Informatyka w Branżowej Kasie Chorych

31 grudnia 1998 roku została podpisana umowa na dostawę Kompleksowego Systemu Informatycznego KS-SIKCH pomiędzy kierownictwem Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych a firmą Kamsoft z siedzibą w Katowicach, będącą przedstawicielem konsorcjum firm: SPIN z Katowic i SEKOM z Warszawy. Jako jedyna kasa chorych w kraju 2 stycznia ubiegłego roku rozpoczęliśmy wdrażanie systemu.



Potrzeby informacyjne branżowej kasy chorych

Zakres gromadzonych i przetwarzanych danych jest elementem decydującym o funkcjonalności systemu informatycznego. Głównym celem naszego systemu jest wspomaganie funkcjonowania branżowej kasy chorych na wszystkich płaszczyznach jej statutowej działalności.

Dane w systemie ubezpieczeń zdrowotnych są sklasyfikowane następująco:

1) dane osobowe dotyczące podopiecznych kasy (ubezpieczonych i członków ich rodzin);

2) dane dotyczące poboru i kontroli składek;

3) dane dotyczące stron kontraktu na świadczenia zdrowotne (kasy chorych i świadczeniodawcy);

4) dane dotyczące świadczonych usług;

5) dane dotyczące kosztów i rachunkowości ogólnej.

Jako cele operacyjne systemu w BKChSM przyjęto:

* zapewnienie możliwości kontroli nad wykorzystaniem środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną;

* zapewnienie możliwości jednoznacznych i wiarygodnych rozliczeń świadczeń medycznych i leków refundowanych pomiędzy różnymi dysponentami środków na opiekę zdrowotną oraz pomiędzy tymi dysponentami a różnie zorganizowanymi zakładami opieki zdrowotnej i aptekami z zachowaniem zasady "pieniądz idzie za pacjentem";

* generowanie i udostępnianie bieżących i użytecznych informacji w celu optymalizacji procesu diagnozowania i leczenia, czyli zapewnienia najlepszej, przy danym poziomie finansowania, dostępności i jakości świadczeń.

Jednym z najistotniejszych elementów KS-SIKCH jest Moduł Świadczeniobiorcy. Podstawowym jego zadaniem jest umożliwienie bieżącej kontroli uprawnień członka branżowej kasy chorych do refundowanych świadczeń zdrowotnych. Zapewnia on dostęp do szczegółowej informacji na temat liczby osób ubezpieczonych i członków ich rodzin, ich struktury wiekowej, demograficznej oraz wysokości wnoszonej składki.

Moduł ten umożliwia:

* przegląd danych ubezpieczonego oraz członków rodziny pozostających na jego całkowitym utrzymaniu (świadczeniobiorców);
* wyszukiwanie świadczeniobiorców według określonych kryteriów;
* określanie liczby świadczeniobiorców wyszukanych na podstawie wybranych kryteriów;
* wprowadzanie nowych świadczeniobiorców do bazy;
* edycję danych świadczeniobiorcy;
* generowanie statystyki liczebności świadczeniobiorców w danym wieku i danej płci;
* generowanie statystyki liczebności ubezpieczonych w danym wieku i danej płci;
* przeglądanie statystyki w bazie świadczeniobiorców, w tym:


- liczebności świadczeniobiorców w danym wieku i płci,
- liczebności ubezpieczonych w danym wieku i płci,
- liczebności świadczeniobiorców w czasie z podziałem na płeć,
- liczebności ubezpieczonych z podziałem na płeć;


* przeglądanie obecnych i poprzednich uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania z usług refundowanych;
* wydruk tymczasowego zaświadczenia o posiadaniu lub nieposiadaniu uprawnień do świadczeń refundowanych dla wybranego świadczeniobiorcy;
* eksport do Excela listy świadczeniobiorców spełniających określone kryteria;
* wydruk listy świadczeniobiorców spełniających określone kryteria;
* przeglądanie składek wniesionych przez ubezpieczonego.

Każdy świadczeniobiorca znajdujący się w bazie danych identyfikowany jest poprzez:

- numer PESEL,
- bądź numer NIP,
- bądź rodzaj dowodu tożsamości i numer dowodu tożsamości.

Moduł Świadczeniobiorcy jest zasilany informacją z następujących źródeł:

* ZUS. Wymiana danych z ZUS odbywa się za pomocą chronionej kluczem platformy internetowej. Pliki dotyczące rejestracji ubezpieczonych i członków ich rodzin oraz pliki ze zmianami danych identyfikacyjnych i pozaidentyfikacyjnych przekazywane są w cyklu tygodniowym.

* KRUS. Niestety, dane z KRUS wprowadzane są do systemu ręcznie. Przyczyną jest brak jednolitego, uzgodnionego z kasami chorych formatu przekazywanych danych. W niedalekiej przyszłości należy doprowadzić do sytuacji, w której wymiana danych odbywać się będzie pomiędzy centralą KRUS a poszczególnymi kasami chorych, a  opublikowany interfejs współpracy kas chorych z ZUS będzie obowiązywać również Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – co znacznie uprości ewidencję świadczeniobiorców.

* Ewidencja Branżowej Kasy Chorych – dotyczy osób ubezpieczających się dobrowolnie.

Baza świadczeniobiorców pozwala na jednoznaczne przyporządkowanie każdego podopiecznego branżowej kasy chorych do:

- jednej i tylko jednej kasy chorych i jej oddziału,
- jednego i tylko jednego zakładu podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza pierwszego kontaktu),
- jednej i tylko jednej miejscowości ze względu na adres stałego zamieszkania.