Dobrymi chęciami brukujemy piekło

NFZ i minister zdrowia stawiają na jakość i kompleksowość świadczeń medycznych, żeby pacjentowi było lepiej. Ocenę ofert konkursowych od pewnego czasu zobiektywizowano – za każdą pożądaną przez NFZ cechę przyznaje się placówkom medycznym punkty. Komputer je zlicza i w ten sposób powstaje ranking poradni i szpitali, które zasługują na kontrakt. Nie ma miejsca na uznaniowość, nepotyzm czy korupcję. Komputery są na nie odporne.

Zbliża się koniec roku, dlatego zarządzenia prezes NFZ Agnieszki Pachciarz dotyczące kryteriów oceny placówek medycznych są ważne i na czasie. W projekcie nowego zarządzenia prezes Pachciarz proponuje, by przy ocenie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej skreślić pozycję „certyfikat wydany przez Centrum Monitorowania Jakości, ważny w dniu zawarcia umowy”. Za akredytację poradnia nie dostanie już dodatkowych punktów.

Nie rozumiałam, dlaczego nie ma dostać, skoro dostawała wcześniej, zgodnie z zarządzeniem poprzedniego prezesa NFZ, dopóki nie przeczytałam wyjaśnienia rzecznika NFZ. Otóż okazuje się, że poradnie ambulatoryjne w ogóle nie mogą ubiegać się o certyfikaty jakości, bo CMJ przyznaje je tylko szpitalom. „W przypadku wprowadzenia takiej akredytacji, co jest przez Fundusz bardzo oczekiwane, nastąpi odpowiednia zmiana w zarządzeniu”. Na brak zmian w zarządzeniach o kryteriach nie możemy więc narzekać.

Zarządzenie prezesa Paszkiewicza z 30 września 2011 r. było zmieniane już 9 razy – 2 razy w październiku, 3 razy w listopadzie, raz w grudniu ub.r., a potem raz w maju i 2 razy w sierpniu tego roku. Wszystko odbywa się zgodnie z prawem: ukazuje się nowe rozporządzenie ministra, np. w sprawie programów terapeutycznych, w ślad za nim prezes NFZ modyfikuje swoje zarządzenie, a wszyscy dyrektorzy placówek muszą je śledzić na bieżąco, bo od zarządzeń zależą punkty, a od punktów pieniądze.

I kto ośmieli się stwierdzić, że urzędnicy w NFZ i ministerstwie zdrowia nic nie robią?

Poprzednie zarządzenie preferowało poradnie przyszpitalne, bo skoro szpital miał certyfikat, to i jego poradnia również, automatycznie. Za to należały się punkty. Teraz prezes Pachciarz wyrównuje szanse poradni przyszpitalnych i tych spoza szpitala.

Obawiam się jednak, że NFZ oczekując na akredytacje poradni pozaszpitalnych, chyba nie odrobił lekcji z 5 kroków ministra Arłukowicza, który w październiku zapowiedział, że CMJ, jak również AOTM, mają zostać zlikwidowane. Zamiast nich ma powstać całkiem nowa państwowa agencja – do spraw taryfikacji usług medycznych. Jeszcze nie wiadomo, kiedy i za co. Ba, nie wiadomo, czy jeśli nawet powstaną kryteria oceny, na podstawie których niezlikwidowane jeszcze CMJ zacznie przyznawać certyfikaty, prezes centrali NFZ zdąży zmodyfikować swoje zarządzenie. Bo przecież, zgodnie z zamierzeniami ministra, sama centrala Funduszu też ma zostać zlikwidowana.

Jak się wyłania najlepsze placówki

Teraz oddziały NFZ czekają na najnowsze zarządzenia prezes Pachciarz. Na Dolnym Śląsku np. kończą się w tym roku kontrakty na stomatologię i rehabilitację. Bez nowych warunków „kryterialnych” nie można rozpisać konkursu ofert, bo nie wiadomo, ile i za co można przyznać punktów.

„Warunki te różnicują oferentów i pozwalają na wyłonienie najlepszej placówki” – czytamy na stronach internetowych NFZ. Jeśli w grudniu oddziałom wojewódzkim NFZ zabraknie czasu, by sprawdzić papierowe oferty, możemy doświadczyć wielu niespodzianek. W końcu zdarzało się już, że przyznawano kontrakty nieistniejącym placówkom. Miały zaledwie mury w budowie i ani jednego lekarza, ale za to zapobiegliwych szefów. A im więcej zarządzeń, rozporządzeń, komunikatów i wytycznych, tym rozdźwięk między papierami a rzeczywistością staje się większy.

