Dokumentacja medyczna – nowe rozporządzenie

9 listopada minister zdrowia podpisał nowe rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej. Choć jest ono w dużej mierze wzorowane na dotychczasowych przepisach, w kilku miejscach wprowadzono zmiany, które zasługują na szczególną uwagę.

Książeczka zdrowia
dziecka jako dokument medyczny

Rozporządzenie rozszerzyło katalog indywidualnych dokumentów medycznych zewnętrznych o książeczkę zdrowia dziecka oraz określiło jej wzór. Książeczka będzie zawierać najistotniejsze informacje o stanie zdrowia oraz innych czynnikach ważnych dla rozwoju dziecka do osiągnięcia pełnoletności. Do chwili obecnej funkcjonowała ona na zasadzie zwyczaju i dobrowolności. Zaliczenie książeczki do dokumentacji medycznej i umocowanie jej w przepisach prawa zasadniczo wzmacnia rangę tego dokumentu, co – zdaniem Ministerstwa Zdrowia – przyczyni się do polepszenia jakości opieki zdrowotnej nad dziećmi, w szczególności w zakresie profilaktyki.


Karta informacyjna
z leczenia szpitalnego

Zmodyfikowano zasady dotyczące wydawania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Szpital będzie miał obowiązek wydania trzech egzemplarzy, z czego dwa przekazywane będą pacjentowi, ze wskazaniem, że jeden z nich jest dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wprowadzenie przepisu należy oceniać bardzo pozytywnie, gdyż obecnie jednym z kluczowych problemów był brak zwrotnej informacji z leczenia szpitalnego dla lekarza pierwszego kontaktu, który sprawuje bieżącą opiekę nad pacjentem. Wprowadzenie zapisu powinno podnieść poziom wiedzy lekarza pierwszego kontaktu o stanie zdrowia pacjenta, a tym samym jakość sprawowanej przez niego opieki zdrowotnej. Problemem jednak wydaje się dotrzymanie zobowiązania przez pacjenta. Lepszym rozwiązaniem byłoby zobligowanie szpitala do przekazywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego bezpośrednio lekarzowi POZ.


Zmiany w skierowaniach

W rozporządzeniu doprecyzowano zakres danych, jakie powinno zawierać skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację specjalistyczną lub leczenie w przypadku, gdy są one finansowane ze środków publicznych. Takie skierowanie powinno zawierać oznaczenie specjalności poradni za pomocą tzw. VIII części kodu resortowego, analogicznie jak w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych.


Księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego – nieobowiązkowe

Kolejna zmiana dotyczy dokumentacji medycznej Państwowego Ratownictwa Medycznego i wiąże się z nową koncepcją systemu powiadamiania ratunkowego, zgodnie z którą dysponenci zespołów ratownictwa medycznego nie muszą mieć w swojej strukturze stanowiska dyspozytora. W takim przypadku nie będzie konieczności prowadzenia księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, a informacje dotyczące zgłoszenia będą umieszczane na karcie zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. W karcie zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego zaproponowano zmianę pilności wyjazdu, zgodnie z aktualnym brzmieniem Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie ramowych procedur przyjmowania wezwań przez dyspozytora medycznego i dysponowania zespołami ratownictwa medycznego.


Dokumenty medyczne
a recepty pro familia

Kolejna zmiana dotyczy rozszerzenia na pielęgniarki i położne regulacji w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku wystawienia recept dla siebie i członków najbliższej rodziny. Wprowadzenie tych zmian było konieczne w związku z przyznaniem pielęgniarkom i położnym prawa do wystawiania recept, na podstawie zmienionej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Podobnie jak w przypadku lekarza, pielęg-niarka i położna będzie zobowiązana do prowadzenia wykazu zawierającego podstawowe informacje o pacjencie oraz przepisanym leku, środku spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo wyrobie medycznym.


Okołooperacyjna karta
kontrolna – wyjątki

W zakresie przepisów dotyczących okołooperacyjnej karty kontrolnej wprowadzono możliwość odstąpienia od jej stosowania w przypadku operacji w trybie natychmiastowym. Bardzo często okazuje się, że operacji w trybie natychmiastowym dokonuje się natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji, gdy stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równocześnie z zabiegiem. W takim wypadku prowadzenie karty kontrolnej, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, to wymaganie nadmierne i nie uwzględniające specyfiki sytuacji.


