SZ nr 84–87/2000z 26 października 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Choroby towarzyszące narkomanii
Grażyna Cholewińska
Narkomania jest chorobą złożoną. Prowadzi do wielu szkód somatycznych, psychicznych, moralnych i społecznych, a nie leczona – grozi śmiercią. Dramatyczne narastanie zakażeń HIV, wirusowych zapaleń wątroby i innych krwiopochodnych chorób infekcyjnych wśród narkomanów sprawia, że problem uzależnień staje się ostatnio istotnym tematem nie tylko dla lobby medycznego, ale także dla polityków, organizacji społecznych i środowisk edukacyjnych.
Fot. Thinkstock
Oprócz leczenia uzależnień w specjalnych profesjonalnych placówkach, wprowadza się ostatnio programy substytucyjnego podawania preparatów narkotycznych (w Polsce głównie metadonu), co sprowadza się do wyboru „mniejszego zła”.
Metadon jednakże nie jest środkiem dla wszystkich narkomanów, pozwalającym im uporządkować życie; część uzależnionych woli trwać w nałogu, bez względu na konsekwencje.
Problemy zdrowotne związane z uzależnieniem od substancji psychotycznych najczęściej są zależne od dożylnej drogi ich podawania, a zakażenia przenoszone w związku z wielokrotnym używaniem igieł i strzykawek stanowią w naszym kraju istotny problem w epidemiologii chorób zakaźnych.
W oddziałach zatruć oraz intensywnej terapii znajdują się narkomani w ciężkim stanie ogólnym, z mniejszym lub większym toksycznym uszkodzeniem wątroby, nerek, mózgu. Stopień uszkodzenia narządów zależy od charakteru użytej substancji odurzającej czy jej dawki, ale często także od dodatkowych składników chemicznych, stosowanych w recepturach „kompotu”, tj. polskiej heroiny domowej produkcji.
Problemy psychiatryczne, ściśle związane z uzależnieniem od środków psychoaktywnych, trudno zidentyfikować i leczyć, jeśli pacjent ustawicznie jest w ciągu narkotycznym. Już na wczesnym etapie uzależnienia występują zaburzenia osobowości. Przejawiają się utratą aktywności, zahamowaniem rozwoju emocjonalnego, wybiórczym nastawieniem do wewnętrznej i zewnętrznej realności.
Dysforie obserwowane u narkomanów polegają na zaburzeniach nastroju, z przewagą złego samopoczucia, drażliwości, niezadowolenia. Przejawami zewnętrznymi stanów dysforycznych są wybuchy agresji słownej i ruchowej, reakcje gniewu lub obniżonego nastroju.
W populacji narkomanów istnieje pewna grupa uzależnionych i jednocześnie chorych na endogenne psychozy. Dotychczasowe leczenie tych osób nie było łatwe, bowiem po usunięciu objawów psychotycznych nigdy nie kontynuowały one leczenia ambulatoryjnie, a po hospitalizacji natychmiast wracały do nałogu. Szansą dla tych chorych stał się udział w programach metadonowych, dał im bowiem możliwość przewlekłego leczenia psychiatrycznego w sposób kontrolowany. Wydaje się, że korelacja leczenia psychoz neuroleptykami z metadonem daje dobre efekty terapeutyczne. U pacjentów z organicznymi uszkodzeniami spowodowanymi przez wieloletni nałóg, niekiedy dodatkowo przez wirusa HIV lub inne patogeny, nadużywających amfetaminy, częściej rozwijają się psychozy egzogenne. Wymagają oni wówczas hospitalizacji i leczenia specjalistycznego.
Stany depresyjne bywają konsekwencją przewlekłego przyjmowania narkotyków, ale mogą się pojawiać także z chwilą ich nagłego odstawienia. Lęk, tłumienie uczuć, niska ocena własnej wartości sprawiają, że każde niepowodzenie w walce o zdrowie pogłębia poczucie bycia osobą nic nie wartą.
Problemy somatyczne. Ograniczenie uzależnienia od narkotyków dożylnych, wzmocnione edukacją i promocją zdrowia, jest jednym z podstawowych wykładników redukcji szkód zdrowotnych w populacji narkomanów.
