Drugi filar ubezpieczeń

Choć od zarania dziejów medycy pobierali honoraria za świadczone usługi – w pieniądzu lub w naturze, dopiero ostatnimi czasy powszechnie zaczęto używać pojęcia "usługi medyczne". Mówienie o medycynie w kategoriach rynku niejednokrotnie budzi moralny sprzeciw, jednak ignorowanie mechanizmów rynkowych może być tylko ucieczką od realiów współczesnego świata. W realiach tych dżentelmeni od ochrony zdrowia zmuszeni są o pieniądzach rozmawiać, może dlatego, że nie zawsze je mają.

W zreformowanej ochronie zdrowia pojawia się pojęcie "płatnika" – podmiotu, który przekazuje środki na świadczenia zdrowotne (co nie musi być równoznaczne z zakupem tych świadczeń). Otóż płacić za świadczenia można trojako: w formie zaopatrzeniowej, ubezpieczeniowej i charytatywnej. Różni płatnicy pozyskują środki z różnych źródeł, w naszym przypadku odpowiednio: z podatków, ze składek oraz z darowizn. Oczywiście można również płacić bezpośrednio "z kieszeni". Siedmioipółprocentowa składka na puz jest w istocie parapodatkiem (a ściślej: paraskładką), określanym przez profesora Romualda Holly, dyrektora Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, jako "składatek". System kas chorych jest bowiem bliższy systemowi zaopatrzeniowemu niż ubezpieczeniowemu. Ten ostatni poddany jest trzem rygorom, tak zwanym złotym regułom ubezpieczenia: regule równowagi składek i świadczeń (gwarantującej stabilność finansową systemu), regule proporcjonalności składek i świadczeń (za większą składkę większy zakres świadczeń lub ulgi dla rzadziej korzystających ze świadczeń) oraz regule równowartości składek i świadczeń, zwanej też regułą składki sprawiedliwej (możliwość zindywidualizowanej oceny ryzyka i wysokości składki). Powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie spełnia żadnej ze złotych reguł ubezpieczeniowych. Zaopatrzeniowy charakter systemu wynika m.in. z zasady tzw. solidaryzmu społecznego, charakterystycznej dla rozwiązań podatkowych. Złośliwi twierdzą, że istotą reformy było przede wszystkim wprowadzenie do obiegu pojęcia "ubezpieczenie zdrowotne" w kontekście systemu kas chorych. Bez względu na zasadność stosowania tego pojęcia, autorom pomysłu należy się jednak uznanie za rozbudzenie w społeczeństwie świadomości ubezpieczeniowej. Wobec obaw związanych z wydolnością powszechnego systemu kas chorych nie jest zaskoczeniem, że najbardziej wymagający czy też sfrustrowani pacjenci zaczynają szukać sposobu przekazania swojego "składatku" w inne ręce, bądź też – źródła dodatkowej ochrony ubezpieczeniowej. "Inne ręce" to oczywiście konkurencyjne kasy chorych, dodatkowa ochrona – tak zwane "doubezpieczenia" zdrowotne oferowane przez komercyjne zakłady ubezpieczeń. Te ostatnie nie byłyby dla kas chorych konkurencją, a mogłyby się okazać ich wybawieniem, gdyż pacjenci płaciliby obowiązkowe składki na puz, wykupując jednocześnie prywatne ubezpieczenie dodatkowe.

Jeśli określimy, zgodnie z obowiązującą modą na filary, system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jako pierwszy filar – komercyjne kasy chorych oraz ubezpieczenia dodatkowe będą filarem drugim*. W takiej dwufilarowej rzeczywistości będziemy już mogli mówić o prawdziwym rynku płatników. Rynek ten radykalnie zmieni sytuację świadczeniodawców, którzy będą mogli negocjować kontrakty z wieloma płatnikami jednocześnie. Z drugiej strony, system ubezpieczeniowy, w przeciwieństwie do zaopatrzeniowego, będzie stawiał świadczeniodawcom większe wymagania, gdyż pieniądz w istocie "pójdzie za pacjentem". Za zadowolonym pacjentem. Czas pokaże, czy to aby nie jeszcze jedna nierealna wizja świetlanej przyszłości.