O rzeczywistość spytałam praktyka, dyrektora dużej placówki AOS. NFZ punktuje 2 rzeczy: czas pracy poradni i fachowość lekarzy. Minimum tygodniowe, które pozwala na ubieganie się o kontrakt, to 12 godz. Za to należy się 0 punktów. Jeśli poradnia pracuje do 24 godz. – komputer przyznaje jej 1 punkt, za 36 godz. – 4 punkty, powyżej 48 godz. aż 10 punktów. To punktowanie jest dla dobra pacjenta, bo chodzi o zwiększenie dostępności świadczeń. Ale dostępność to nie wszystko. Chodzi również o jakość. I tak za to, że w poradni specjalistycznej pracują sami specjaliści, komputer nalicza 30 punktów.

Mamy, powiedzmy, 2 poradnie endokrynologiczne, które składają oferty. Jedna zatrudnia jednego endokrynologa na pełnym etacie, dzięki czemu pracuje 36 godz. tygodniowo. Druga przyjmuje pacjentów przez 5 dni w tygodniu po 10 godz. dziennie. Zatrudnia 4 endokrynologów i 1 rezydenta w trakcie specjalizacji.

Pierwszej poradni komputer naliczył 34 punkty: 4 za czas pracy, a 30 za to, że w 100% zatrudnia specjalistów. Drugiej przydzielił 30 punktów – 10 za czas pracy i 20 za to, że nie wszyscy lekarze mają specjalizację. Co zrobił dyrektor, żeby nie stracić kontraktu? Zwolnił rezydenta. Wówczas liczba punktów obu poradni się wyrównała, bo choć czas pracy tej drugiej się skrócił, ale za to zyskała na 100-proc. zatrudnieniu specjalistów.

Tak wypada zobiektywizowany ranking najlepszych placówek. Nie ma się do czego przyczepić. Komputer się nie myli. Co zyskali pacjenci? Stracili jednego lekarza, przez co kolejka do specjalistów jeszcze bardziej się wydłużyła.

Absurd goni absurd

NFZ zatroskany o jakość świadczeń wymaga, by w każdej poradni laryngologicznej była dźwiękoszczelna kabina, gdzie bada się słuch pacjenta oraz audiometr. Kabina ma 1,5 na 1,5 metra i w gabinecie lekarskim by przeszkadzała, więc ustawia się ją w innym pomieszczeniu. Ale audiometr, którym pacjentowi bada się słuch w tej kabinie, musi być, zgodnie z przepisami, w gabinecie laryngologa. Teraz więc na czas kontroli z NFZ – przenosi się audiometr z kabiny na biurko lekarza, a po wyjściu kontrolerów wynosi z powrotem do kabiny. To nie żarty, bo za brak audiometru grozi utrata kontraktu, zaś fakt, że badanie słuchu przeprowadza technik, a nie lekarz, nie jest żadnym argumentem dla kontrolerów.

Przepisy są po to, by je przestrzegać. W ginekologicznych badaniach przesiewowych materiał do badania cytologicznego może pobierać odpowiednio przeszkolona położna, nie musi tego robić ginekolog. Ale jeśli harmonogram czasu pracy położnej wykracza poza czas pracy ginekologa, NFZ ma powód do odrzucenia oferty na badania przesiewowe. W praktyce więc okazuje się, że położna może pobierać próbki do badań, ale pod warunkiem, że lekarz w gabinecie patrzy jej na ręce. Tylko – po co?

W jednej z poradni przyszpitalnych pracowała lekarka wyspecjalizowana w chorobach metabolicznych dzieci. Przyjmowała wszystkie dzieci chore na fenyloketonurię. Ale tylko do czasu wprowadzenia zobiektywizowanych kryteriów oceny placówek. Bo kiedy je wprowadzono, poradnia straciła kontrakt – inne placówki miały dłuższy czas pracy, a więc lepszą dostępność dla pacjenta. Fakt, że w żadnej innej poradni w mieście nie było pediatry zajmującego się fenyloketonurią nie stanowił dostatecznego argumentu. Panią doktor trzeba było przenieść do poradni poza szpitalem, która miała dłuższy czas przyjmowania pacjentów i za to dostała kontrakt.