Na początku epidemii HIV w Polsce, wśród zakażonych tym wirusem 70% stanowili narkomani. Od wdrożenia ogólnopolskich badań epidemiologicznych w 1985 r. do 31 lipca 2000 r. stwierdzono zakażenie HIV u 6489 osób, wśród których 4156 (64%) było zakażonych w związku z dożylnym używaniem narkotyków (PZH–Meldunek 7/B/2000).
W ostatnich latach zmieniło się zasadniczo podejście do zagadnienia HIV/AIDS. Dawniej zakażenie identyfikowano z chorobą o złym rokowaniu, przebiegającą szybko, wśród cierpienia fizycznego i psychicznego. Niewielka była wówczas motywacja do życia w pełnej trzeźwości, a pomoc osobie chorej sprowadzała się do terapii wsparcia, przygotowania do życia z chorobą śmiertelną, pracy z chorym „terminalnym”.
Dzięki lekom przeciwwirusowym wprowadzonym do leczenia HIV/AIDS, w połowie lat 90. zmieniło się spojrzenie na infekcję HIV. Obecnie zakażenie postrzega się jako chorobę przewlekłą, która poddaje się leczeniu i z którą można żyć przez wiele lat.
Współczesne możliwości terapeutyczne poprawiły wyraźnie komfort życia zainfekowanych ludzi, pozwalając uwierzyć, że wprawdzie choroby nie można całkowicie wyleczyć, ale można skutecznie spowolnić jej przebieg. Od momentu wprowadzenia wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej nastąpiło na świecie gwałtowne obniżenie liczby zgonów z powodu AIDS z 38/100 do 12/100 przypadków AIDS w pierwszej połowie 1998 r. (Palella i wsp., 1998). W wielu ośrodkach leczenia HIV/AIDS, także w Polsce, obserwowane jest zmniejszenie się liczby hospitalizacji związanych z progresją zakażenia, jak i z pojawieniem się chorób charakterystycznych dla AIDS.
Celem leczenia antyretrowirusowego jest zahamowanie namnażania wirusa oraz poprawa wykładników odporności, tj. wzrost poziomu limfocytów CD4. Funkcją obu parametrów jest odsunięcie w czasie momentu przejścia bezobjawowego zakażenia HIV w pełnoobjawowy zespół AIDS.
Rekonstrukcja układu immunologicznego u chorego z AIDS sprawia, że rzadziej zapada on na infekcje oportunistyczne, a nawet można całkowicie odstawić podawane mu przewlekle leki – jako profilaktykę zakażeń. Spektakularnym efektem jest pacjent „zdrowszy”, rzadziej manifestujący infekcje bakteryjne, pasożytnicze, wirusowe i grzybicze, żyjący we względnym komforcie zdrowotnym, znacznie później umierający z powodu AIDS. Jeśli jest uczestnikiem programu substytucyjnego, może równolegle korzystać z pomocy psychologicznej, terapeutycznej i socjalnej, co w efekcie pozwala mu uporządkować swoje życie.
Decyzja o rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej każdorazowo powinna być podejmowana wspólnie z pacjentem. W leczeniu tym, bardziej niż w terapii jakiegokolwiek innego schorzenia, ostateczne powodzenie zależy od pacjenta, od stopnia jego przygotowania i gotowości do współpracy.
Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone edukacją pacjenta, uświadomieniem mu wszystkich potencjalnych korzyści i zagrożeń płynących z wdrożenia terapii. W przypadku pacjenta uzależnionego ta edukacja jest niezbędnym warunkiem skutecznej terapii. Narkomanowi warto uświadomić, że zaprzestanie używania wspólnych zakażonych igieł/strzykawek, przestrzeganie zasad bezpiecznego seksu, unikanie ryzykownych zachowań przerywa łańcuch epidemiczny infekcji HIV w jego otoczeniu, a respektowanie zaleceń lekarza co do terapii przeciwwirusowej daje mu szansę długiego życia z wirusem HIV. Konieczne jest zrozumienie, że korzyści z leczenia mają wymiar indywidualny i społeczny.
Edukacja oraz wsparcie psychiczne ze strony lekarza, psychologa, wychowawcy itp. potrzebne są także podczas całego procesu leczenia i zwiększają szansę osiągnięcia skuteczności terapeutycznej.
