Kogo uchroni sieć?

Maciej Biardzki

Rząd przyjął projekt ustawy o sieci szpitali i skierował ją do parlamentu. Czas zastanawiania się dobiegł końca. Ewentualne poprawki wprowadzane przez posłów
i senatorów będą miały najprawdopodobniej charakter kosmetyczny. Oznacza to, że możemy już oceniać proponowaną zmianę.

Tym razem chciałbym zwrócić uwagę na tzw. odwrotną stronę medalu. Największą dotychczas krytykę, a zarazem obawy, budziła możliwość niezakwalifikowania się szpitala, bądź części jego oddziałów, do sieci, a przez to ryzyko utraty kontraktu w otwartym konkursie. Można powiedzieć, że gdyby nawet nie było projektu ustawy o sieci, to – jeżeli byśmy przeprowadzili otwarte konkursy, których przecież wiele podmiotów się domagało – ryzyko takie by istniało. Zwłaszcza gdyby zaproponowano duże obszary kontraktowania przy limitowanej liczbie wybieranych ofert. Tyle tylko że niewybrane oddziały byłyby tymi, które uzyskałyby najniższą punktację – czyli potencjalnie najsłabszymi. Oczywiste jest dla wszystkich, że aktualne kryteria oceny ofert i tak dają przywileje podmiotom już mającym kontrakt i dużym szpitalom. Jednak mogłoby się okazać, że konkursy nieoczekiwanie przegrywają nasze flagowce. I tu jest gwóźdź programu – ustawa sieciowa niezależnie od tego, czy taki był jej ukryty cel czy nie, ma chronić właśnie największe szpitale przed konkurencją dotyczącą zakresów działalności.
W myśl projektu ustawy szpitale należące do sieci, w objętych nią zakresach, nie będą podlegać procedurze konkursowej, ale otrzymają zamówienie na realizację swoich usług przez cztery lata. Ponieważ, co zresztą popieram, budżety mają być łączne na wszystkie usługi szpitala, możliwe jest, że płatnik podpisze umowę ze szpitalem na działalność oddziału, który będzie udzielał swoich usług incydentalnie, blokując zarazem miejsce na rynku. Może to doprowadzić do tego, że w systemie będzie wiele „chronionych” oddziałów, z których działalności niewiele będzie wynikać.

W ciekawym wywiadzie z ministrem Krzysztofem Łandą, zamieszczonym w poprzednim wydaniu „Służby Zdrowia”, można przeczytać między innymi, że wolą ministerstwa jest przeprowadzenie takich zmian, aby ośrodki specjalistyczne, zwłaszcza realizujące opiekę kompleksową, były rozmieszczone równomiernie w całym kraju, zgodnie z kryteriami geograficzno-populacyjnymi. Zbożny cel, ale obecna zmiana idzie mu niejako naprzeciw, gwarantując istnienie wielu oddziałów specjalistycznych na co najmniej cztery lata.

Pierwszym podstawowym pytaniem jest: czy rzeczywiście mamy za dużo oddziałów specjalistycznych i czy ich nadmiar znajduje się rzeczywiście w szpitalach powiatowych i małych szpitalach prywatnych? Odpowiedź na to nie jest taka prosta, bo jest to zależne od tego, o jakich oddziałach mówimy. Obowiązująca od lat zasada płatności za usługę oraz lokalne ambicje spowodowały, że wbrew temu, co się powszechnie mówi, nie tylko podmioty prywatne uruchamiały działalność tam, gdzie istniały wysoko wycenione taryfy. Pierwszy z brzegu przykład to elektrofizjologia i wszczepianie rozruszników. W 2015 roku w Polsce było 145 ośrodków, które wszczepiły nieco ponad 30 tys. rozruszników serca. Średnio daje to około 200 implantacji na rok, czyli nieco ponad jedną implantację na dwa dni kalendarzowe, albo, jak kto woli, mniej niż jedną implantację na dzień roboczy. Innym przykładem jest kwestia wykonywania dobrze dotąd opłacanych zabiegów wewnątrznaczyniowych, które są realizowane przez oddziały niemające zabezpieczenia przez chirurgię naczyniową czy neurochirurgię w razie powikłań.
Na drugim biegunie są mniej wysublimowane oddziały specjalistyczne, takie jak okulistyka czy ortopedia. Oczywiście trudno jest oceniać łączny potencjał wszystkich tych oddziałów, czy jest on zbyt duży w stosunku do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, bo liczba wykonywanych w nich zabiegów jest zależna od kontraktów z NFZ. Jednakowoż olbrzymie kolejki do zabiegów endoprotezoplastyki, czy wszczepienia soczewki, nakazują zastanowić się nad ograniczeniem liczby tych oddziałów, aby nie doprowadzić do ograniczenia dostępności do świadczeń.

Na to wszystko nakłada się postulowane przez ministra Krzysztofa Łandę kryterium geograficzno-populacyjne. Na zdrowy rozum wskaźnikiem rozmieszczenia oddziałów specjalistycznych powinny być mapy potrzeb zdrowotnych. Tymczasem sieć oddziałów specjalistycznych powstanie na bazie obecnych zasobów z administracyjnym kryterium wynikającym z przyporządkowania szpitala do określonego poziomu, z uzupełnieniem jej o przeprowadzone konkursy. Jak widać pomiędzy celem a zastosowaną metodą rozdźwięk jest spory.

Należałoby się zastanowić nad pewnym kompromisem z tezami posła Andrzeja Sośnierza, który postuluje z kolei sieć dotyczącą wyłącznie wielkich szpitali. Może dla listy najbardziej specjalistycznych oddziałów należałoby utworzyć w porozumieniu z konsultantami krajowymi już obowiązującą odrębną sieć, opierając się na kryteriach geograficzno-populacyjnych, ale także jakościowych? Zwłaszcza że liczba zabiegów wykonywanych przez te oddziały jest ograniczona, więc łatwiej jest zmierzyć ewidentne potrzeby społeczne, zaś koszt ich utrzymywania w gotowości jest znaczny. Z kolei dla oddziałów podstawowej „specjalistyki” może należy zliberalizować wejście do sieci z zastrzeżeniem, że po ustaleniu rzeczywistych potrzeb na bazie map i wskaźników jakościowych oddział może zostać z sieci wykreślony jeszcze przed upływem czterech lat.

Tak czy inaczej, ustalenie już teraz sieci oddziałów specjalistycznych bez powiązania z mapami i kryteriami jakościowymi jest wyłącznie prezentem dla szpitali dużych. Nie ma to wiele wspólnego z potrzebami innych podmiotów leczniczych, a zwłaszcza pacjentów.