Kartoteka środowisk
epidemiologicznych – nieobowiązkowa

Jeśli chodzi o opiekę środowiskową to odstąpiono od obowiązku prowadzenia kartoteki środowisk epidemiologicznych, która – jak się okazało – w dużym stopniu powiela informacje zawarte w historii zdrowia i choroby, w części dotyczącej opieki środowiskowej.


Dokumentacja medyczna
w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej

Określono zakres informacji, jakie powinny być gromadzone w związku z udzielaniem porad w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Jednak ze względu na szczególny charakter udzielanych w tym trybie świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza jeśli chodzi o świadczenia pilne i doraźne, zdaniem ministerstwa, wystarczające będzie prowadzenie dokumentacji zbiorczej, tzn. księgi porad.


Wydruki elektronicznej dokumentacji medycznej do podpisu

Dotychczasowe brzmienie przepisów dotyczących udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej w postaci wydruków nie wprowadzało obowiązku ich własnoręcznego podpisywania przez lekarza. Odwoływano się przy tym do rozwiązań praktycznych funkcjonujących w bankowości elektronicznej. Nowe rozporządzenie zaostrzyło te procedury. Obecnie każdy wydruk z systemu obsługującego proces tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej musi być nie tylko sygnowany przez lekarza imieniem i nazwiskiem, ale również własnoręcznie podpisany.


Autoryzacja elektronicznej dokumentacji medycznej – niespójność z przepisami ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia

Dotychczasowe przepisy dawały podmiotom leczniczym wybór co do sposobu autoryzacji elektronicznej dokumentacji medycznej. Mógł to być zarówno bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany kwalifikowanym certyfikatem, jak i zwykły podpis elektroniczny, tj. powstały w wyniku zastosowania certyfikatu niekwalifikowanego. Nowa regulacja nie tylko pozostawiła przepisy w ich dotychczasowym brzmieniu, ale wprowadzono dodatkowy przepis: W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt. 3 lit. E, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w §80. Należy zauważyć, że taka konstrukcja ewidentnie koliduje z zapisami art. 1 pkt 14 c ustawy o zmianie ustawy o informacji w ochronie zdrowia, który wprowadza nowe brzmienie art. 17 ust. 3 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. W myśl tego zmienionego przepisu: Pracownik medyczny używa bezpiecznego podpisu elektronicznego weryfikowanego przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu Ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym lub podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu Ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne do podpisywania: 1) elektronicznej dokumentacji medycznej (…)


Czego nie zrobiono?

Wielu ekspertów liczyło, że resort zdrowia, podejmując inicjatywę opracowania nowego rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, zdecyduje się na całościowe uregulowanie kwestii zarządzania dokumentacją medyczną w jednym akcie prawnym. Tak się nie stało. Nadal funkcjonowanie części dokumentacji medycznej regulowane jest osobnymi przepisami. Chodzi tu zwłaszcza o dokumentację w medycynie pracy. Brak jest dokumentu indywidualnego zewnętrznego, który podsumowałby wizytę ambulatoryjną na podobnej zasadzie jak ma to miejsce w przypadku leczenia szpitalnego (karta informacyjna z leczenia szpitalnego). Wprowadzenie karty porady ambulatoryjnej, jako dokumentu medycznego – indywidualnego, zewnętrznego – jest niezbędne, jeśli ma zostać wprowadzona wymiana informacji medycznej za pomocą platformy P1. Zachowano dotychczasowe przepisy dotyczące przechowywania dokumentacji. Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się na wprowadzenie zapisu, który regulowałby przechowywanie dokumentacji medycznej przez inny podmiot niż podmiot leczniczy sprawujący opiekę nad pacjentem, zwłaszcza przez podmioty zajmujące się profesjonalnym przetwarzaniem elektronicznych danych medycznych. Można to było zrobić, transponując wprost przepisy z rozporządzenia dotyczącego dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzone przez ministra spraw wewnętrznych (Dopuszcza się archiwizację dokumentacji przez inny podmiot, pod warunkiem zabezpieczenia jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych.). W ten sposób doprowadzono by do spójności z przepisami art. 10 pkt 1 Ustawy z dnia 9 października 2015 o zmianie Ustawy o informacji w ochronie zdrowia, które wprowadziły możliwość zawarcia przez podmiot leczniczy z podmiotem zewnętrznym umowy o powierzeniu przetwarzania danych medycznych (Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może zawrzeć umowę, o której mowa w art. 31 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, pod warunkiem zapewnienia ochrony danych osobowych oraz prawa do kontroli przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zgodności przetwarzania danych osobowych z tą umową przez podmiot przyjmujący te dane.).