Drugi etap reformy

Nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zwana popularnie „ustawą o sieci szpitali”, ma już prezydencki podpis. Rozporządzenia wykonawcze, tak jak można się było spodziewać, są poddawane kolejnym korektom, ale pewnie już niedługo ich ostateczna treść także zobaczy światło dzienne. Sieć i ryczałty wejdą w życie od 1 października, ale tak naprawdę już teraz trzeba się zacząć zastanawiać, co trzeba dalej robić, aby wprowadzane zmiany nie były dla nas utrapieniem, lecz przyniosły rzeczywistą poprawę systemu.

Tzw. ustawa o sieci szpitali – oprócz nadziei, którą niesie dla jej twórców – niesie też wiele zagrożeń. Jednym z tych zagrożeń jest „zabetonowanie” obecnej struktury udzielania świadczeń, a przez to utrwalenie wcześniejszych patologii i nierówności w dostępie do nich dla wielu mieszkańców Polski.

Jak napisałem w jednym z poprzednich felietonów, istnieje całkiem spora grupa zadowolonych z wprowadzenia sieci, a są to przede wszystkim szpitale zakwalifikowane do wyższych poziomów zabezpieczenia, które uzyskały gwarancje na kolejne cztery lata, że ich oddziały będą miały zapewniony byt bez groźby konkurowania z kimkolwiek. Odrębną sprawą jest poziom ich finansowania oraz dostępności do zasobów profesjonalistów medycznych, umożliwiających ich funkcjonowanie, ale i tak uzyskały przewagę w stosunku do innych szpitali.

Jeżeli jednak chce się zbudować taki system opieki zdrowotnej, który ma przede wszystkim zabezpieczyć potrzeby zdrowotne ludności, ale także aspiracje zawodowe i finansowe pracowników, trzeba bezwzględnie zwiększyć nakłady finansowe i liczbę kształconych profesjonalistów systemu. Powtarzam to stale, jak dawno temu Katon Starszy ze swoim słynnym erum censeo Carthaginem delendam esse.* Powtarzać to trzeba bez końca.

Ale nawet dofinansowany system musi być dobrze zorganizowany, zaś obecna reforma organizacji nie poprawia, lecz wyłącznie chroni stan istniejący. Jeżeli dla rządzących wprowadzenie obecnej zmiany jest stanem docelowym, to jest to, niestety, poważny błąd. Należy głęboko przemyśleć dalsze kroki, aby dostosować tworzoną właśnie sieć do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych Polaków zwizualizowanych mapami, wskaźników populacyjnych, geografii, epidemiologii czy posiadanych zasobów. Słowem należy starać się tworzyć sieć docelową i stopniowo modyfikować sieć istniejącą. Zresztą sieć docelowa też jest ułudą, bo zmieniać się będą wcześniej podane czynniki wpływające na jej kształt. Trzeba po prostu zrozumieć, że z siecią będzie jak z jakością – będzie trzeba ją kształtować w sposób dynamiczny, dążąc do nieosiągalnej doskonałości. Ogłoszona przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich do 26 czerwca 2017 roku sieć szpitali nie będzie zatem żadnym ostatecznym sukcesem, a może być jedynie pierwszym krokiem we właściwym kierunku.

Pierwszym problemem, z którym trzeba się zmierzyć jest zrozumienie, że system opieki zdrowotnej, czy – jak chciałby Konstanty Radziwiłł – służba zdrowia, to nie tylko oddziały szpitalne, ale całe spektrum usług zdrowotnych. Sieć trzeba mądrze rozszerzać, tak aby w zrównoważony sposób zapewniała dostęp do lecznictwa ambulatoryjnego, stomatologii, rehabilitacji czy psychiatrii wszystkim Polakom. Niezależnie od tego, czy mieszkają w Warszawie, czy w przysłowiowym Pacanowie.

W tym miejscu należy wskazać kolejny problem, którym jest swoista metropolizacja opieki zdrowotnej w Polsce. Sieć szpitali petryfikuje dotychczasowe rozmieszczenie oddziałów szpitalnych, eliminując część działających w mniejszych szpitalach. Jak łatwo sprawdzić w informatorze NFZ, przedstawiającym zawarte umowy – większość umów na świadczenia ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego dotyczy także większych miast. Podobnie jest z rozmieszczeniem kadry lekarskiej, co jest szczególnie toksyczne w przypadku lekarzy zdobywających specjalizację. Chociaż to temat na osobny tekst, warto to wskazać już teraz. System musi być zorientowany na wszystkich mieszkańców Polski, a obecna zmiana nadal widzi przede wszystkim wielkie podmioty lecznicze, a przez to mieszkańców wielkich miast. Chyba to nie jest linia obecnie rządzącej partii.

Sieć powinna być dostosowana do map potrzeb zdrowotnych. Należy zidentyfikować białe plamy zarówno oddziałów, jak i poradni oraz pracowni, aby w konkursach uzupełniających zabezpieczyć zrównoważoną dostępność. Jednocześnie tam gdzie wykonawców jest nadmiar, należy rozważyć ograniczenie miejsc udzielania świadczeń, co może pozwolić na lepsze wykorzystanie zasobów – i tych ludzkich, i infrastrukturalnych. Zresztą, brak zasobów ludzkich w połączeniu z ich nie najlepszą redystrybucją sprawia, że rozsądne ograniczenie liczby podmiotów wydaje się uzasadnione.

Niezbędne wydaje się też zredefiniowanie poziomów referencyjnych oddziałów, z uwzględnieniem wymogów, które muszą spełniać, jak i uprawnień do wykonania konkretnych świadczeń. Minister Konstanty Radziwiłł często ostatnio mówi, że bezsensem jest utrzymywanie tych oddziałów specjalistycznych, które wykonują niewielką liczbę zabiegów. Trudno się z tym nie zgodzić, ale jest to zarazem wielkie uproszczenie. Przy obecnym podejściu do sieci, które wyeliminuje dość sporą liczbę oddziałów specjalistycznych w mniejszych szpitalach, tak naprawdę ograniczymy dostępność poza metropoliami. Znacznie rozsądniejsze byłoby przywrócenie stopni referencyjnych wszystkich oddziałów specjalistycznych, na wzór neonatologii, położnictwa czy ostatnio chirurgii naczyniowej, gdzie uzyskanie odpowiedniego poziomu wiązałoby się nie tylko z większymi wymogami, ale też uprawnieniami do realizacji określonych procedur medycznych. Zamiast likwidować oddziały specjalistyczne w szpitalach powiatowych, lepiej byłoby umożliwić zwiększenie ich liczby, może w formie profili w obrębie oddziałów podstawowych, aby wykonywać tam mniej skomplikowane zabiegi. Na przykład – tonsillektomie czy zabiegi na przegrodzie nosa, do których wykonania niezbędna jest laryngologia. Rozważyć wtedy można by było zróżnicowanie wyceny świadczeń w zależności od poziomu referencyjnego. Takie podejście mogłoby także zweryfikować oddziały specjalistyczne w większych szpitalach, które do sieci dostały się na mocy decyzji administracyjnej.

Pozostaje zatem mieć tylko nadzieję, że wprowadzenie ustawy „o sieci szpitali” nie jest celem samym w sobie i już wkrótce usłyszymy, w jakim kierunku system będzie dalej ewoluował.