Warunkiem dobrze prowadzonej terapii przeciwwirusowej jest ścisłe przestrzeganie skomplikowanych reżimów przyjmowania leków, podobnie jak regularna kontrola lekarska i laboratoryjna. Narkoman nie współpracujący, pozostawiony bez opieki, nie ma szans osiągnięcia dobrego efektu terapeutycznego.
W naszym kraju każdy pacjent zakażony HIV, który kwalifikuje się do terapii antywirusowej, ma zapewniony bezpłatny do niej dostęp w wyspecjalizowanych placówkach medycznych. Pacjentowi należy proponować leczenie antyretrowirusowe tak wcześnie, jak to jest możliwe, najlepiej po wykryciu zakażenia HIV. Problemem dużej wagi, z epidemiologicznego punktu widzenia, jest dotarcie do osoby uzależnionej HIV (+), praca edukacyjna z nią oraz stałe monitorowanie w trakcie leczenia, które jest równie kosztowne jak sama terapia. Zagrożenia zdrowotne wynikające z szerzącej się epidemii HIV w środowisku narkomanów, a przez to i w innych grupach społecznych – są wystarczająco poważnym argumentem dla opinii publicznej oraz dla przedstawicieli polityki zdrowotnej, by przekonać, że inwestycja w opiekę medyczną dla tej grupy naszego społeczeństwa procentować będzie w przyszłości redukcją kosztów związanych z hospitalizacją i leczeniem chorych przewlekle.
Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, C, Delta związane jest, podobnie jak HIV, z krwiopochodną drogą zakażenia. WZW typu A, jako „choroba brudnych rąk” przenoszona drogą pokarmową, wiąże się ściśle z warunkami higienicznymi i ekonomicznymi. Oprócz używania zakażonych igieł, infekcjom tego typu sprzyjają złe warunki bytowe, zamieszkiwanie w dużych zbiorowościach, jak np. noclegownie, więzienia itp.
Dane statystyczne nt. rozpowszechnienia Hepatitis B i C wśród narkomanów w naszym kraju są zróżnicowane, w niektórych regionach osiągają 90% (dla HCV). Przewlekłe zapalenie wątroby, marskość i rak wątroby są późnymi następstwami zakażenia i zawsze mają niepomyślne rokowanie. Z tego względu tak ważne staje się informowanie pacjentów narkomanów o drogach transmisji wirusów HBV i HCV oraz wczesne wykrywanie i leczenie WZW. Udział w programie metadonowym lub w ośrodku leczenia uzależnień daje narkomanowi możliwość wykonania badań wirusologicznych i biochemicznych oraz dotarcia do specjalisty i uzyskania rzetelnej pomocy medycznej.
Zagrożenie epidemiologiczne HBV i HCV w grupie narkomanów powinno być uzasadnieniem dla kas chorych do refundowania badań przesiewowych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby w tej populacji, we wszystkich placówkach zajmujących się opieką nad uzależnionymi i ich leczeniem.
Zastąpienie dożylnych narkotyków doustnym metadonem, odstąpienie od używania wspólnych igieł i strzykawek oraz zaprzestanie używania narkotyków w ogóle, mają znaczenie epidemiologiczne i razem z oświatą zdrowotną i szczepieniem profilaktycznym przeciwko WZW typu B i A – sprzyjają ograniczeniu rozpowszechnienia WZW w tej populacji.
Ciężkie zakażenia bakteryjne u narkomanów wiążą się albo z ich stylem życia, albo z dożylnymi iniekcjami, albo z zakażeniem przyrannym.
Ropnie i ropowice skóry z towarzyszącymi objawami bakteriemii są częstym powodem interwencji chirurgicznej, a nie leczone – są przyczyną poważnych powikłań w postaci wstrząsu septycznego, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych oraz wtórnych zmian narządowych, zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego, zakrzepicy itp.
Przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia z wegetacjami na zastawkach u osób biorących narkotyki dożylne w 50% jest gronkowiec złocisty (Bartlett, 1998), w 20% – paciorkowiec i pałeczka ropy błękitnej. Diagnostyka, antybiotykoterapia, leczenie kardiochirurgiczne są w takich przypadkach bardzo kosztowne. Objawy kliniczne ciężkiej posocznicy, takie jak dezorientacja, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne są trudne do oceny u pacjenta pozostającego pod wpływem środków odurzających.
