SZ nr 17–25/2019z 21 marca 2019 r.
Dwie dekady ubezpieczeń
Małgorzata Solecka
Z dr. Maciejem Pirógiem, sekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia w latach 1998–2000 rozmawia Małgorzata Solecka
Małgorzata Solecka: Dwie dekady temu wprowadziliśmy system ubezpieczeń zdrowotnych. O błędach, jakie zostały popełnione na przestrzeni tych dwudziestu lat, powiedziano już tak wiele, że chyba nie ma sensu o nie pytać. Choć… gdyby istniał wehikuł czasu, gdyby można było wrócić do stycznia 1999 roku – przed którymi szczególnie warto byłoby przestrzec polityków zarządzających systemem opieki zdrowotnej?
Maciej Piróg: Podróże w czasie nie są, na szczęście, możliwe. Ale gdyby były, chciałbym się cofnąć trochę dalej niż do stycznia 1999 roku. Przynajmniej o rok dalej. Bo podstawowe błędy wcale nie zostały popełnione na poziomie operacyjnym, taktycznym, przy wdrażaniu reformy ochrony zdrowia. Błędem, który zdeterminował następnych dwadzieścia lat, był bezrefleksyjny wybór systemu ubezpieczeniowego, jako alternatywnego rozwiązania dla systemu odziedziczonego po PRL, budżetowego w najgorszym tego słowa znaczeniu.
M.S.: Popełniono błąd, stawiając na ubezpieczenia zdrowotne?
M.P.: Tego nie twierdzę. Natomiast uczciwie byłoby postawić pytanie, czy na pewno wiedzieliśmy, na co się decydujemy. Wbrew temu, co mówili, a może i myśleli autorzy reformy ochrony zdrowia, w Polsce tradycja kas chorych wcale nie była żywa i powszechna. Mieliśmy, jako państwo, zaledwie kilkunastoletnie, i to nie najlepsze, doświadczenia z okresu międzywojennego – już w połowie lat 30. zadania kas chorych, poza Górnym Śląskiem, przejęły ubezpieczalnie społeczne. Kasy chorych w II Rzeczpospolitej po prostu się nie sprawdziły.
M.S.: Po 1989 roku nastąpiło kilka lat okołozdrowotnej „wielkiej smuty”. Ochrona zdrowia, w przeciwieństwie do wielu innych obszarów życia publicznego, gospodarczego, tkwiła w głębokim PRL. Do połowy lat 90. kierunek zmian nie był przesądzony. Tymczasem nasi południowi sąsiedzi niemal od razu po swojej aksamitnej rewolucji zdecydowali, że chcą wrócić do kas chorych, które w Czechach były rozwiązaniem mocno zakorzenionym – nie tylko z okresu międzywojennego, ale przede wszystkim z okresu, gdy Czechy były częścią Austro-Węgier.
M.P.: Zapewne to częściowo tłumaczy, dlaczego w Czechach kasy chorych się sprawdziły i sprawdzają, a w Polsce niekoniecznie. Łatwiej rozwijać coś, co jest w zgodzie ze społecznym DNA. My nie mieliśmy żadnej pewności w tej sprawie. Nie było jasne, co chcemy budować, ale bardzo nie chcieliśmy rozwiązań „komunistycznych”. I na fali tego odrzucenia rozwiązań znanych z PRL, nie mając innych punktów odniesienia, duża część środowiska związanego z ochroną zdrowia zaczęła widzieć w kasach chorych Świętego Graala. Nie mając, wiemy to post factum, ani wystarczającej wiedzy, jak się buduje system ubezpieczeniowy, ani jakie problemy będą z tym związane.
M.S.: Był to więc wybór ideologiczny?
M.P.: Całkowicie. Ideologiczny i polityczny. Bardzo wyraźnie było to widać po wygranych przez AWS wyborach w 1997 roku, przy konstruowaniu koalicji AWS-UW. Zawieraliśmy, w sprawach programowych, szereg kompromisów – w tym jednym obszarze AWS była nieugięta. O tym, jak bardzo polityczna była decyzja o wprowadzeniu kas chorych, najlepiej świadczy proces uchwalania nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Została ona uchwalona już wiosną 1997 roku, na kilka miesięcy przed wyborami. Ku dużemu niezadowoleniu idącej po władzę Akcji Wyborczej Solidarność, która nie chciała realizować „postkomunistycznej” ustawy. I w nowym sejmie ustawę dosłownie przeorano. Żeby była „nasza”. Nie „ich”.
M.S.: Należało zdecydować się na inny model ochrony zdrowia? Na przykład powierzenie całości zadań, oczywiście wraz z odpowiednimi finansami, samorządom? Pójść bardziej w kierunku rozwiązań skandynawskich?