Tymczasem już obecnie aktuariusze i marketingowcy zakładów ubezpieczeniowych opracowują nowe produkty – polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Zanim wejdą one na rynek, ubezpieczenie zdrowotne możemy wykupić w ramach ubezpieczenia na życie lub też następstw nieszczęśliwych wypadków. Nie jest to jednak ubezpieczenie kosztów leczenia (z wyjątkiem kosztów leczenia podczas pobytu za granicą), a jedynie gwarancja wypłacenia określonej sumy w przypadku rozpoznania określonych schorzeń lub też w przypadku hospitalizacji, rehabilitacji itp. świadczeń udzielanych w następstwie nieszczęśliwych wypadków. Różne zakłady ubezpieczeniowe oferują różne rozwiązania. Choć zakres oferowanych świadczeń jest bardzo ograniczony, niektórzy świadczeniodawcy mają podpisane kontrakty z komercyjnymi ubezpieczycielami. Świadczeniodawcy ci utrzymują się przede wszystkim z pierwszego filara i/lub z bezpośrednich opłat pacjentów, liczą jednak, że wkrótce wpływy od komercyjnych ubezpieczycieli znacznie wzrosną. Na wzrost finansowania komercyjnego liczą również podmioty inwestujące w placówki ochrony zdrowia, gdyż przychody staną się bardziej przejrzyste, a godziwie zarabiający lekarze nie będą zmuszeni do pobierania nieformalnych gratyfikacji, co zdarza się obecnie.

Podobnie w kategoriach teraźniejszości należy rozpatrywać rozwijające się od kilku lat systemy abonamentowe. Firmy takie jak Medicover, Luxmed, Centrum Medyczne, Centrum Medyczne Damiana, Falck, określane jako quasi-ubezpieczeniowe, oferują szeroki wachlarz świadczeń medycznych. Pojęcie "świadczeń standardowych" jest bardzo nieprecyzyjne, dlatego też klient może wybrać spośród wielu opcji. Klientem są najczęściej duże przedsiębiorstwa, zwłaszcza zachodnie koncerny, które bonus w postaci pakietu zdrowotnego dla swoich pracowników mogą zaliczyć w koszty (kosztami uzyskania przychodu są również koszty polis ubezpieczeniowych dla pracowników). Indywidualne abonamenty są również oferowane, jednakże w tym przypadku miesięczne opłaty są znacznie wyższe, a kwalifikacje do objęcia ochroną – bardziej zaostrzone. Systemy abonamentowe będą się rozwijały, wzorem krajów zachodnich, równolegle do rozwiązań ubezpieczeniowych.

Projekty nowych produktów ubezpieczeniowych objęte są oczywiście tajemnicą handlową, jednakże ogólne zasady ubezpieczeń zdrowotnych będą miały zastosowanie również w ofercie na polskim rynku:

- składka będzie wyliczona przez aktuariuszy w oparciu o wnikliwą ocenę ryzyka, a jej wysokość będzie mniej lub bardziej zależna od stanu zdrowia i stylu życia ubezpieczonego,

- określone będą przypadki, w których zakład ubezpieczeniowy pokryje koszty leczenia, rehabilitacji, badań profilaktycznych itp.,

- zakres oferowanych świadczeń zależeć będzie od wybranej opcji, czyli od wysokości składki,

- określony będzie udział własny ubezpieczonego, na przykład przy każdej wizycie świadczeniodawca będzie pobierał od pacjenta zryczałtowaną lub procentową opłatę,

- jedną z opcji może być odpłatność bezpośrednia przez pacjenta do określonej kwoty, np. 500 zł, powyżej której wszystkie koszty pokryje zakład ubezpieczeniowy; w przypadku takiej opcji składka będzie oczywiście niższa, gdyż przy drobnych (tanich) schorzeniach pacjent zapłaci sam,

- świadczenia będą gwarantowane do określonej sumy ubezpieczenia; oczywiście wysokość tej sumy będzie proporcjonalna do składki,

- ubezpieczenia rodzinne i grupowe będą się charakteryzowały niższą składką,

- przy równoczesnym wykupieniu innych ubezpieczeń, np. AC, OC, życiowych, zakłady ubezpieczeniowe będą oferowały dodatkowe zniżki.

