Kodeks rzetelności patomorfologa

Optymalny wybór metody leczenia nowotworów i szybkie zastosowanie terapii zależą od diagnozy patomorfologicznej, zaś metody dochodzenia do niej determinuje sam nowotwór – jego lokalizacja i typ histologiczny. Decyzja terapeutyczna zapada nad szkiełkiem mikroskopu – nieprawidłowa skutkuje błędnym leczeniem, wynik histopatologiczny dzieli bowiem chorych na grupy: pozostające pod obserwacją, kierowane do leczenia uzupełniającego albo paliatywnego. Odpowiedzialność za to spoczywa w dużej mierze na patologach.


Fot. Thinkstock

– Nim dojdzie do amputacji piersi czy leczenia skojarzonego, metodę diagnostyczną wybiera klinicysta na podstawie badania klinicznego i badań obrazowych. Czy ma to być biopsja aspiracyjna cienko- lub gruboigłowa lub mammotomiczna, czy chirurgiczne techniki oszczędzające z oznaczeniem marginesów chirurgicznych i jednoczesnym wycięciem węzła wartowniczego – wyjaśnia specjalista patomorfolog, była prezes Polskiego Towarzystwa Patologów, kierownik Zakładu Patomorfologii CSK MSWiA w Warszawie i Zakładu Patologii Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, prof. Anna Nasierowska-Guttmejer

W zmianach w piersi odchodzi się od biopsji cienkoigłowej na rzecz biopsji gruboigłowej. Na materiale pobranym – wałeczek o grubości 1 mm, długości kilku milimetrów, zawierający w sobie tkankę/naciek raka wraz z podścieliskiem i prawidłowymi gruczołami – patomorfolog metodą immunohistochemiczną ocenia 4 markery, czynniki predykcyjne: statusy receptorów estrogenowych, progesteronowych, HER2 i Ki67. W ok. 20% przypadków istnieje kategoria graniczna HER2, szacowana na podstawie immunohistochemicznej ekspresji na 2 plusy. Należy w nich dodatkowo ocenić status HER2 metodą FISH, pozwalającą na pomiar liczby kopii tego genu. Wszystkie przypadki zidentyfikowane, ocenione na 2 plusy, bada się molekularnie. Na podstawie małego wałeczka tkankowego można ocenić właściwie wszystko, co jest podstawą do wdrożenia leczenia.

W raku płuca z uzyskanego materiału cytologicznego (z oskrzela podczas bronchofiberoskopii, z guza i/lub węzłów chłonnych śródpiersia) techniką cytobloków tworzy się bloczek parafinowy i preparat histopatologiczny, i na tej podstawie ocenia typ histologiczny (rak drobno- i niedrobnokomórkowy: gruczołowy i płaskonabłonkowy), a w badaniu immunohistochemicznym potwierdza się rozpoznanie, zwłaszcza w rakach niskozróżnicowanych i niskodojrzałych. Stwierdzenie mutacji lub rearanżacji wybranych genów – będących czynnikami predykcyjnymi – jest podstawą do zastosowania terapii personalizowanej. Ten algorytm wchodzi obecnie do diagnostyki zmian w innych narządach, m.in. w trzustce. Podczas endoskopowej ultrasonografii pobiera się aspirat/biopsję cienkoigłową ze zmiany w trzustce, albo biopsję gruboigłową, a z materiału cytologicznego wykonuje się cytoblok, łącząc metodę cytologiczną z histopatologiczną. W preparacie histopatologicznym, stosując badania immunohistochemiczne można rozpoznać typ histologiczny nowotworu lub zdiagnozować zapalenie.

W guzach jajnika powszechne jest badanie śródoperacyjne. Czasem dyskretne zgrubienia w ścianie torbieli w badaniu mikroskopowym okazują się agresywnym rakiem surowiczym – po badaniu śródoperacyjnym i ostatecznym histopatologicznym, torbiel weryfikuje się jako raka jajnika. Gdy są to duże guzy torbielowate z litymi naciekami czy brodawkowatymi w świetle jajnika, chirurg od razu wykonuje operację macicy z przydatkami, z guzowato zmienionymi jajnikami.

Na podstawie obrazu mikroskopowego wycinka pewne typy nowotworów są nie do odróżnienia: np. rak gruczołowy trzustki i rak dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych. Rozpoznanie uzupełniają badania lokalizacyjne guza w trzustce i zmian przerzutowych w wątrobie. Obrazy mikroskopowe tego samego guza pierwotnego i w przerzucie zwykle są podobne, mogą się jednak różnić stopniem dojrzałości. Problem pojawia się wtedy, gdy nie można znaleźć ogniska pierwotnego, a są mnogie przerzuty np. w wątrobie. Dostarczony dzięki biopsji gruboigłowej reprezentatywny materiał tkankowy z wątroby poddaje się badaniu immunohistochemicznemu, aby ocenić ekspresję markerów, przybliżających punkt wyjścia raka w określonym narządzie. Gdy szukamy przerzutu z jelita grubego, wykonujemy cytokeratynę 20 lub CDX2. Gdy chodzi o przerzut z raka płuca, czerniaka czy nowotworów neuroendokrynnych, dysponujemy innym zestawem markerów, w zależności od typu histologicznego. Są przypadki, gdzie do końca obraz mikroskopowy nawet z wykonanymi badaniami immunohistochemicznymi nie rozstrzyga jednoznacznie punktu wyjścia. Tutaj uzupełnieniem są badania lokalizacyjne i ocena biomarkerów surowicy krwi.

