SZ nr 38–39/2000z 11 maja 2000 r.
Stosowanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty
Jerzy Jarosz
Samoleczenie staje się zjawiskiem masowym, a medycyna kliniczna jakby nie zauważa i nie rozumie tego problemu, sprowadzając go do nielicznych przypadków leczenia powikłań toksycznych lub innych niezwykle rzadkich patologii, np. zatruć samobójczych, w których leki OTC stają się środkiem lub narzędziem. Ale sedno problemu tkwi zupełnie gdzie indziej.
Poszukując danych dotyczących samoleczenia przeciwbólowego w Polsce, oprócz jednego wiarygodnego, wykonanego w 1996 roku przez Główny Urząd Statystyczny badania epidemiologicznego, napotkać można jedynie na badania rynkowe przeprowadzane na zlecenie firm farmaceutycznych lub na dane dotyczące zatruć lekami.
Jak zatem wygląda samoleczenie w odniesieniu do leczenia przeciwbólowego?
W 1999 r. Polacy kupili ponad 128 mln opakowań leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty: 60% stanowiły leki zawierające kwas acetylosalicylowy (ASA), 26% – paracetamol, 11% ibuprofen i 3% inne substancje czynne. Przytoczone odsetki nie w pełni odpowiadają wskazaniom, według których były użyte, gdyż te same leki stosowane są w leczeniu przeziębień i innych zakażeń wirusowych. Można mieć jednak pewność, że zwalczanie bólu było jednym z podstawowych wskazań.
Na pytanie, czy w ciągu ostatnich 2 tygodni stosowałeś jakieś leki przeciwbólowe – 20,7% Polaków odpowiedziało pozytywnie w odniesieniu do leków OTC, a 14,4% – do leków uzyskiwanych na podstawie recept.
Dane te sytuują Polskę na drugim miejscu pod względem ilości kupowanych leków przeciwbólowych w Europie. Dalsze miejsce w rankingu wydatków poniesionych na zakup tych leków można wyjaśnić względnym ubóstwem polskiego społeczeństwa i dostępnością tanich preparatów krajowej produkcji.
Badanie MDM wykazało, że statystyczny Polak zażywa lek przeciwbólowy 9 razy w miesiącu.
W rosnącej konsumpcji leków przeciwbólowych chyba nie bez znaczenia jest fakt, iż – jak zauważył J. B. Show – ludzie tym różnią się od zwierząt, że lubią zażywać leki.
Do przyczyn najczęściej występujących dolegliwości bólowych należą bóle głowy, które odczuwa każdego roku blisko 65% Polaków. Dodatkowe 15% ma bóle głowy w postaci migreny. W następnej kolejności wymieniane są bóle związane z przeziębieniem, bóle kręgosłupa, bóle mięśniowe i różnego rodzaju bóle stawów, określane jako reumatyczne. Częstą przyczyną zażywania analgetyków są też bóle zębów. A także bóle miesiączkowe, dotyczące ponad 15% populacji.
Chociaż bóle głowy są najczęściej występującą dolegliwością, to najwięcej leków przeciwbólowych zażywanych jest z powodu bólów kręgosłupa. Taka tendencja obserwowana jest w większości krajów. W odniesieniu do Polski brak jest odnośnych danych.
Porównanie ilości zażywanych leków przeciwbólowych zależnie od płci wskazuje, że kobiety stosują je prawie dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Dotyczy to zarówno leków OTC, jak i kupowanych na recepty. Różnicy tej nie da się wytłumaczyć jedynie występowaniem bólów miesiączkowych czy większej częstotliwości migreny wśród kobiet. Pewną rolę odgrywa tu zapewne kulturowo uwarunkowany stosunek do bólu i cierpienia. W Polskim społeczeństwie ciągle jeszcze funkcjonuje stereotyp mężczyzny niepoddającego się dolegliwościom i znoszącego mężnie cierpienia fizyczne.
Ludność wiejska stosuje częściej leki przeciwbólowe niż mieszkańcy miast.
W badaniu GUS nie wykazano wyraźnych różnic z zażywania leków przeciwbólowych w zależności od wykształcenia czy aktywności zawodowej.
Znamienne i warte zastanowienia są dane dotyczące stosowania leków przeciwbólowych w różnych grupach wiekowych. W populacji młodszej, do 50. roku życia, przeważa stosowanie leków OTC, podczas gdy osoby starsze częściej biorą leki przepisane przez lekarza. Wyrównanie następuje w grupie wiekowej 55–59 lat.
Świadczyć to może o konieczności utrzymania się ludzi aktywnych zawodowo w pełnej sprawności i gotowości do uczestnictwa w życiu zawodowym. Lek przeciwbólowy działa tu jak doping stosowany przez sportowców. Pomaga utrzymać się w wysokiej formie pomimo dolegliwości, pozwala nie dać po sobie poznać, że ma się jakieś kłopoty zdrowotne.
Z drugiej zaś strony, dane te mogą świadczyć o rozsądku społeczeństwa. Kontakty z lekarzem nabierają coraz większego znaczenia i są coraz częstsze wraz ze starzeniem się pacjentów i ryzykiem poważnych chorób.
Przeciwnicy samodzielnego stosowania leków przeciwbólowych podkreślają ryzyko maskowania objawów poważnej choroby, wymagającej leczenia przyczynowego przez samodzielne leczenie objawowe. Przedstawiona zależność pomiędzy wiekiem a rosnącą częstotliwością kontaktów z lekarzem przemawia przeciwko temu argumentowi. Ryzyko poważnej, objawiającej się bólem choroby może mieć istotne znaczenie u osób powyżej 40. roku życia.