Możliwości wyboru może być więcej niż w przypadku autocasco, a zakres świadczeń zależeć będzie od zasobności naszego portfela i skłonności do inwestowania we własne zdrowie.

Można się spodziewać, że osoby ubezpieczone w drugim filarze zdrowotnym nie będą wcale korzystać ze świadczeń z pierwszego filara. Będą więc skłonne do "wyjścia z systemu", czyli wycofania swojej składki z kasy chorych. System puz jest jednak w Polsce obowiązkowy i wszystkie osoby zobligowane przez przepisy prawa będą musiały w nim pozostać. Od roku 2002 będą jednak mogły być tworzone komercyjne kasy chorych, do których ubezpieczeni będą mogli przekazywać swoje składki. Nie określono jednak jeszcze warunków "wychodzenia z systemu". W Niemczech na przykład jedynie osoby osiągające określony poziom dochodów są do tego uprawnione. Również warunki stawiane przez art. 4a ustawy o puz budzą wiele kontrowersji, gdyż mogą one przesądzić o nieopłacalności wchodzenia na rynek.

Niewykluczone, że wobec pojawiającej się konkurencji również obecne kasy chorych będą mogły zróżnicować swoją ofertę. W Szwajcarii na przykład kasy chorych oferują, w zależności od wysokości składki, dodatkowo lecznictwo uzdrowiskowe, medycynę alternatywną, psychoterapię, a hospitalizacja w ofercie wielu kas może mieć charakter ogólny, półprywatny lub prywatny.

Postawiony we wstępie dylemat merkantylnego podejścia do ochrony zdrowia może, wobec komercjalizacji rynku medycznego, nabrać nowego znaczenia: czy drugi filar ubezpieczeń zdrowotnych stanie się luksusem dla wybranych? Niewykluczone, że na początku w istocie tak będzie, podobnie jak charakter luksusu mają obecnie oferty systemów abonamentowych (jedna z firm w ramach oferty dla VIP-ów zapewnia opiekę hostessy). Z drugiej jednak strony, w przypadku objęcia ubezpieczeniem dużej liczby osób, efekt skali przyczyni się do znacznego obniżenia opłat i składek a system komercyjny stanie się systemem powszechnym, w którym funkcję płacenia gotówką za świadczenia oraz odprowadzania "składatku" na kasę chorych przejmie racjonalne inwestowanie pacjentów w ochronę ubezpieczeniową, na miarę potrzeb i możliwości.

Autor jest lekarzem med. i doktorantem SGH, pracuje w Krajowym Instytucie Ubezpieczeń.

Krajowy Instytut Ubezpieczeń organizuje cykl konferencji dla świadczeniodawców, kas chorych oraz komercyjnych ubezpieczycieli, które stwarzają możliwość analizy kierunków rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca świadczeniodawców w nowym systemie. Wnioskom z pierwszej konferencji, która odbędzie się 13-14 marca, poświęcimy drugą część cyklu "Drugi filar zdrowotny w Polsce".

*W przypadku, gdy składkę na puz będzie można przekazać w całości do komercyjnej kasy chorych, będzie ona stanowić pierwszy filar. Określenie "pierwszy filar" nie oznacza bowiem filara niekomercyjnego, tylko filar podstawowy. Ponadto, II filar mógłby być również niekomercyjny, jako część oferty niekomercyjnych kas chorych.