Ordynator na rynku

Małgorzata Kukowska

Usamodzielnienie szpitali oraz kontraktowanie przez kasy chorych poszczególnych rodzajów hospitalizacji i procedur – zachwiały nie kwestionowaną wcześniej pozycją i autorytetem ordynatora. Z mistrza, pochłoniętego głównie sztuką leczenia, stopniowo coraz bardziej degradowany jest do kierownika odpowiedzialnego za bilansowanie się budżetu oddziału. Rodzi to opory u sprawujących tę funkcję lekarzy i konflikty z dyrektorami szpitali. Ale czy etos tego stanowiska ma szansę przetrwać w realiach rynkowych?

Tradycyjnie – w praktyce naszych szpitali ordynator pełnił przede wszystkim dwie role: w stosunku do pacjentów – sterowania procesem leczenia, w stosunku do kolegów asystentów – kierowania ich doskonaleniem zawodowym. Te podstawowe – pociągały za sobą oczywiście wiele innych, takich jak utrzymanie jednolitego poziomu diagnostyki i leczenia, kierowanie zespołem i jego integrowanie, podejmowanie interwencji terapeutycznych, kontakty z pacjentami, zadania dydaktyczne.

Aby te zadania wykonywać, ordynator musi posiadać pogłębioną wiedzę medyczną: teoretyczną i stosowaną, wynikającą z doświadczenia i lat pracy, a także umiejętności z wielu innych dziedzin. Jednym z jego najważniejszych atrybutów jest jednak niepodważalny autorytet zawodowy i moralny – autorytet mistrza. W historii polskiej medycyny można znaleźć dziesiątki przykładów wielkich ordynatorów, np.: Ludwika Rydygiera, Witolda Orłowskiego, Jana Nielubowicza, Leona Manteuffla, Wiktora Degę, Adama Grucę, Bolesława Górnickiego.

W trakcie ogólnopolskiej konferencji zorganizowanej przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie pod hasłem: Ordynator w nowym systemie ochrony zdrowia – tradycja i konieczność czy inne rozwiązania?, postać ordynatora w takim właśnie, tradycyjnym ujęciu, przedstawiali długoletni praktycy: prof. prof. Krzysztof Bielecki i Jerzy Polański, dr Jędrzej Gajda.

Jednak wprowadzenie nowego sposobu zarządzania szpitalem, wynikającego z wymogów reformy, przekształcenia wewnątrzszpitalne wymuszone koniecznością liczenia kosztów funkcjonowania oddziałów i klinik sprawiają, że obok tradycyjnych obowiązków ordynatorów pojawiły się zupełnie nowe, których wypełniania domagają się menedżerowie zakładów lecznictwa zamkniętego. W niektórych szpitalach wprowadzane są już rozwiązania wcześniej u nas nieznane – rozdzielenia funkcji ordynatora na konsultanta medycznego oraz zarządzającego oddziałem.

Stanowisko ordynatora nie ma mocnego umocowania prawnego. Żaden akt prawny nie precyzuje jego usytuowania w hierarchii stanowisk szpitalnych, nie definiuje też nawet samego terminu. W ustawach dotyczących ochrony zdrowia istnieje tylko jeden przepis odnoszący się do tej funkcji – w art. 44a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej jest mowa o konkursie na stanowisko ordynatora, ponadto nazwa ta pojawia się kilkakrotnie w kwestiach porządkujących. Przepisy w sprawie wyboru ordynatora w drodze konkursu dotyczą wyłącznie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, niepubliczne nie muszą spełniać tego warunku, a zatem dozwolone są różne sposoby powoływania na to stanowisko.

Niektóre aspekty pozycji ordynatora określają rozporządzenia Ministra Zdrowia, są to jednak akty niższego rzędu. Najwięcej na temat usytuowania i zadań ordynatora mówią regulaminy wewnątrzszpitalne, nie stanowią one jednak przepisów zasadniczych. Brak precyzyjnej definicji prawnej jest szczególnie dotkliwy obecnie, gdy tradycyjna rola ordynatora w systemie ulega istotnej zmianie.

Zdaniem ministra zdrowia prof. Grzegorza Opali, dyskutując nad zadaniami ordynatora, trzeba przede wszystkim odpowiedzieć na pytania: jakie powinien posiadać umiejętności i jak ma przebiegać procedura jego wyłaniania.

W tej drugiej kwestii – porządek prawny ustanowiono 10 lat temu, kiedy – przede wszystkim w odpowiedzi na postulaty środowiska medycznego, które nie godziło się na mianowanie ordynatorów pod naciskiem władz politycznych – zostały wprowadzone konkursy. Ale i same konkursy budziły i budzą konflikty, zarówno wewnątrz komisji konkursowych, jak i w środowisku lekarzy szpitalnych. Początkowo kontrowersje były tak głębokie, że np. Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie przez 3 lata bojkotowała konkursy. Po nowelizacji rozporządzenia negatywnych emocji jest mniej, mimo to dyrektorzy szpitali dość często nie akceptują wyników postępowania konkursowego.

