Wymiana poglądów profesora z ministrem

Aleksandra Gielewska

Publiczną, bezpośrednią polemikę z Programem Narodowej Ochrony Zdrowia podjął ostatnio m.in. prof. Cezary Włodarczyk z Instytutu Zdrowia Publicznego CMUJ. Podczas seminarium, które z udziałem kierownictwa resortu, parlamentarzystów koalicji rządowej i środowisk służby zdrowia zorganizował Klub Parlamentarny SLD, profesor Włodarczyk wskazał na podstawowe mankamenty programu MZ. Podkreślając, że na uznanie zasługuje sam fakt opracowania i upublicznienia dokumentu, zakwestionował jego istotne treści: zarówno jakość diagnozy obecnej sytuacji, jak i wynikające z niej metody dalszej "terapii" systemu.

Po pierwsze – za mylącą uznał tezę, że źródłem zła w dzisiejszym systemie jest wyłącznie wadliwie przygotowana i wdrożona reforma, która weszła w życie w 1999 r. – To jest błędna diagnoza. Zbieramy pokłosie procesu trwającego kilkadziesiąt lat, reforma tylko wyostrzyła negatywne zjawiska. Kryzys zauważany był już w 1981 r., a od tego czasu było raczej gorzej niż lepiej. Podstawową przyczyną problemów jest, zdaniem prof. Włodarczyka, narastająca dysproporcja między możliwościami medycyny i towarzyszącymi im oczekiwaniami społecznymi a brakiem możliwości ich realizacji, szczególnie dotkliwym w warunkach biednej i zwalniającej gospodarki oraz obserwowanej od lat erozji zasad etycznych.

- Jeśli skoncentrujemy się wyłącznie na likwidacji kas chorych i tego, co przyniosła reforma – żadnych pozytywnych efektów nie uzyskamy – mówił.

Po wtóre – C. Włodarczyk nie zgodził się z drugą, fundamentalną tezą ministerialnej diagnozy: że zróżnicowanie w systemie ochrony zdrowia jest wyłącznie zjawiskiem negatywnym. Przypomniał dyskusje z końca lat siedemdziesiątych na temat uelastyczniania struktur opieki zdrowotnej; w tamtych czasach za gigantyczny postęp uznawano to, iż zespół opieki zdrowotnej może i powinien dostosowywać się do lokalnych potrzeb i warunków działania. – Oczywiście, różnicowanie formalne dostępu do świadczeń jest złe, i powinno być wyeliminowane, ale nadzieja, że zlikwidujemy różnice w poziomie korzystania jest kompletnym nieporozumieniem. We wszystkich krajach na świecie one istnieją, bo zależą od wykształcenia, miejsca zamieszkania, rodzaju zatrudnienia itp. Dlatego – podkreślał C. Włodarczyk – Światowa Organizacja Zdrowia stawia za cel – wielki, strategiczny, rozciągnięty w czasie na lata i rozumiany jako nieustanny proces – eliminowanie różnic w dostępie i korzystaniu ze świadczeń. – Tego problemu nie rozwiąże jedno formalne posunięcie: że 17 kas chorych zastąpi jeden fundusz. To jest po prostu cel nierealny, wynikający z błędnej diagnozy.

Nie zgodził się także z proponowaną przez ministra Mariusza Łapińskiego "terapią" systemu. Likwidację kas chorych zapisaną w programach wyborczych partii, które znalazły się w Sejmie, uznał za efekt ubóstwa merytorycznej dyskusji podczas kampanii wyborczej. – Problemem nie jest to, czy mamy kasy chorych, czy finansowanie z budżetu, ale – funkcja i organizacja płatnika w systemie. Te muszą istnieć, choć mogą być przypisane różnym instytucjom. A skoro przyjęliśmy, że podstawową tkanką systemu jest kontrakt – bo zmian program MZ tu nie przewiduje – płatnik musi być oddzielony od świadczeniodawcy, więcej – świadczeniodawca musi być traktowany jako mniej lub bardziej równoprawny partner. Dziś krytykuje się dyktat kas chorych, ale każdy silny płatnik narzucać będzie swoje warunki, a każdy racjonalny – przestrzegać pułapu wydatków, niezależnie od tego, jak go nazwiemy i zorganizujemy. W warunkach ograniczonych środków na zdrowie system finansowania musi być restrykcyjny – przypominał.