Niedożywienie, wyniszczenie, niska odporność, bezdomność sprzyjają występowaniu zapalenia dróg oddechowych. Przyczyny zapalenia dróg oddechowych w tej grupie pacjentów są złożone; od uszkodzenia śluzówki nosa przez środki „do wąchania”, poprzez zaburzenia w ukrwieniu, aż do depresyjnego działania niektórych narkotyków na ośrodek oddechowy cun. Zapalenie płuc rozwija się często w wyniku infekcji gronkowcowej i nierzadko bywa powikłane ropniami płuc i opłucnej. Zapalenie płuc spowodowane tzw. atypowymi patogenami, jak Mykoplasma pn., Legionella pn., Chlamydia pn. itp. coraz częściej obserwuje się w populacji narkomanów. U osób nieprzytomnych, podczas ataku padaczki lub pozostających pod wpływem środków odurzających wystąpić może tzw. zachłystowe zapalenie płuc o złożonej, wielobakteryjnej etiologii, powikłane ropniami w tkance płucnej, zapaleniem wsierdzia, mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych itp. Ciężkie zapalenie płuc wymaga hospitalizacji i kosztownego leczenia antybiotykami.
Nie istnieją dokładne dane epidemiologiczne na temat zapadalności na gruźlicę (Tbc) u narkomanów w Polsce. Dodatkowo zakażenie HIV zwiększa częstość zachorowań i umieralność na gruźlicę. W warszawskim ośrodku leczenia HIV/AIDS wśród wszystkich hospitalizowanych z powodu Tbc, 67% stanowili narkomani HIV(+) (Cholewińska i wsp., 1999).
Zakaźność gruźlicy jest uwarunkowana zawartością prątków w plwocinie. Z tego powodu chorzy prątkujący wymagają izolacji i leczenia swoistego. Szerzeniu się Tbc w populacji narkomanów sprzyjają wędrówki po całym kraju, bezdomność, niedożywienie i przebywanie w większych grupach ludzkich w złych warunkach sanitarnych. Warunkiem skuteczności leczenia Tbc jest przyjmowanie przez chorego leków zgodnie z planem leczenia. Oznacza to, że chory powinien połknąć dobową dawkę leków w obecności fachowego personelu medycznego. Dlatego chemioterapia prowadzona w sposób nadzorowany, zwany DOT (Directly Observed Therapy), jest najważniejszą metodą eliminacji źródeł zakażenia, a więc zahamowania szerzenia się choroby. Trudności w leczeniu gruźlicy u narkomanów potęguje brak dyscypliny w przyjmowaniu leków, niesystematyczne leczenie, styl życia – „na ulicy”, w noclegowniach, schroniskach.
Uszkodzenie wątroby spowodowane wirusami HBV, HCV, HDV potęguje hepatotoksyczne działanie leków tuberkulostatycznych. W grupie narkomanów zakażonych HIV istotnym problemem są interakcje z lekami antyretrowirusowymi.
Wiele stanów, takich jak posocznica, zaburzenie wątrobowych czynników krzepnięcia, długotrwałe unieruchomienie, choroby układu krążenia oraz działanie substancji toksycznych, jest czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Opisywane są septyczne zawały płuc u narkomanów i zakrzepica przyścienna u chorych z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Zator tętnicy płucnej jest w 30% przyczyną śmiertelności u narkomanów, a nadciśnienie płucne prowadzi do trwałego inwalidztwa. Ryzyko powikłań zatorowych związane jest z lokalizacją skrzepliny, np. zakrzepica segmentu udowo-biodrowego, zakrzepica głęboka goleni itp. Typowy zespół pozakrzepowy charakteryzuje się wieloma postaciami klinicznymi – od brunatnego przebarwienia skóry aż do rozległego owrzodzenia wymagającego przeszczepu skóry.
