Dna moczanowa

Opisywana już przez Hipokratesa. Przez wielu uznawana za „chorobę literacką”, bo pod nazwą podagra znana i pamiętana wyłącznie z kart literatury pięknej. Często lekceważona, uznawana za błahą przypadłość. W rzeczywistości choroba występująca stosunkowo często i groźna w skutkach – dna moczanowa.

Na czym polega i jakie są jej przyczyny, a także jak można i należy ją leczyć, dyskutowali podczas naszej redakcyjnej debaty eksperci: prof. Maria Majdan, prof. Brygida Kwiatkowska, prof. Eugeniusz J. Kucharz, prof. Piotr Głuszko, dr Maria Maślińska.

Dna moczanowa spowodowana jest odkładaniem się w tkankach kryształów moczanu sodu. Najczęściej atakuje stawy. Obrzęk stawu, silny, trudny do wytrzymania ból, ograniczenie ruchowe – to objawy, które towarzyszą napadowi dny moczanowej. Ale dna to choroba podstępna i przewlekła, objawia się wprawdzie atakami, ale długotrwale w jej przebiegu dochodzi do uszkodzenia wielu narządów wewnętrznych.

Niezdiagnozowana, nieleczona lub nawet rozpoznana, ale leczona niewłaściwie prowadzi nie tylko do uszkodzenia narządu ruchu, lecz także do uszkodzenia nerek, kamicy moczowej, chorób układu sercowo-naczyniowego, zwiększa ryzyko wystąpienia zwału serca i udaru.

Odkładanie kryształów moczanu sodu to wynik zbyt wysokiego stężenia kwasu moczowego (hiperurykemii), będącego skutkiem jego nadmiernej produkcji lub zmniejszonego wydalania z organizmu. Zasadniczym problemem jest ocena wielkości populacji chorych na dnę moczanową, bo jest ona często mylona z nawracającymi zapaleniami stawów o innej przyczynie. Brakuje dobrych statystyk dotyczących chorobowości i zapadalności na dnę w Polsce.

– Przez wiele lat dna była chorobą zapomnianą. Teraz, dzięki postępowi technologicznemu diagnostyki, wreszcie ten kwas można zobaczyć. Nie wiemy również, ile jest osób z hiperurykemią, a warto, by to wiedzieć, bowiem u ok. 20 proc. z nich może rozwinąć się dna – informował prof. Głuszko.

Dna pierwotna uwarunkowana jest genetycznie, w dnie wtórnej istotne są predyspozycje genetyczne, ale decydujący wydaje się być styl życia. Spożywanie produktów bogatych w puryny – głównie mięso, podroby, owoce morza, nadużywanie mocnego alkoholu, nadwaga, otyłość, choroby cywilizacyjne, wszystko to sprzyja powstaniu dny moczanowej. Determinantą jest też płeć, mężczyźni chorują 7 razy częściej niż kobiety, oraz wiek – to choroba ludzi starszych, głównie po 65. roku życia, choć nie tylko.

– Warto podkreślić także istotny związek pomiędzy występowaniem dny a stosowaniem leków, które zmniejszają wydalanie kwasu moczowego – przypomniała prof. Majdan. I dodała:

– Populacja jest coraz starsza, dotykają ją różne schorzenia związane z zaawansowanym wiekiem, jest coraz więcej osób zażywających leki podwyższające stężenie kwasu moczowego we krwi takie jak aspiryna w małych dawkach stosowana przez kardiologów, leki tiazydowe, różne antybiotyki, więcej jest osób po przeszczepach narządowych, które przewlekle biorą leki powodujące hiperurykemię, więc i dny jest więcej.

Wyniki badania sondażowego przeprowadzonego w czerwcu 2014 r. na zlecenie Instytutu Ochrony Zdrowia wśród lekarzy reumatologów, wskazują, że 25 proc. pacjentów w ambulatoryjnych gabinetach reumatologów to pacjenci z dną moczanową. Około 3 pacjentów miesięcznie u jednego reumatologa to osoby kontynuujące leczenie, ok. 9 to pacjenci z ostrym bólem napadowym. 64 proc. pacjentów jest stale pod opieką reumatologa, 36 proc. głównie pod opieką lekarza POZ. Do reumatologa chorzy zgłaszają się dopiero w zaostrzeniu choroby lub gdy rozwijają się powikłania.

– Często chorzy z dną przechodzą pierwsze badanie diagnostyczne w klinice reumatologii, gdzie trafiają w ciężkim stanie w okresie zaawansowanym tej choroby, w jej czwartym etapie, po wielu latach trwania choroby i leczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z nieprawidłowym rozpoznaniem. Tymczasem różnicowanie dny moczanowej z innymi chorobami stawów jest absolutnie konieczne. Jest to częsta choroba, ale rzadko rozpoznawana, nie można być pewnym rozpoznania tylko na podstawie objawów klinicznych. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym – podkreśliła prof. Majdan.

Prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę na brak dostatecznego finansowania diagnostyki w reumatologii.