W pewnych sytuacjach komórki prawidłowe pod wpływem działania czynników zapalnych czy hormonów, np. tarczycy, mogą przybierać cechy tzw. atypii (nienowotworowej lub związanej z transformacją nowotworową): odbiegają wyglądem od komórki prawidłowej, mogą być polimorficzne, różnokształtne i mieć powiększone jądro. Podobnie, gdy dojdzie do rozrostu regeneracyjnego w błonie śluzowej żołądka czy jelita grubego w przebiegu przewlekłych stanów zapalnych, gruczoły mogą imitować raka. Stan zapalny w żołądku w postaci owrzodzenia może powstać np. na skutek stosowania NLPZ. Obraz rozrostu regeneracyjnego błony śluzowej, zwłaszcza w wycinku z dna owrzodzenia, może sugerować raka. Rozstrzygające w takich przypadkach są dane kliniczne o pacjencie.

Innym problemem są trudne do interpretacji nowotwory, wymagające zastosowania wielu markerów immunohistochemicznych czy molekularnych. W mięsakach, chłoniakach czy w białaczkach ocena mutacji w genach zaburzeń genetycznych czy zaburzeń epigenetycznych, translokacji genów – ma obecnie wielkie znaczenie diagnostyczne. Dlatego takie guzy powinny być rozpoznawane w ośrodkach referencyjnych. Patomorfolog w macierzystym zakładzie niemający możliwości wykonania wymienionych badań powinien kierować pacjenta do ekspertów.

Ryzyko popełnienia błędu przez chirurga minimalizują: pobranie reprezentatywnego materiału oraz prawidłowe przygotowanie i zabezpieczenie materiału z oligobiopsji. Przykładem jest sposób zabezpieczenia „beleczek” – wałeczków tkanki z biopsji gruboigłowej pobranych z narządu – przed rozfragmentowaniem lub utratą w trakcie obróbki. Beleczka powinna być położona na bibule. Do utrwalenia używa się 10-proc. zbuforowanej formaliny. Materiał utrwalany nie powinien być za długo przetrzymywany. Nieutrwalony, ulega autolizie.

Od strony technicznej możliwość popełnienia błędu przez patologa jest mała. Błąd – i to kardynalny – może powstać z powodu nieprzestrzegania przez niego zaleceń: niestosowania aktualnych klasyfikacji histopatologicznych i oceny stopnia zaawansowania nowotworu, sporządzenia niepełnego raportu patomorfologicznego, z pominięciem istotnych klinicznie czynników prognostycznych i predykcyjnych. Raporty patomorfologiczne oparte na klasyfikacjach światowych obowiązują powszechnie w onkologii: Polskie Towarzystwo Patologów dostosowało do nich polskie algorytmy. Patomorfolog powinien diagnozować zgodnie z wiedzą opartą na dowodach naukowych oraz rekomendowanych wytycznych lub zaleceniach rozpoznawanych jako wiarygodne. Raport niezawierający danych określonych narządowym algorytmem diagnostycznym jest błędny i wymaga konsultacji w celu doprecyzowania go. Klinicysta zaś powinien wiedzieć, jakie cechy nowotworu muszą być zawarte w rozpoznaniu patomorfologicznym. Jeżeli bowiem tego nie wie, to pacjent udający się do onkologa z lakonicznym rozpoznaniem patomorfologicznym może ponieść niepowetowaną stratę. Nie można bowiem wrócić do materiału pooperacyjnego, gdy był on nieprawidłowo zbadany makroskopowo, uszkodzony lub przekazany do utylizacji. Popełnienie błędu przy ocenie wstępnej lub badaniu makroskopowym materiału pooperacyjnego, niezauważenie przez klinicystę braku danych – niosą ze sobą nieodwracalne negatywne skutki.

Jak już była mowa, istotą diagnostyki patomorfologicznej jest przydzielenie chorych na podstawie wyniku histopatologicznego do grup, wobec których stosuje się: obserwację, leczenie uzupełniające albo paliatywne. Prawidłowego badania pierwotnego biopsji lub materiału pooperacyjnego nie zastąpi żadna inna konsultacja. Złe utrwalenie, złe zabezpieczenie materiału i brak pełnego wystandaryzowanego raportu patomorfologicznego na podstawie aktualnych klasyfikacji niesie poważne negatywne konsekwencje dla pacjenta. Zalecenia opracowane w ramach PTP w 2013 r. przez ekspertów patomorfologów w grupach narządowych wymagają dziś uaktualnienia (po zmianie klasyfikacji), ale schemat raportu – wzór dla patomorfologów i klinicystów – pozostaje aktualny, obowiązuje i zobowiązuje do dogmatycznej rzetelności.