Choroby skóry u osób uzależnionych najczęściej są związane ze złymi warunkami sanitarnymi. Świerzb, wszawica, grzybica, dermatozy i reakcje toksyczno-alergiczne są częstym problemem dermatologicznym, podobnie jak reakcje na skórze po używaniu narkotyków, np. po amfetaminie. Martwicze ubytki skóry powstałe w wyniku zakażenia bakteryjnego w związku z dożylną drogą podawania substancji odurzających wymagają chirurgicznego opracowania rany i stosowania preparatów ułatwiających gojenie.
Prostytucja i choroby przenoszone drogą płciową są nieodłącznie związane ze środowiskiem narkomanów. Choroby etiologii wirusowej to HIV/AIDS, opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny, a także ok. 20% wirusowych zapaleń wątroby typu B. Kiła, rzeżączka, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, wrzód weneryczny i in. są wywołane przez drobnoustroje bakteryjne. Częstym zakażeniem grzybiczym przenoszonym drogą płciową jest zakażenie Candida albicans.
W ostatnim czasie wzrosła wykrywalność zakażeń genitalnymi typami wirusa ludzkiego brodawczaka HPV (Human Papilloma Virus), odpowiedzialnego za rozwój nowotworów złośliwych, głównie raka szyjki macicy. Cechą charakterystyczną nowotworów związanych z zakażeniem onkogennymi typami HPV jest wieloletni okres latencji. U kobiet i mężczyzn uprawiających seks niekonwencjonalny, traumatyzujący lub mających choroby przebiegające z nadżerkami, owrzodzeniami i stanami zapalnymi narządów płciowych – znacznie łatwiej o zakażenie HIV przez kontakt płciowy. Polskie środowisko narkomanów wymaga jeszcze zasadniczej edukacji w tej dziedzinie.
U pacjentów z uzależnieniem od substancji toksycznych często występują napady padaczki, spowodowane różnymi przyczynami. Najczęściej są nimi urazy czaszki, choroby infekcyjne oun, hiponatremia lub hipokalcemia, a także bezpośredni wpływ środków toksycznych na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie leków w bardzo wysokich dawkach. Oprócz diagnostyki przyczynowej i leczenia padaczki, ważne jest zapewnienie choremu stałej opieki i nadzoru w sytuacjach prowokujących napad, jak i udzielenie pomocy przedmedycznej.
Osobnym, złożonym zagadnieniem jest nadużywanie substancji uzależniających w okresie ciąży i połogu. Przyjmuje się, że u kobiet ciężarnych i nieciężarnych nadużywanie tych substancji jest takie samo i waha się od 15,8% do 21% (śr. 18,4% – Gomby i Shino, 1991 r.).
Dotyczy to oczywiście różnych substancji uzależniających, w tym także nikotyny i alkoholu. Większość ciężarnych nie zdaje sobie sprawy z negatywnego wpływu na płód nadużywanych substancji. Pośrednie ryzyko dla narkomanek w ciąży stanowi niewłaściwy sposób odżywiania, choroby przenoszone drogą płciową, zbyt późne zgłaszanie się do lekarza.
Zagrożenia dla płodu i matki wiążą się ściśle z dożylnym przyjmowaniem opiatów i, w konsekwencji, z zakażeniem HBV, HIV, infekcją bakteryjną itp. Bezpośredni wpływ amfetaminy na przebieg ciąży i porodu wynika ze zwężenia naczyń krwionośnych. W efekcie dochodzi do przedwczesnego odklejenia łożyska, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, zapalenia błon płodowych, obumarcia płodu. Nagłe odstawienie używanych dotychczas opiatów u kobiet ciężarnych jest niebezpieczne i może się zakończyć obumarciem wewnątrzmacicznym lub zamartwicą płodu.
Objawy głodu narkotycznego obserwuje się u 75±20% noworodków urodzonych przez matki uzależnione od heroiny. Po urodzeniu dzieci te trzeba stopniowo detoksykować. Włączenie metadonu podczas ciąży jest bezpieczne, tak samo jak karmienie piersią. Zastosowanie metadonu w terapii zastępczej u ciężarnych znalazło udokumentowanie w licznych pracach naukowych. W punkcie wydawania metadonu kobieta zazwyczaj uzyskuje wszechstronną pomoc medyczną, psychologiczną i socjalną, czuje się bezpieczna i nie porzuca dziecka po urodzeniu.