Chorzy z chorobą przewlekłą (pytano o istnienie jakiejkolwiek, niekoniecznie objawiającej się bólem, choroby przewlekłej), znacznie częściej stosują leki przepisane przez lekarza niż leki OTC. Podobnie pacjenci skarżący się na wiele dolegliwości (niezależnie od ich charakteru) znacznie częściej kontaktują się z lekarzem niż ci, którzy mają mniej dolegliwości.
Jak się wydaje, problem związany z powszechną dostępnością leków polega na tym, że farmakologicznie czynne substancje nie są rozpoznawane jako leki, a raczej traktowane na równi z używkami, takimi jak kawa i herbata, choć już nie alkohol czy papierosy. Brakuje też często świadomości interakcji z innymi lekami.
Np. chory przygotowywany do operacji chirurgicznej, zapytany o przyjmowane dotychczas leki, na ogół nie wymienia kwasu acetylosalicylowego, jeśli brał go z powodu przeziębienia lub banalnych dolegliwości bólowych. Jeśli zaś kwas acetylosalicylowy był podawany z innych wskazań, np. z powodu choroby niedokrwiennej serca, wszyscy chorzy wymieniają go jako lek. I tak Acard (75 mg) wymieniany jest jako lek, a polopiryna zazwyczaj nie. Chorzy nie zdają sobie sprawy z poważnych konsekwencji, jakie może mieć zażywanie kwasu acetylosalicylowego w okresie okołooperacyjnym.
W celu prześledzenia dylematów, przed którymi staje chory decydujący się na samodzielne leczenie przeciwbólowe, przypominam o istnieniu wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących leczenia bólów nowotworowych. Powstały one jako sprzeciw przeciwko bezdusznemu traktowaniu przez medycynę ludzi cierpiących z powodu bólów nowotworowych. Racjonalne stosowanie prostych zasad leczenia z wykorzystaniem doskonale znanych leków pozwoliło uwolnić od bólu 80–90% cierpiących z tego powodu. Główną barierą, jaka została przełamana przez ekspertów WHO – autorów schematu, był brak zainteresowania i niewiedza lekarzy.
Zasady racjonalnego leczenia można streścić krótko: właściwy lek, właściwa dawka, odpowiednio często stosowana.
Już sam wybór leku może być problematyczny. Różnorodność nazw handlowych leków sprawia wrażenie, że istnieje wiele różniących się od siebie preparatów, podczas gdy w istocie wybór dokonywany jest pomiędzy kilkoma substancjami czynnymi: paracetamolem, kwasem acetylosalicylowym a ibuprofenem, lub ujmując to inaczej – pomiędzy paracetamolem a lekiem z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Różnorodność nazw handlowych dla osób słabo zorientowanych w podstawach farmakologii może stwarzać ryzyko przedawkowania substancji czynnych.
Przy doborze dawki i częstotliwości jej stosowania chorzy zazwyczaj biorą pod uwagę dawkę leku zawartą w 1 tabletce i maksymalną liczbę tabletek, które mogą przyjąć w ciągu doby, o czym informuje ulotka. Taki zakres informacji, konieczny ze względów bezpieczeństwa i procedur rejestracji leków jako OTC, może powodować stosowanie zbyt niskich dawek lub przekraczanie dawek pułapowych w przypadku łączenia tych samych substancji czynnych.
Zatrucia lekami OTC stanowią nieznaczny odsetek wszystkich zatruć. Część z nich to samobójcze zatrucia paracetamolem, których liczba wzrosła po doniesieniach prasowych, tendencyjnie podkreślających możliwość spowodowania ciężkich, nieodwracalnych uszkodzeń wątroby tym lekiem.
Rzetelna informacja powinna pomagać w zrozumieniu różnic w mechanizmach działania NLPZ i paracetamolu oraz związanych z tym potencjalnych działaniach niepożądanych. Przekazywane informacje powinny osłabiać lęk przed stosowaniem leków przeciwbólowych, ale też nie zachęcać do rozwiązywania wszystkich problemów życiowych za pomocą tabletki. Trzeba przyznać, że lekarze niechętnie zajmują się przekazywaniem takich informacji. Zapewne, częściowo wynika to ze świadomości niepełnej wiedzy o lekach przeciwbólowych OTC. Z drugiej strony – obserwuje się jawną niechęć lekarzy w stosunku do samoleczenia pacjentów.
Próbą wypełnienia luki informacyjnej było powołanie w Warszawie w 1998 roku Centrum Informacji o Paracetamolu. Od tego czasu udzielono ponad 5 tys. porad telefonicznych. Analiza zadawanych pytań wskazuje na potrzebę uzyskiwania szczegółowych informacji o mechanizmach działania leków, różnicach pomiędzy poszczególnymi preparatami, możliwościach ich łączenia itp.
Samoleczenie bólów w Polsce jest zjawiskiem powszechnym. Dostępne dane pozwalają stwierdzić, że chorzy korzystają z leków, zachowując znaczny rozsądek. Z punktu widzenia medycznego obydwa te zjawiska należy uznać za korzystne. Argumenty ekonomiczne dodatkowo przemawiają na korzyść samoleczenia bólów.
Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia zależą w znacznej mierze od ilości rzetelnych i pełnych informacji przekazywanych społeczeństwu.