Za nieporozumienie uznał także jedno z kluczowych pojęć, które pojawiło się w dokumencie MZ: nadzoru ze strony ministra, zakładającego możliwość jego stałej ingerencji w działalność podporządkowanych mu podmiotów. – Należy przyjąć, że partnerzy umowy są w jakimś zakresie niezależni – i to musi być podkreślone jako fundament struktury, konstytucji systemu ochrony zdrowia. W systemie opieki zdrowotnej istnieje i działa mnóstwo niezależnych podmiotów. Nie da się ich podporządkować przy pomocy tej koncepcji nadzoru, jaka została zaprezentowana w dokumencie MZ – mówił.

Nawiązując do wypowiedzi ministra Łapińskiego, powołującego się na raport ŚOZ z 2000 r. i wskazane tam miejsce polskiego systemu opieki zdrowotnej w światowym rankingu systemów z lat 90. – przypomniał zawartą w dokumencie ŚOZ definicję "dobrego zarządzania" w odniesieniu do systemów opieki zdrowotnej. – Światowa Organizacja Zdrowia niesłychanie mocno podkreśla sprawę odpowiedzialności rządów za tę sferę życia społecznego, stwierdzając wręcz, że niespełnianie przez rząd tej roli pozbawia go legitymizacji. Ale jednocześnie przytoczone jest tam porzekadło: więcej sterowania – mniej wiosłowania. Bo rolą rządów jest pełnienie funkcji regulacyjnych wobec systemu, definiowanie celów, tworzenie ram działania, a nie – dostarczanie energii wykonawcom.

- Jeżeli się zgodzimy z zaleceniami ŚOZ – kontynuował – to jak zdefiniujemy siły sprawcze, napędzające system, te które sprawiają, że on w ogóle działa i że ludziom chce się coś robić? Przypomniał trzy podstawowe metody motywowania ludzi do wysiłku: pieniądze, poczucie obowiązku i misji, wreszcie – nakaz i przymus. – Otóż ta właśnie kwestia: jak chcemy napędzać system, jest kluczowa, zwłaszcza w dokumencie strategicznym. Jeśli nie spróbujemy jej rozwiązać, to nie stworzymy żadnej atrakcyjnej wizji dla tych, którzy ów system tworzą – kończył prof. Cezary Włodarczyk.

Riposta ministra Mariusza Łapińskiego na to wystąpienie była natychmiastowa i, chciałoby się rzec, klasyczna dla szefa resortu.

- Mamy zadłużenie szpitali, dziurę budżetową, brak dostępu do świadczeń, wiele potrzeb zdrowotnych – mówił. – Ja wiem, z którą partią jest pan związany – z Unią Wolności. To, co mamy, zawdzięczamy tej właśnie partii, również ten model, który mamy dzisiaj. To wy wprowadziliście fee for service – i mamy wzrost hospitalizacji i rozłożenie finansowe systemu. Rozumiem, że jest pan zwolennikiem utrzymania systemu w dotychczasowym kształcie i troszkę się dziwię, bo pańska partia chciała zlikwidować kasy chorych. Niech ktoś pokaże, co zamiast likwidacji. Że partie używały tego jako hasła wyborczego – tu się z panem zgadzam. Ale dzisiaj tak naprawdę żadnego systemu nie mamy. Jest zupełne przemieszanie, bo funkcja płatnika jest wzięta z niemieckiego systemu kas bismarckowskich, a organizacja systemu oparta na brytyjskim systemie NHS. Mamy rozdwojenie – chaotyczny system parabudżetowy, parasamorządowy i my musimy go zracjonalizować. Sekretarz generalny WHO mówi: system jest sprawny i pomaga chorym, jeśli 85 proc. środków na zdrowie przekazuje budżet państwa, a 15 proc. pochodzi z kieszeni obywatela. Dziś w Polsce 70 proc. to wydatki publiczne, a 30 proc. – współpłacenie. I naszymi działaniami musimy to odwrócić, bo to pogarsza dostęp.

Na konferencji prasowej zorganizowanej podczas seminarium SLD minister podkreślił też, że rozmawiał z przedstawicielami WHO i "dostałem właśnie list od reprezentantów Banku Światowego. Wszyscy nas popierają" – stwierdził. Ujawnił także, skąd będą pochodzić pieniądze na poprawę dostępu do świadczeń w nowym systemie: 1,3 mld z oszczędności na lekach, 2,5 mld – z wprowadzenia RUM, 2,5 – z nowego systemu finansowania szpitali, 0,6 mld – z dodatkowych środków od firm ubezpieczeniowych, pokrywających koszty leczenia ofiar wypadków. Realność dysponowania wolnymi środkami w wysokości 7 mld zł (25 proc. obecnego budżetu wszystkich kas chorych) nie wymaga komentarza.

Wypowiedzi nieautoryzowane