M.P.: Taką propozycję przedstawiała Unia Wolności. To był nasz program. Z perspektywy czasu myślę, że była to sensowna propozycja, choć trudno przesądzić, jaki byłby ostateczny rezultat poważnej, merytorycznej dyskusji o kierunku zmian w ochronie zdrowia. Być może zdecydowalibyśmy się na ubezpieczenia zdrowotne. Nie pod presją umowy koalicyjnej, tylko świadomego, wspólnego wyboru. Polska, w przeciwieństwie do Czech, ten system budowała z niczego. Czesi mieli swoje tradycje. My – zaledwie mgliste pojęcie, że przed wojną były kasy chorych.
M.S.: Wydaje się jednak, że system ubezpieczeniowy ma swoje plusy. Niezależny strumień finansowania świadczeń zdrowotnych…
M.P.: …jest rzeczywiście mocną stroną obecnego rozwiązania. Przy czym nie zgadzam się na nazywanie obecnego systemu „ubezpieczeniowym”. To co najwyżej system paraubezpieczeniowy, a tak naprawdę – składkowy. Co więcej, on nigdy nie był naprawdę systemem ubezpieczeniowym, choć były takie ambicje, plany. Pierwszą przeszkodą, o jaką się one rozbiły, był rozpad koalicji. Mniejszościowy rząd Jerzego Buzka nie był w stanie poprawiać ewidentnych, w sumie drobnych, błędów. Wprowadzać na bieżąco korekt. To potęgowało napięcia, które w dużym stopniu przyczyniły się do klęski AWS w wyborach 2001 roku.
Jeśli zaś chodzi o odrębny strumień finansowania… Gdybyśmy zdecydowali się postawić na model samorządowy, również pieniądze na zdrowie musiałyby być „znaczone”. Być może byłyby, tak jak teraz, pochodną PIT lub stanowiły odsetek PKB. To są jednak dywagacje. W tej chwili zabrnęliśmy jednak w tym nie-wiadomo-jakim, bo na pewno nie ubezpieczeniowym, systemie tak daleko, że nie bardzo wiadomo, co i jak zmieniać. Bo, przynajmniej na razie, wszystkie propozycje zmian są jeszcze gorsze niż stan obecny. Żeby tylko przywołać, z ostatnich lat, pomysł likwidacji NFZ, budowy Narodowej Służby Zdrowia i finansowania budżetowego.
M.S.: Pierwszą rafą, o którą rozbiły się plany budowy systemu ubezpieczeniowego, był rozpad koalicji
AWS-UW. Były inne…
M.P.: …bardzo dużo raf, powiedziałbym. Część z nich – wręcz na życzenie reformatorów. Z perspektywy czasu, choć uczciwie trzeba powiedzieć, że i w 1998 roku takich głosów nie brakowało, wprowadzanie równolegle czterech wielkich reform było posunięciem ryzykownym, żeby nie powiedzieć – szalonym. Zwłaszcza że tych reform tak naprawdę było pięć, bo poza reformą samorządową, edukacji, emerytalną i ochrony zdrowia była jeszcze reforma finansów publicznych.
Ograniczając się wyłącznie do kwestii związanych z ochroną zdrowia: 1 stycznia 1999 roku nowe podmioty samorządu terytorialnego, województwa i powiaty, przejęły obowiązki właścicieli placówek zdrowotnych, przede wszystkim szpitali. I niektórzy starostowie – to nie żart – o tym, że mają szpital, a szpital ma problemy, dowiadywali się dosłownie po kilkunastu miesiącach. To samo dotyczy też marszałków. Oni byli nawet w gorszej sytuacji, bo co prawda mieli świadomość, że nadzorują szpitale wojewódzkie, ale na przykład o placówkach kolejowych, które PKP oddało samorządom, mało kto w urzędach marszałkowskich pamiętał. I przychodnie, szpitale – dobrze funkcjonujące, wyposażone – podupadły, potem – upadły.
M.S.: Jeśli mówimy o przeszkodach, rafach – co z wysokością składki zdrowotnej? Owym nieszczęsnym 7,5 proc., na które zgodził się prof. Leszek Balcerowicz, ówczesny wicepremier i minister finansów. Czy to nie był podstawowy problem, który zaważył na szansach budowy sprawnego systemu?
M.P.: Leszek Balcerowicz nie zrobił nic innego niż kolejni ministrowie finansów. Łącznie z ministrami finansów rządów tej kadencji. Po prostu nie dał większych pieniędzy na ochronę zdrowia. Niczego nie zabrał, nie zgodził się na wyższe finansowanie. Tak jak wszyscy jego następcy. W tym kontekście nie można Balcerowicza obwiniać o całe zło. Ochrona zdrowia nie była wtedy, nie była później i nie jest teraz priorytetem politycznym.