Pewnego razu dyrektor dużej przychodni specjalistycznej wcielił się w kontrolera NFZ i zaczął sprawdzać, czy cały sprzęt wymagany do kontraktowania faktycznie jest w jego poradniach. W gabinecie okulisty powinna być latarka do badania oka. Okazało się, że jej nie ma. Zginęła i nikt tego nie zauważył, bo żaden lekarz jej nie używa. Dyrektor wydał polecenie, by ją kupić. Nie udało się, tego sprzętu już się nie produkuje. Ale zarządzenie go wymaga. Zadzwonił więc do producenta, by przeszukał magazyny, może zostało coś z dawnych zapasów. Znaleźli, podyktowali mu numer fabryczny, by mógł wpisać do oferty. No, i okazało się, że to ich własna latarka, zabrana już dawno podczas kasacji zużytego sprzętu. Teraz powróciła na biurko okulisty i wszystko jest zgodne z przepisami.

Dyrektor martwi się jednak o interpretację przepisów dotyczących gabinetów zabiegowych. Czy gabinet zabiegowy hematologa musi być dostępny w tym samym czasie, w którym przyjmują hematolodzy? Bo kilku hematologów przyjmuje w sumie 40 godzin w tygodniu, ale gabinet zabiegowy jest im potrzebny raz w tygodniu na 3 godziny, i w zupełności to wystarcza. Jeśli więc NFZ uzna, że hematolodzy muszą mieć własny gabinet i nie mogą korzystać przez 3 godziny z gabinetu innego specjalisty, to oznaczałoby kolejne utopione koszty.

Według prezes NFZ Agnieszki Pachciarz dodatkowo premiowane będą poradnie posiadające dostępne przez cały czas pracy gabinety diagnostyczno-zabiegowe, bo to podnosi ich jakość. Ogólnie – myśl jest słuszna. Wiele zabiegów, zamiast w szpitalach, można wykonać ambulatoryjnie. Jednak wcielenie w życie tego słusznego założenia staje się kuriozalne.

Kto to opanuje?

Mają być premiowane poradnie, „w lokalizacji których funkcjonuje pracownia tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego”. Te ogromne wydatki inwestycyjne mają ponoć poprawić kompleksowość usług dla pacjenta. Pani prezes pociesza, że poradnie mają czas na dostosowanie się do nowych wymogów, bo w tym roku będzie rozpisanych bardzo mało konkursów ofert, więc ich właściciele przez co najmniej rok zdołają się przygotować. Zastanawiam się, ile publicznych przychodni za rok czy 2 straci kontrakty przez brak rezonansu, a ile dużych prywatnych wejdzie na ich miejsce. Samorządy nie mają przecież pieniędzy na inwestycje, a prywatni właściciele już dawno wyposażyli przychodnie w tomografy i rezonanse. Dotąd świadczyli usługi odpłatnie, teraz zyskali szansę na kontrakt z NFZ. Tyle że ten kosztowny sprzęt jest zlokalizowany głównie w wielkich miastach, więc w przyszłości pacjent, w ramach poprawy dostępu do usług, będzie musiał jeździć kilkadziesiąt kilometrów do najbliższej poradni specjalistycznej.

Już teraz obowiązuje wymóg, by poradnia specjalistyczna była dostępna dla pacjentów co najmniej przez 3 dni w tygodniu po 4 godziny. Czy dla ciężarnych pacjentek jest lepiej, by ginekolog przyjeżdżał raz w tygodniu do ich wsi i przyjmował wszystkie potrzebujące, czy też zwiększa się ich dostęp do lekarza, kiedy muszą jeździć do najbliższego miasta powiatowego?

Im więcej szczegółowych i „zobiektywizowanych” kryteriów wchodzi w życie, tym trudniej pacjentom uzyskać pomoc lekarza, ale za to poprawia się papierowa jakość i dostępność. Rozdźwięk między fikcją a rzeczywistością staje się nie do zniesienia.

A do tego – każdy z nas ma już szansę, że od stycznia w ogóle nigdzie się nie dostanie, bo wchodzi w życie elektroniczny system identyfikacji ubezpieczonych. I okazuje się, że w kraju, w którym z założenia ustawowego prawie każdy jest ubezpieczony, ok. 4 mln obywateli nie widnieje w centralnym wykazie ubezpieczonych. Nie widnieje, bo jest bałagan w danych. Ale prezes Pachciarz zapowiedziała już lekarzom rodzinnym, że za pacjentów nie widniejących w CWU płacić nie będzie. A przecież – przypomnijmy – w styczniu rząd obiecywał, że kiedy wejdzie w życie elektroniczny system identyfikacji ubezpieczonych, będzie lepiej – i pacjentom, i lekarzom.