Dyrektor, którego zadania i odpowiedzialność wzrosły w efekcie wprowadzanej reformy, nadal ma w komisji konkursowej jeden głos. Jeżeli wynik konkursu mu nie odpowiada, może odrzucić kandydaturę, uzasadniając merytorycznie tę decyzję. Takie przypadki się zdarzają. Ale dyrektorzy wybierają również inny sposób działania – coraz częściej zamiast ordynatora obsadzają tylko kierownika oddziału.

Od ordynatora nie wymagano kiedyś umiejętności zarządzania i gospodarowania finansami. Jeszcze obecnie niektórzy profesorowie – znane autorytety medyczne wyznają pogląd, że kierownik kliniki czy ordynator powinien leczyć pacjenta wedle najlepszej wiedzy, nie zważając na koszty. Pogląd ten wypływa nie tyle z lekceważącego stosunku do kwestii finansowych, ile raczej z głębokiego przekonania, że dobro pacjenta jest zawsze najważniejsze, a lekarz ma leczyć, nie zaś rozważać, czy go na to stać.

Obecnie jednak dyrektorzy szpitali stawiają ordynatorom dodatkowe wymagania: żądają współpracy przy konstruowaniu oferty konkursowej dla kas chorych, ścisłego realizowania kontraktu, dobrego zarządzania, liczenia kosztów. Niekiedy sami odgórnie wprowadzają limity wydatków na oddziały. Do najważniejszych umiejętności ordynatorów zaliczają dziś coraz częściej zarządzanie i gospodarowanie finansami, a kandydatów z taką wiedzą promują w czasie konkursów. Jeśli nie osiągają konsensu z komisją konkursową, próbują ominąć przepisy, wprowadzając w miejsce ordynatora kierownika oddziału. Przy wzrastającej roli dyrektora w placówce, rola ordynatora maleje.

Pozycja ordynatora zmienia się także w wyniku przekształceń własnościowych. Marek Krobicki, dyrektor Szpitala Zakonu Bonifratrów Św. Jana Grandego w Krakowie, pierwszej prywatnej placówki lecznictwa zamkniętego w kraju, zaprezentował sposób zarządzania nowym oddziałem – chirurgii jednego dnia. Jest to oddział wieloprofilowy, w którym zabiegi chirurgiczne wykonuje wielu specjalistów: chirurg ogólny, naczyniowy, ortopeda, okulista itp. Wszyscy lekarze pracują na zasadzie umów cywilnoprawnych. Ordynator – konsultant jest w placówce niepotrzebny. Całością oddziału kieruje zarządzający nim, zatrudniony również na podstawie umowy. Pozostałe oddziały w szpitalu Bonifratrów mają natomiast własne subbudżety, a ich ordynatorzy są zobowiązani do współpracy nad planami strategicznymi i przy tworzeniu mocnej pozycji ekonomicznej placówki na rynku usług.

Coraz powszechniej zmieniają swój charakter same oddziały. Obecnie można wyróżnić 3 ich typy: kliniczne, szpitalne z akredytacją uprawniającą je do prowadzenia staży podyplomowych i szkoleń specjalizacyjnych oraz tradycyjne, nie posiadające takiej akredytacji. W każdym z nich rola i pozycja ordynatora też są nieco inne.

Wśród części dyrektorów szpitali zyskuje popularność koncepcja rozdzielenia funkcji szefa oddziału. Jest ona oparta na wzorach szpitali w Wielkiej Brytanii i Irlandii. Oddziałem (odcinkiem) zarządza kierownik, często jest to pielęgniarka, natomiast konsultant medyczny – specjalista z dużym doświadczeniem i autorytetem klinicznym – kieruje procesem leczenia.

W większości krajów zachodnioeuropejskich, w tym w Niemczech i Francji, których tradycje medyczne są nam bliskie, dominuje jednak nadal system ordynatorski. Ordynatorzy muszą się natomiast legitymować umiejętnościami z zakresu zarządzania i wykorzystywać je w praktyce. Obliczono np., że ordynator w niemieckim szpitalu 70 proc. swojego czasu pracy poświęca sprawom zarządzania i administrowania. We Francji dokumenty referencyjne lekarza kandydującego na stanowisko ordynatora oceniają oddzielnie dwa zespoły – medyczny i administracyjny.

W wielu krajach lekarze kandydujący na stanowiska ordynatorów muszą mieć ukończone szkolenia z zakresu zarządzania i finansów. W Polsce, w kwietniu br. rozpoczęły się – finansowane przez Bank Światowy – kursy doszkalające z tej dziedziny dla średniego szczebla zarządzających w placówkach ochrony zdrowia. Uczestniczy w nich 3 tys. osób, najwięcej jednak pielęgniarek oddziałowych. Ordynatorzy stanowią zaledwie ok. 20 proc. Czy wypływa to tylko z nadmiaru obciążeń zawodowych i poczucia realizacji misji podstawowej ordynatorów, czy też – nie przezwyciężonej jeszcze nadal niechęci do technokratycznych procedur i umiejętności zarządczych?

Oba systemy: ordynatorski i konsultancki mają swoje wady i zalety. Unia Europejska nie narzuca w tej dziedzinie żadnych rozwiązań.

Powolne tempo zmian zachodzących w szpitalach pozwala przypuszczać, że w najbliższych latach nie wykształci się w Polsce jeden model ordynatora. Rola i pozycja ordynatora będą zróżnicowane, w zależności od jego autorytetu oraz "siły perswazji" dyrektorów.