Choroba refluksowa przełyku - GERD

Choroba refluksowa przełyku należy do najczęściej występujących schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ze względu na różnorodność objawów oraz stopień ich nasilenia precyzyjne określenie częstości jej występowania w populacji jest niezwykle trudne. Podstawowy objaw choroby refluksowej przełyku, jakim jest zgaga, występuje codziennie u 7% dorosłych Amerykanów, a około 44% odczuwa te dolegliwości raz w miesiącu.



Częstość występowania choroby refluksowej przełyku w populacjach innych krajów wysoko rozwiniętych nie różni się zasadniczo od populacji dorosłych Amerykanów. Ocenia się, że w Polsce 5–10% ludności ma objawy choroby refluksowej, a odsetek ludzi, u których stwierdza się refluksowe zapalenie przełyku, jest zdecydowanie wyższy. Lekarz pierwszego kontaktu ma więc stosunkowo często do czynienia z chorymi skarżącymi się na dolegliwości dyspeptyczne o typie refluksu żołądkowo-przełykowego.

Tak częste występowanie objawów choroby refluksowej przełyku w populacji spowodowało wzrost w ostatnim dziesięcioleciu liczby badań doświadczalnych i klinicznych dotyczących jej patogenezy oraz konsekwencji wynikających z zarzucania treści żołądkowej do przełyku.

Definicja

Jako chorobę refluksową przełyku określamy występowanie typowych dolegliwości i/lub zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, spowodowanych powtarzalnymi epizodami refluksu żołądkowo-przełykowego.

Z tej definicji wynika, że nie u wszystkich chorych z chorobą refluksową przełyku występują uszkodzenia błony śluzowej przełyku, stwierdzane badaniem endoskopowym. Ocenia się, że zmiany endoskopowe są obecne u około 60% chorych z chorobą refluksową przełyku. Przeprowadzone badania kliniczne wykazały jednak, że ponad połowa chorych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z powodu zgagi nie miała zmian endoskopowych w błonie śluzowej przełyku.

Etiologia

Obecność refluksu wskazuje na niesprawność dolnego zwieracza przełyku (LES), który w warunkach fizjologii tworzy przegrodę pomiędzy ciśnieniami panującymi w przełyku i w żołądku. W połączeniu z osłabieniem funkcji samooczyszczającej przełyku, związanej z falą perystaltyczną (tzw. klirens przełykowy) jest to najczęstszą przyczyną wystąpienia tzw. idiopatycznego, czyli pierwotnego refluksu żołądkowo--przełykowego. Przyczyną wtórnego refluksu jest zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku w przebiegu kolagenoz, po zabiegach operacyjnych (np. operacyjne leczenie achalazji), mogą też występować przyczyny mechaniczne (np. zwężenie odźwiernika).

Z niewydolnością połączenia żołądkowo-przełykowego wiązano wcześniej przepuklinę osiową rozworu przełykowego. W świetle aktualnych badań okazuje się, że jedynie około 10% chorych z przepukliną rozworu przełykowego cierpi na chorobę refluksową.

Rola Helicobacter pylori w chorobie refluksowej przełyku nie jest jednoznacznie ustalona. Na podstawie przeprowadzonych badań część autorów sugeruje, że infekcja Helicobacter pylori może mieć nawet działanie ochronne przed skutkami refluksu żołądkowo-przełykowego. Ma to miejsce wtedy, gdy nasilenie zmian zapalnych w żołądku jest tak duże, że prowadzi do zmniejszenia produkcji i wydzielania kwasu solnego. Tym samym zmniejsza się agresywne działanie na błonę śluzową przełyku treści zarzucanej z żołądka. To ochronne działanie Helicobacter pylori powinno być szczególnie widoczne w tych częściach świata, w których zakażenie tą bakterią jest częste.