– Wczesna diagnostyka jest niezwykle ważna. Diagnoza w trybie ambulatoryjnym mogłaby być postawiona znaczniej szybciej, gdyby ten zakres świadczeń był refundowany na adekwatnym do potrzeb poziomie. Lekarz POZ powinien mieć miejsce, gdzie skieruje pacjenta na szybką diagnostykę.

Dyskutanci zwrócili uwagę na konieczność wybudowania właściwego modelu współpracy pomiędzy lekarzami POZ i reumatologami w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów na dnę moczanową. Zdaniem prof. Kucharza, leczenie ostrego stanu może odbywać się u lekarza POZ, po potwierdzeniu diagnozy przez reumatologa, że mamy do czynienia z dną moczanową.

– Jeśli jednak choroba jest przewlekła, skomplikowana, pacjent powinien znaleźć się pod opieką reumatologa – zauważył prof. Kucharz.

Przypomniał także, że kierowanie się przy stawianiu diagnozy tylko stężeniem kwasu moczowego jest niewystarczające, aby stwierdzić dnę. Również prof. Głuszko zwrócił uwagę, że w diagnostyce dny bardzo ważną rolę pełni dobrze opisane badanie USG oraz badanie płynu stawowego – tych badań nie wykona się w POZ.

Dr Maślińska przypomniała w tym miejscu, jak bardzo ważny jest wywiad z pacjentem – jakie leki przyjmuje, w jakich okolicznościach, po spożyciu jakich pokarmów następuje napad choroby. W leczeniu dny moczanowej duże znaczenie ma zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych. Leczenie farmakologiczne zależy od fazy choroby. Jeśli pacjent pojawia się u lekarza z ostrym bólem w przebiegu napadu choroby, celem powinno być zwalczenie bólu i innych objawów towarzyszących zapaleniu stawu. W ostrym napadzie najczęściej wybieranym lekiem jest kolchicyna oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Kolchicyna działa szybko, jednocześnie jednak nie jest pozbawiona istotnych efektów niepożądanych (głównie ze strony przewodu pokarmowego). Leczenie ostrego ataku trwa ok. 2 tygodni.

Prof. Głuszko zwrócił uwagę na niepokojącą informację z badania sondażowego, że już podczas pierwszej wizyty pacjent miał przepisany allopurynol.

– To błąd, pacjent musi być wcześniej zdiagnozowany, ponadto, w ostrym napadzie nie powinno się tego leku stosować, bo to pogarsza stan pacjenta, uwalniając jeszcze więcej kwasu – podkreślił profesor.

Stosowanie allopurynolu znajduje natomiast uzasadnienie w leczeniu dny przewlekłej, hamuje bowiem postęp choroby. Rozmówcy przypomnieli, że lek ten powinien być stosowany w pojedynczej dawce najczęściej do 300 mg na dobę. Dawkę dobową ustala się indywidualnie.

Od niedawna wachlarz możliwości terapeutycznych poszerzył się o febuxostat – nowy lek skutecznie obniżający kwas moczowy, stosowany, zwłaszcza w przypadkach nietolerancji allopurynolu.Najważniejsze ograniczenia dotyczące stosowania obu leków, na jakie wskazali badani reumatolodzy, to w przypadku allopurynolu działania niepożądane lub interakcje z innymi lekami.

Lekarze reumatolodzy podkreślali, że decydują się na odstawienie allopurynolu głównie w dwóch przypadkach: kiedy pacjent nie toleruje leku lub kiedy nastąpił spadek poziomu stężenia kwasu moczowego. Jeśli chodzi o febuxostat barierą w stosowaniu jest przede wszystkim wysoka cena.

– Wytyczne leczenia są jasne i dokładne, ale leczenie praktycznie jest bardzo trudne. Dna to choroba przewlekła, długotrwała, leczenie jest uciążliwe, łączy metody farmakologiczne z niefarmakologicznymi, wymaga nadzorowania przez lekarza, a wynik oznaczenia stężenia kwasu moczowego ma charakter punktowy, zależy często od dnia, od tego, co pacjent zjadł wczoraj i nie zastępuje pełnej oceny stanu chorego dokonanej przez lekarza – podkreślał prof. Kucharz.

Jak przypomniała prof. Majdan, febuxostat wprowadza się od razu w docelowej dawce, natomiast dostosowanie dawki allopurynolu i utrzymanie pacjenta w terapii przewlekłej jest trudne.

– Aby ustalić odpowiednie stężenie kwasu moczowego potrzeba czasu i miareczkowania leku, to musi być prowadzone przez specjalistę, bo ustabilizowanie odpowiednio niskiego stężenia kwasu moczowego przewlekle jest trudne. Bardzo ważna jest w tym kontekście edukacja chorego, współpraca lekarz – pacjent – mówiła prof. Majdan.

Natomiast prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę, że pacjentowi nie można zakazać zbyt wiele.

– Trzeba wyznaczyć punkty strategiczne, do których chory będzie się stosował. Odstawienie leku po obniżeniu poziomu kwasu jest błędem, a tymczasem pacjent, jeśli tylko nie ma napadu, sam odstawia lek. Niezwykle ważne jest więc systematyczne przyjmowanie leku przez chorego.