Co nie znaczy, że polityka się na niej nie odbija. Polityczna była decyzja o budowie kas chorych, polityczna – o ich likwidacji i centralizacji systemu. To, co wydarzyło się w latach 2002–2003, czyli praktyczne ubezwłasnowolnienie kas chorych, podporządkowanie ich ministrowi zdrowia, potem formalna likwidacja i powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia, oznaczało ostateczny koniec systemu paraubezpieczeniowego. Przeszliśmy do systemu składkowego, z finansowaniem opartym na składce. Kolejnym etapem tego procesu była decyzja ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza o podporządkowaniu NFZ ministrowi zdrowia. To zakończyło erę dualizmu – w latach 2003–2014 między kolejnymi ministrami zdrowia a prezesami NFZ konflikt był stanem praktycznie permanentnym. Od 2014 roku prezes NFZ stał się praktycznie urzędnikiem, administratorem, wykonawcą woli ministra zdrowia. NFZ nie jest instytucją ubezpieczeniową, jest płatnikiem świadczeń.
M.S.: Zwiększenie składki zdrowotnej udało się wywalczyć dwukrotnie. Franciszka Cegielska przekonała ministra finansów Jarosława Bauca, że bez dodatkowych 0,25 proc. system się udusi, upadnie. I mimo osławionej „dziury Bauca”, gigantycznego deficytu w budżecie państwa, zapadła decyzja o zwiększeniu składki. Potem, w 2002 roku, sejm poparł stopniowe zwiększanie składki do 9 proc., tylko że już bez odpisu od podatku.
M.P.: Patrząc z dzisiejszej perspektywy, niewyobrażalne. Dziś, mimo że sytuacja finansowa państwa jest o wiele korzystniejsza, politycy decydują się na księgowe kuglarstwa, mające dowieść, że państwo przeznacza coraz więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, choć faktycznie jest dokładnie odwrotnie, bo w 2018 roku realne publiczne nakłady na zdrowie – NFZ i budżetu państwa – wyniosły ok. 4,35 proc. PKB.
Zwłaszcza decyzja o stopniowym podnoszeniu składki i tym, że będzie ona finansowana bezpośrednio z kieszeni obywateli, bez możliwości odpisania od podatku, zasługuje – powiem wprost – na uznanie.
M.S.: Mimo że autorem pomysłu był minister Mariusz Łapiński, który rozmontował kasy chorych, scentralizował system, praktycznie blokując możliwości jego ewolucji?
M.P.: Mimo wszystko. Trudno sobie nawet wyobrazić, co by się działo w ochronie zdrowia, gdyby wtedy Łapiński, do spółki z posłami Prawa i Sprawiedliwości – Bolesławem Piechą i Tadeuszem Cymańskim – nie przekonali większości sejmowej do poparcia zwiększenia składki. Warto przypomnieć, że – tradycyjnie – minister finansów był przeciw.
M.S.: Rozmawiamy o rafach, porozmawiajmy więc też o szansach. Dwukrotnie – na przestrzeni tych dwudziestu lat – wydawało się, że jest potencjał pozytywnej zmiany.
M.P.: Tę nadzieję nieśli ludzie. Najpierw Franciszka Cegielska. Człowiek z samorządu, który doskonale odnalazł się w strukturach rządowych. Jako minister łączyła dwie unikatowe cechy: potrafiła słuchać, konsultować swoje pomysły bardzo szeroko. A potem konsekwentnie o nie walczyć. Jej misję przerwała choroba i polityka. Równocześnie. Jak już wspominałem, rozpad koalicji AWS-UW spowodował, że nawet najbardziej oczywiste korekty tego kulejącego systemu były odrzucane w sejmie. I to niekoniecznie przez Unię Wolności, również w samym AWS coraz trudniej było o jednomyślność.
Potem szansę przyniosła w 2005 roku nominacja dla prof. Zbigniewa Religi. Chyba jedynej osoby, która mając ogromny autorytet, była gotowa położyć go na szali i swoim nazwiskiem i dorobkiem ręczyć za słuszność kierunku zmian. Część pomysłów udało się zresztą Relidze wcielić w życie, od kilku odstąpił, bo – oprócz innych zalet – profesor miał i tę, że potrafił słuchać. Cały czas, do końca. I w tym przypadku o niepowodzeniu misji zdecydowały choroba i polityka. Dwie okoliczności, wobec których ochrona zdrowia okazuje się bezradna.