Z badań przeprowadzonych przez Grahama i wsp. wynika, że znacznie częściej refluks żołądkowo-przełykowy oraz jego powikłania występują w populacjach, w których infekcja Helicobacter pylori występuje rzadko. W tych populacjach znacznie częściej pojawiają się też w ostatniej dekadzie raki gruczołowe dolnej 1/3 przełyku, co może wynikać z braku buforującej roli amoniaku produkowanego przez Helicobacter pylori w stosunku do kwasu solnego wytwarzanego w żołądku. Zarzucana do przełyku w nadmiarze kwaśna treść żołądkowa może być przyczyną metaplazji nabłonka przełykowego z następowym jego nowotworzeniem.

Nie wiadomo jednak, jak długo powinno trwać zapalenie błony śluzowej żołądka indukowane infekcją Helicobacter pylori, aby mogło działać ochronnie.

Eradykacja zakażenia Helicobacter pylori może też się stać czynnikiem wywołującym chorobę refluksową przełyku. Zaobserwowano dość liczną grupę chorych na chorobę wrzodową, u których po eradykacji wystąpiły objawy choroby refluksowej przełyku. Dotyczyło to przede wszystkim ludzi starszych. Zaobserwowano również, że choroba refluksowa przełyku pojawia się de novo u 5–7% pacjentów otrzymujących leczenie eradykacyjne.

Jednocześnie część autorów sugeruje, że Helicobacter pylori może być w chorobie refluksowej przełyku czynnikiem agresji, a eradykacja może pomóc w jej leczeniu. Podsumowując dane z piśmiennictwa, należy stwierdzić, że wyniki badań nad rolą Helicobacter pylori w chorobie refluksowej przełyku są niejasne i czasami sprzeczne, a jednoznaczne określenie roli, jaką Helicobacter pylori odgrywa w chorobie refluksowej przełyku, wymaga jeszcze dalszych badań, co pociągnie za sobą najprawdopodobniej implikacje terapeutyczne.

Objawy podmiotowe

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku jest łatwe, w przypadkach gdy występują typowe objawy, takie jak: zgaga, odbijania, zwracanie treści żołądkowej, lub gdy stwierdzamy zmiany zapalne w zakresie błony śluzowej przełyku. Natomiast u chorych z nietypowymi dolegliwościami, jak: bóle w klatce piersiowej, nudności, wymioty, objawy dyspeptyczne, wzrasta znaczenie pomocniczych badań diagnostycznych.

Do objawów pozaprzełykowych należą napady dychawicy oskrzelowej, zmiany zapalne w oskrzelach, zapalenie krtani, bóle w klatce piersiowej nie spowodowane schorzeniami serca.

Powikłania obejmują pozapalne zwężenia przełyku, owrzodzenia przełyku, rzadziej krwawienia oraz metaplazję Barretta.

Rozpoznanie

Ze względu na polietiologiczny charakter choroby refluksowej przełyku wydaje się, że nie ma pojedynczego testu diagnostycznego.

Najczęściej stosowanymi metodami do oceny chorych z podejrzeniem choroby refluksowej przełyku są: badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24-godzinna pH-metria, badania radiologiczne i scyntygraficzne przewodu pokarmowego oraz badanie manometryczne dolnego zwieracza przełyku.

Starannie zebrany wywiad w ponad połowie przypadków pozwala postawić rozpoznanie. W razie obecności objawów niejednoznacznych konieczne jest rozszerzenie diagnostyki.

Badaniem diagnostycznym pierwszego rzutu jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Poza oceną obecności i stopnia nasilenia zmian zapalnych błony śluzowej przełyku badanie endoskopowe umożliwia rozpoznanie powikłań choroby refluksowej przełyku, daje możliwości przeprowadzenia badań porównawczych oraz umożliwia ocenę skuteczności leczenia. Możliwości endoskopii są jednak ograniczone. Około 3/5 chorych poddanych badaniu endoskopowemu górnego odcinka przewodu pokarmowego nie ma charakterystycznych odchyleń od normy. Tak więc czułość endoskopii nie jest wystarczająca, aby to badanie można było uznać za „złoty standard” diagnostyczny w chorobie refluksowej przełyku.

