Proszę jednak pamiętać, że kobieta ciężarna nie żyje w próżni i może mieć kontakt z chorobami zakaźnymi. W przypadku zranienia czy pogryzienia przez wściekłe zwierzę konieczne jest więc zaszczepienie pacjentki przeciwko tężcowi i wściekliźnie. Trudno sobie wyobrazić, aby czekać z tym do porodu. Generalnie, w ciąży zalecane są 2 szczepionki: przeciwko grypie oraz przeciwko hepatitis B, jeśli pacjentka nie była szczepiona wcześniej. Zaleca się jednak, aby szczepienia te wykonywać dopiero w drugim trymestrze. Ostatecznie, każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie.

Jedną z żywych szczepionek stosowanych w naszym kraju jest ta przeciwko ospie wietrznej. Zalecenia dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej u kobiet ciężarnych z niejasnym wywiadem co do wcześniejszego zachorowania na ospę wietrzną uległy ostatnio modyfikacjom. Czy może je Pani przybliżyć?

– U kobiety, która nie pamięta, czy w przeszłości chorowała na ospę wietrzną, należy oznaczyć przeciwciała przeciwko VZV w klasie Ig-G. W praktyce, ponieważ choroba jest bardzo zakaźna, większość pań planujących prokreację ma przeciwciała, toteż problem dotyczy stosunkowo niewielkiej grupy osób. Według aktualnych zaleceń Krajowego Konsultanta ds. Chorób Zakaźnych, kobiety ciężarne, u których nie stwierdzono przeciwciał, po kontakcie z chorym na ospę powinny otrzymać swoistą immunoglobulinę przeciwko VZV. Brakuje jednak wciąż rozporządzeń pozwalających egzekwować zalecenia konsultanta.

Kogo i kiedy szczepić nie wolno?

– Według Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień, są 2 stałe przeciwwskazania do szczepień: reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki lub jakikolwiek składnik preparatu. Dla przykładu – reakcja anafilaktyczna na żelatynę skłania nas do wyboru takich preparatów, które tej substancji nie zawierają. Są także przeciwwskazania czasowe. Żywej szczepionki nie stosujemy u ciężarnych, nie szczepimy także w ostrych fazach infekcji oraz zaostrzeniach chorób przewlekłych. Zmieniło się natomiast całkowicie nasze podejście do osób z niedoborami odporności. Obecnie np. pacjenci zakażeni HIV mają rozszerzony kalendarz szczepień. Bardzo istotne jest zaszczepienie tych osób przeciwko pneumokokom, meningokokom, ospie wietrznej oraz HPV. Wyjątek stanowi szczepienie przeciwko gruźlicy – dzieci matek zakażonych HIV szczepimy dopiero po wykluczeniu wertykalnej transmisji zakażenia oraz po wykonaniu próby tuberkulinowej.

Wróćmy jeszcze do grypy. Wiele emocji wzbudzała szczepionka przeciwko serotypowi A H1N1. Czy rzeczywiście został on uwzględniony w konstrukcji szczepionki przeciwko grypie sezonowej stosowanej w tym roku?

– Tak, serotyp ten jest obecny w tegorocznej szczepionce, można było więc zaszczepić się przeciwko tak zwanej nowej grypie. Wiele osób nie zdawało sobie z tego sprawy.

W kalendarzu szczepień obowiązkowych nie uwzględniono dotąd szczepienia przeciwko rotawirusom. W przeszłości sugerowano, że może ono zwiększać ryzyko występowania wgłobień u dzieci. Jakie jest obecnie stanowisko specjalistów w tej kwestii?

– Informacje na temat zwiększonego ryzyka wgłobienia są już nieaktualne. Obserwacje dotyczyły starego preparatu, podawanego dzieciom w innym niż obecnie przedziale wiekowym. Badania epidemiologiczne dotyczące wgłobienia samoistnego nie pozwoliły na zidentyfikowanie przyczyn tego schorzenia. W praktyce jednak do 3. miesiąca życia jest to schorzenie bardzo rzadkie. Tymczasem pierwsza dawka szczepionki doustnej podawana jest pomiędzy 6. a 12. tygodniem życia, a cykl szczepień należy zakończyć przed 24. tygodniem życia. Obecnie stosowane szczepionki doustne zostały przebadane na tysiącach pacjentów. Nie wykazano, by zwiększały ryzyko wgłobienia; schorzenie to występowało nawet częściej w grupie placebo. Pamiętajmy, że infekcje rotawirusowe przechodzą niemal wszystkie dzieci, a kilkanaście procent chorych trafia z tego powodu do szpitala. Z wielką przykrością stwierdzam też, że rotawirusy to jedno z najczęstszych zakażeń wewnątrzszpitalnych. Warto więc zalecić zaszczepienie dziecka.

Obserwacje dotyczące utrzymywania się efektu poszczepiennego uzyskiwanego dzięki szczepionce przeciwko krztuścowi sugerują, że co 10 lat powinniśmy przyjmować dawkę przypominającą. Czy jest to wiedza powszechna wśród lekarzy rodzinnych?

– Odporność poszczepienna na krztusiec była badana nie tylko za granicą, ale także przez nasz polski zespół badawczy kierowany przez prof. Ślusarczyka. Okazało się, że ta odporność spada, wprowadzono więc dawkę przypominającą w 6. roku życia. Do niedawna nie mieliśmy jednak żadnej propozycji dla dzieci starszych niż 7-letnie. Obecnie jest dostępna szczepionka acellularna przeciwkrzuścowa, zawierająca także komponent błoniczy i tężcowy. Pediatrzy już o tym wiedzą, prowadzi się także wiele szkoleń dla internistów, lekarzy rodzinnych i ginekologów. Coraz bardziej popularna staje się strategia kokonu. Jeśli rodzina spodziewa się potomka, warto zaszczepić tatę, babcię i osoby z najbliższego otoczenia. Osoba dorosła też może zachorować, a odporność po przebyciu choroby wygasa po kilkunastu latach.

Czy lekarz ma obowiązek informowania swoich pacjentów o szczepieniach zalecanych? Czy powinniśmy wpisywać fakt przekazania takiej informacji do dokumentacji lekarskiej?

– Mamy obowiązek, wynikający z ustawy, informować pacjentów o szczepieniach obowiązkowych i zalecanych, nie możemy jednak do szczepień zmuszać. Powinniśmy informować o korzyściach ze szczepień, nie zapominając oczywiście, jakie niepożądane objawy mogą wystąpić po szczepieniu. Informację o przeprowadzeniu takiej rozmowy warto wpisać do dokumentacji medycznej.

Wciąż oczekuje się od naukowców opracowania skutecznych szczepionek przeciwko HCV, HIV czy malarii. Czy na tym polu są już jakieś sukcesy?

– Na razie nie zanosi się, niestety, abyśmy w najbliższym czasie opracowali skuteczną szczepionkę przeciwko HCV lub HIV. W Afryce testuje się szczepionkę przeciwko malarii dla dzieci tam mieszkających. Jej skuteczność jednak jest niska, wynosi ok. 60% – za skuteczną uważa się taką, która pozwala uodpornić ponad 80% populacji. Przed nami więc wciąż wiele pracy.