Narkomanka często odrzuca noworodka w poczuciu winy związanym ze świadomością, iż urodzone przez nią dziecko będzie uszkodzone z powodu narkotyków, lub z obawy, że nie sprawdzi się w roli matki. Opieka ginekologiczno-położnicza nad taką matką powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, który jest zdolny do przekazania pacjentce profesjonalnej wiedzy. Zazwyczaj rozmowa ma większe znaczenie niż wręczanie ulotek i broszur. Położnik powinien pomyśleć o skierowaniu matki i dziecka do specjalistycznych ośrodków leczących uzależnienia, a wszechstronna, udzielona jej pomoc psychologiczna i socjalna będzie w przyszłości procentować lepszym kontaktem matki z dzieckiem, poprawnym rozwojem emocjonalnym i fizycznym noworodka.
Wnioski
Racjonalne podejście do planowania systemowej opieki dla osób uzależnionych powinno odnosić się do trzech zasadniczych elementów:
- zmniejszenia śmiertelności z powodu przyjmowania substancji szkodliwych,
- poprawy jakości życia,
- skutków epidemiologicznych związanych z szerzeniem się niektórych chorób zakaźnych (HIV, WZW typu B, C, gruźlica itd.)
Implikacją wdrożenia tych trzech zasad mogą być wymierne korzyści ekonomiczne, do których prowadzi szeroki program redukcji szkód związanych z uzależnieniem.
Redukcja szkód zdrowotnych polega na systemie działań medycznych zmierzających do zwalczania chorób i infekcji krwiopochodnych, detoksykacji i przygotowania do rehabilitacji oraz zapewnienia realnej pomocy socjalnej, która umożliwi dalsze leczenie. Narkoman pozostawiony bez pomocy nie jest w stanie samodzielnie kierować swoim życiem, tak by uniknąć zagrożeń zdrowotnych, ani nie jest w stanie sam podjąć leczenia. Każda infekcja krwiopochodna, szczególnie u osoby wyniszczonej, niedożywionej, z niską odpornością, szczególnie z zakażeniem HIV, może się okazać groźna dla życia. Pacjenci tacy wymagają hospitalizacji i kosztownego leczenia, a następnie opieki ambulatoryjnej. Pozostawieni bez pomocy, źle traktowani przez służby porządkowe, a nawet przez niektóre środowiska medyczne, napiętnowani przez opinię społeczną, odrzuceni przez własne rodziny, nierzadko umierają z przedawkowania narkotyków lub w wyniku chorób.
Ten humanitarny aspekt powinien być na pierwszym miejscu działań medycznych w cywilizowanych społeczeństwach dwudziestego pierwszego wieku, bowiem żaden człowiek nie może dziś pozostawać bez pomocy.
Opieka nad uzależnionym pacjentem HIV (+) powinna mieć charakter interdyscyplinarnej terapii kompleksowej. Podstawowe są oczywiście działania medyczne mające na celu leczenie zakażenia HIV oraz innych schorzeń związanych z dożylnym przyjmowaniem środków odurzających. Specjalistyczny zespół terapeutów musi ustawicznie prowadzić terapię zmierzającą do wzmocnienia motywacji walki z nałogiem, zmiany postaw społecznych, zwiększenia poczucia bezpieczeństwa i poprawienia współpracy w procesie leczenia. Zespół pracowników socjalnych powinien oferować indywidualną pomoc w załatwianiu spraw osobistych oraz wszechstronną pomoc dla rodzin i najbliższego otoczenia.
Gremia programujące opiekę medyczną nad grupą narkomanów nie powinny zapominać o systemie dofinansowania zakupu niektórych leków przyjmowanych przewlekle, a także o sposobach dotacji do środków higieny oraz podstawowych środków medycznych i opatrunkowych. Dopiero zapewnienie takiej kompleksowej pomocy może spowodować w przyszłości znaczącą redukcję szkód zdrowotnych związanych z uzależnieniem.
Dr n. med. Grażyna Cholewińska, specjalista chorób zakaźnych, od 1993 r. kieruje oddziałem terapii dla zakażonych wirusem HIV w Centrum Diagnostyki i Terapii AIDS.