W ocenie zmian śluzówkowych posługujemy się czterostopniową skalą: w stopniu 0 brak jest zmian w błonie śluzowej; w stopniu I występują odosobnione nadżerki, które w stopniu II zlewają się ze sobą wzdłuż fałdów błony śluzowej; w stopniu III nadżerki zlewają się okrężnie; IV stopień obejmuje powikłania refluksu: zwężenia, przełyk Barretta, zmiany bliznowate.

Obecnie, obok wymienionej, stosuje się również wprowadzoną w 1994 r. klasyfikację Los Angeles. Obejmuje ona 4 stopnie zapalenia przełyku. W stopniu A mamy jedno lub więcej uszkodzeń śluzówki nie dłuższych niż 5 mm i nie rozciągających się pomiędzy sąsiednimi fałdami błony śluzowej. W stopniu B uszkodzenia mogą być dłuższe niż 5 mm. W stopniu C uszkodzenia śluzówki przekraczają sąsiednie fałdy błony śluzowej, nie zajmują jednak więcej niż 75% obwodu przełyku. W stopniu D uszkodzenia śluzówki przekraczają 75% obwodu przełyku.

Pobranie materiału do badania histopatologicznego w trakcie endoskopii umożliwia mikroskopową ocenę uszkodzeń błony śluzowej wywołanych zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Opisano zmiany widoczne w mikroskopie elektronowym u chorych z endoskopowo negatywną postacią choroby refluksowej przełyku: uszkodzenia oraz poszerzenia połączeń szczelinowatych pomiędzy komórkami nabłonka płaskiego błony śluzowej dystalnej części przełyku. Te zmiany, naruszające barierę śluzówkową, ujawniają się pod postacią nieprawidłowej przezśluzówkowej różnicy potencjału, nawet przy braku zmian widocznych gołym okiem czy za pomocą mikroskopu świetlnego. Poszerzenie połączeń międzykomórkowych ułatwia penetrację kwasu do receptorów czuciowych błony śluzowej przełyku, co ujawnia się najprawdopodobniej w postaci zgagi.

24-godzinny pomiar pH w przełyku był do tej pory uważany za „złoty standard” diagnostyczny w chorobie refluksowej przełyku. Czułość i specyficzność metody ocenia się na blisko 96%.

Wyniki pomiaru należy uznać za nieprawidłowe, jeżeli okresy refluksu przekraczają 8% w ciągu dnia i 3% w ciągu nocy całkowitego czasu pomiaru.

Niestety, 24-godzinna pH-metria rozpoznaje ekspozycję przełyku na kwas żołądkowy jedynie u około 1/2–2/3 pacjentów z negatywnym wynikiem endoskopii. Taki wynik budzi wątpliwości, czy ta metoda diagnostyczna może być nadal uważana za „złoty standard” w diagnostyce choroby refluksowej przełyku.

Badania radiologiczne tylko nieznacznie pomagają w diagnostyce tej choroby. Ich czułość określana jest zaledwie na ok. 30%, mają więc znaczenie drugorzędne. Alternatywną metodą diagnostyczną jest scyntygrafia. Wykazuje ona jednak czułość zbliżoną do czułości badań radiologicznych, natomiast w porównaniu z 24-godzinną pH-metrią jej czułość jest mniejsza.

Badania manometryczne – obok możliwości bezpośredniej oceny ciśnień w przełyku – dostarczają danych na temat zaburzeń motoryki w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Dane uzyskane z tych badań mają duże znaczenie w terapii, nie pozwalają jednak na rozpoznanie GERD, a tylko wykazują istniejącą skłonność do zarzucania treści żołądkowej do przełyku.

Ostatnio proponowane jest zastosowanie 1–2-tygodniowego leczenia wysokimi dawkami inhibitorów pompy protonowej jako jedną z metod diagnostycznych.

Jest to metoda prosta, tania i efektywna, dająca podobne rezultaty jak pomiar przełykowego pH, jednak również nie spełniająca wymagań, aby stać się „złotym standardem” diagnostycznym.

Leczenie

Głównym celem leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego jest usunięcie objawów, wygojenie zmian śluzówkowych przełyku, zapobieganie powstawaniu powikłań oraz profilaktyka nawrotów. Główne cele postępowania zachowawczego można osiągnąć za pomocą ogólnych metod postępowania oraz farmakoterapii. W celu zmniejszenia objawów refluksu należy: unikać leków zmniejszających motorykę przełyku (leki antycholinergiczne, nitraty, blokery kanału wapniowego, leki broncholityczne), unikać pokarmów i używek podobnie jak leków zmniejszających perystaltykę przełyku (dieta bogatotłuszczowa, alkohol, palenie tytoniu, spożywanie tuż przed zaśnięciem bardzo obfitych posiłków), stosować wysokie ułożenie wezgłowia, zredukować masę ciała, wyregulować rytm wypróżnień (tłocznia brzuszna). W farmakoterapii stosujemy leki blokujące receptory H2, leki blokujące pompę protonową, leki alkalizujące, leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego.

Leki blokujące receptory H2 (ranitydyna, famotydyna) zwalczają dobrze objawy refluksu, przyspieszają gojenie zmian śluzówkowych. Długość leczenia zależy od zmian znajdowanych w badaniu endoskopowym. Wyniki profilaktyki nawrotów za pomocą małych dawek ww. leków nie są jak dotąd pozytywne – po odstawieniu obserwuje się nawroty w ponad 80% przypadków. Leki blokujące pompę protonową (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) wykazują dużą skuteczność w przypadkach opornych na leki blokujące receptory H2, a stosowane długotrwale w małych dawkach pozwalają uzyskać długotrwałą remisję.

Spośród leków najsłabszym działaniem charakteryzują się leki alkalizujące. Szybko łagodzą objawy refluksu, ale ich działanie ustępuje natychmiast po odstawieniu leku.

Leki tworzące barierę ochronną na uszkodzonej błonie śluzowej to sukralfat (Ancrusal, Ulgastran, Venter, Ulcogant) oraz połączenie leku alkalizującego z kwasem alginowym (Gealcid, Gaviscon). Ich skuteczność polega głównie na mechanicznym działaniu ochronnym na śluzówkę.

Leki prokinetyczne zalecane są w terapii w kombinacji z lekami blokującymi receptory H2 lub blokerami pompy protonowej. Najlepiej tolerowanym i najlepiej działającym lekiem tej grupy jest cisaprid (Coordinax), stosowany jako alternatywa sukralfatu w monoterapii zapalenia przełyku spowodowanego refluksem zasadowym. Kolejnymi lekami prokinetycznymi są domperydon (Motilium) oraz metoklopramid. Trzeba jednak pamiętać o możliwych interakcjach farmakodynamicznych, a w przypadku metoklopramidu o możliwości wystąpienia motorycznych objawów pozapiramidowych.

Przełyk Barretta jest powikłaniem obarczonym około 10% ryzykiem powstania gruczolakoraka. Konieczna jest stała kontrola endoskopowa z biopsją w celu wczesnego uchwycenia cech dysplazji komórkowej oraz prawidłowe leczenie farmakologiczne zmian zapalnych (długotrwała terapia lekami blokującymi receptory H2, blokującymi pompę protonową).

Obecnie wskazania do leczenia operacyjnego (fundoplikacja, gastropeksja) są rzadkie, głównie w związku z dużą skutecznością leczenia farmakologicznego. Przeciwrefluksowe leczenie operacyjne wskazane jest jedynie wówczas, gdy stosowana przez 6 miesięcy farmakoterapia jest nieskuteczna, nasilają się objawy pomimo stosowanego odpowiedniego leczenia, pojawiają się powikłania. Obecność przepukliny rozworu przełykowego nie jest per se wskazaniem do leczenia operacyjnego.


Lek. med. GRZEGORZ RYMARCZYK – Asystent w Klinice Gastroenterologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Dr n. med. TOMASZ MAREK – Adiunkt w Klinice Gastroenterologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach