System na ruchomych piaskach

Małgorzata Solecka

Co z budżetem NFZ? Co z finansami szpitali? Co z wynagrodzeniami pracowników? Pandemia nie mija, pytań przybywa. Gdyby na początku czerwca zrobić stopklatkę, okazałoby się, że można byłoby zatytułować ją tylko w jeden sposób. Nikt nic nie wie.

Polska Federacja Szpitali zapytała menedżerów o stan finansów po ponad dwóch miesiącach pandemii. Efekt? Niemal wszyscy spośród prawie pięćdziesięciu zapytanych przewidują ujemny wynik finansowy swojej placówki w 2020 roku. Jednocześnie szefowie szpitali oceniają, że nie mają możliwości wykonania takiej samej liczby świadczeń jak przed pandemią.

Menedżerowie nie wiedzą, czy będą w stanie wykonać kontrakty z NFZ i zrealizować świadczenia, na które dostawali pieniądze – NFZ wypłacał szpitalom co miesiąc 1/12 wartości ryczałtu, niezależnie od realizacji świadczeń. Dlatego ponad połowa dyrektorów apeluje, by przedłużyć okresy rozliczeniowe. Takie zapowiedzi i obietnice są – zarówno ze strony Ministerstwa Zdrowia, jak i Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dyrektorzy szpitali nie są jednak pewni, czy zobowiązanie zostanie dotrzymane, gdy okaże się, jak bardzo na skutek schłodzenia gospodarki ucierpiały finanse NFZ.

Ubytek składki zdrowotnej w kwietniu nie był jeszcze tak dotkliwy, gdyż zrekompensowała go nieujęta w planie finansowym składka od trzynastej emerytury, jednak nikt nie ma wątpliwości, że jeśli sprawdzą się prognozy dotyczące ponad 4 proc. spadku PKB, ubytek w budżecie NFZ może sięgnąć 18–20 mld zł.

Tylko częściowo może zostać on zrekompensowany wydatkami związanymi z epidemią COVID-19 (to, że te wydatki, w zakresie ochrony zdrowia, zostaną zaliczone do ustawy 6 proc. PKB, jest więcej niż pewne).

Ostatecznie zapewne okaże się, że po wszystkich przesunięciach i księgowych zabiegach w tabelkach Excela różnica między przychodami a minimum wynikającym z ustawy 6 proc. PKB na zdrowie (w tym roku wydatki mają wynieść minimum 5,03 proc. PKB z 2018 roku) nie przekroczy 10 mld zł – a wielu ekspertów obawia się, że może być jeszcze niższa.

W dodatku na razie nic nie wskazuje, by resort zdrowia czy NFZ mieli w szufladach gotowe projekty zmiany planu finansowego Funduszu. tak by dotacja celowa została zaplanowana z odpowiednim wyprzedzeniem – upominała się o to m.in. posłanka Lewicy Marcelina Zawisza, która podczas obrad Komisji Zdrowia opiniującej wniosek o wotum nieufności wobec ministra zdrowia właśnie tę niepewność finansową i brak ochrony zdrowia w tarczach antykryzysowych akcentowała najmocniej.

Przedstawiciele resortu zdrowia twierdzą, że nie ma podstaw do niepokoju. Podczas V Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online wiceminister Sławomir Gadomski, uczestnicząc w sesji poświęconej finansom zdrowia w czasach pandemii, ograniczył się do przypomnienia, że zgodnie z ustawą 6 proc. PKB na zdrowie, jeśli w finansach NFZ pojawi się luka, będzie ją musiał uzupełnić budżet państwa. – To zadanie nasze, Ministerstwa Zdrowia oraz finansów – podkreślił.

W tej chwili, jak mówił wiceszef resortu zdrowia, kluczowym wyzwaniem jest przywrócenie funkcjonowania szpitali w warunkach „nowej normalności”, co obejmuje m.in. wygaszanie szpitali jednoimiennych. Sensowność tego pomysłu jest – wśród samych dyrektorów – sporna. Może zresztą spór nie dotyczy samego pomysłu, bo idea wydzielenia szpitali przeznaczonych dla pacjentów z COVID-19 nie budzi raczej sprzeciwu, Polska wykorzystała jedyny na dobrą sprawę kapitał systemowy, którym jest wysoki wskaźnik łóżek szpitalnych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców, podobnie jak w Niemczech nie musieliśmy adaptować żadnych obiektów użyteczności publicznej pod prowizoryczne szpitale czy tym bardziej wznosić je w ciągu tygodnia czy dwóch, jak to było w Wuhan.

Spór, jak zwykle, dotyczy przełożenia idei na decyzje – od dużych niejasności w pierwszych tygodniach funkcjonowania szpitali (warto wspomnieć, że dwa ogromne szpitale jednoimienne w Warszawie i Krakowie utrzymywały przez dłuższy czas, że mogą do nich trafiać wyłącznie pacjenci z potwierdzonym testem zakażeniem koronawirusem), przez wybór konkretnych placówek.

Co najmniej dwa szpitale – w Łomży i Tychach – wydają się wyborem wyjątkowo niefortunnym. W pierwszym przypadku chodziło o brak przygotowania (punktowany przez zawieszoną za to w prawach członka partii byłą posłankę PiS Bernadetę Krynicką) i podejrzenie, że wybór Łomży był podyktowany chęcią stworzenia zaplecza dla Mazowsza, kosztem pozbawienia dostępu do opieki zdrowotnej mieszkańców tego miasta i okolic, w drugim – szpital w Tychach specjalizuje się zwłaszcza w położnictwie i neonatologii i praktyczny paraliż tej działalności, trwający przez trzy miesiące, mocno odbija się na kondycji placówki.

Mariola Szulc, prezes Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Tychach, podczas panelu z udziałem Sławomira Gadomskiego głośno się zastanawiała, ile czasu zajmie pacjentom odzwyczajenie się od skojarzenia „Tychy – szpital COVID-19”. Jej zdaniem powrót szpitali jednoimiennych do normalnej działalności może potrwać wiele miesięcy, a to znaczy, że mogą one w tym czasie stracić dużą część specjalistów, którzy przejdą tam, gdzie będą pacjenci, a więc i praca w ich specjalności.

Ministerstwo Zdrowia uważa, że sieć szpitali COVID-owych to sukces, który pozwolił sprawnie zarządzać ruchem pacjentów. Jednak przynajmniej w pierwszej fali epidemii liczba łóżek koronawirusowych była niewspółmiernie duża do liczby zachorowań (podobnie zresztą, na szczęście, liczba łóżek ostrych).

Jeśli na jesieni wystąpiłby kolejny wzrost zachorowań, a wszystko wskazuje, że tak się przecież stanie, i jednocześnie trudny do przeprowadzenia, a raczej niemożliwy okaże się drugi totalny lockdown, może się okazać, że będziemy potrzebować wręcz więcej łóżek w szpitalach jednoimiennych. Doświadczenie pierwszej fali może usypiać czujność i utrudniać podejmowanie kluczowych decyzji.

Ważne jest również to, by przyjmując określone przesłanki, wyciągać właściwe wnioski. – Patrząc na Chiny i Włochy postanowiliśmy wykorzystać naszą infrastrukturę, by zareagować na potrzeby osób zakażonych, nie utrudniając jednocześnie dostępu do innych szpitali. Dzisiaj widzimy, że sieć szpitali jednoimiennych na szczęście nie odegrała roli, jaką dla nich przewidzieliśmy, bo epidemia nie miała takiego przebiegu jak w innych krajach – mówił podczas przywoływanego panelu Sławomir Gadomski.

Rzeczywiście, od połowy marca przez dwa miesiące polskie szpitale wręcz ziały pustkami – ale przecież nie dzięki powołaniu sieci szpitali jednoimiennych! O ile we Włoszech, Hiszpanii czy Francji dostęp do szpitali został zablokowany przez tysiące hospitalizowanych z powodu COVID-19, w Polsce – z powodu niemal całkowitego zamrożenia świadczeń planowych.

O jakiej skali mowa? – W porównaniu do analogicznych okresów w roku ubiegłym – w zakresie np. chirurgii ogólnej mamy w marcu spadek o 38 proc., a w kwietniu już o ponad 70 proc. Podobny trend widać w ortopedii. Nieco mniejsze ograniczenie było w kardiologii, chociaż równie istotne: w marcu o ok. 33 proc., w kwietniu o ok. 65 proc. – wyliczał Daniel Rutkowski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Centrali NFZ – wyliczał.

Narodowy Fundusz Zdrowia zapowiada, że szpitale dostaną co najmniej pół roku na wykonanie tegorocznego kontraktu. Sławomir Gadomski wprost stwierdził, że liczbę zaplanowanych zabiegów czy operacji można wykonać, bo w tej chwili niejednokrotnie zdarza się, że szpitale w sytuacjach awaryjnych przechodzą na pracę na trzy zmiany.

Problem w tym – jak komentują w nieoficjalnych rozmowach dyrektorzy szpitali – że zwykle te sytuacje awaryjne (na przykład czasowe wyłączenie aparatury, po którym trzeba „nadganiać” kontrakt) dotyczą jednej placówki. I w takiej sytuacji nie ma problemu, by zapłacić pracownikom dodatkowo za pracę – czy to w formie nadgodzin, czy zwiększonej obsady dyżurowej. Bo ci lekarze po prostu są. W sytuacji gdy kontrakt „nadganiać” na trzy zmiany miałyby wszystkie szpitale w jednym czasie – jedyne, co na pewno wyjdzie, to braki kadrowe.

Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali oponował, stwierdzając, że nie należy w ogóle mówić o nadrabianiu zaległości. – Działaliśmy w sytuacji nadzwyczajnej, a szpitale wykonały to, co miały wykonać. Teraz należy planować, jak działać dalej. I tu trzeba wprowadzić nowy uporządkowany plan. Musimy m.in. mieć spójne wytyczne, na przykład dotyczące poziomu zabezpieczeń – mówił.

Kluczowym zabezpieczeniem dla szpitali w „nowej normalności” są i będą testy. Zarówno pracowników medycznych, jak i pacjentów. Jeszcze w maju wydawało się, że dyrektorzy w tej sprawie zostaną bez wsparcia płatnika, bo ministerstwo konsekwentnie twierdziło, że NFZ będzie płacić wyłącznie za testy wykonywane w przypadku podejrzenia zakażenia.

Ci, którzy chcieli badać prewencyjnie – a dobrych praktyk nie brakuje, dzięki testom wykonywanym cyklicznie przez pracowników i testowaniu wszystkich przyjmowanych do szpitala pacjentów, ognisko koronawirusa udało się zgasić m.in. w szpitalu bródnowskim w Warszawie – musieli liczyć na swoje organy założycielskie, które już od kwietnia kupowały testy (m.in. samorząd województwa mazowieckiego i podlaskiego).

Jednak na początku czerwca najpierw minister zdrowia Łukasz Szumowski, a potem prezes NFZ Adam Niedzielski poinformowali, że Fundusz sfinansuje wszystkie testy wykonywane u pacjentów przyjmowanych do szpitali – zarówno w trybie pilnym, jak i planowym. Szumowski apelował zaś do pracowników medycznych, do lekarzy: – Testujcie się, na Boga!

Nic dziwnego, bo to właśnie między innymi w szpitalach, po tym jak wydawało się, że ogniska wirusa w kopalniach zostały opanowane, ponownie – jak w kwietniu – zaczęło dochodzić do większej liczby zakażeń.

Co z płacami minimalnymi?

W pierwszych tygodniach roku Ministerstwo Zdrowia zapowiadało nowelizację ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia pracowników wykonujących zawody medyczne. Minister Łukasz Szumowski obiecywał partnerom społecznym „drgnięcie wskaźnikami”, zapisanymi w ustawie – zwłaszcza tymi określającymi poziom minimalnego wynagrodzenia pracowników najsłabiej uposażonych. Resort wysłał do szpitali ankietę, by zebrać dane o faktycznych zarobkach zatrudnionych tam pracowników. Przez koronawirusa wszystko się opóźniło, ale 9 czerwca Zespół Trójstronny ma wznowić prace nad zmianami w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych.

Zmiana wskaźników nie nastąpi jednak szybko – zapewne nie w tym roku. Zwłaszcza że szpitale już 1 lipca będą się musiały zmierzyć z podwyżkami wynikającymi z odmrożenia kwoty bazowej – wzrośnie ona z 4,2 tys. zł brutto do ponad 4,9 tys. zł (przeciętne wynagrodzenie według GUS w 2019 roku). Ministerstwo Zdrowia wstępnie szacuje skutki finansowe tej zmiany na „kilka miliardów złotych” (dokładniejsze szacunki zostaną podane w czerwcu). Z bardzo wstępnych wyliczeń wynika, że będzie to minimum 3–4 mld zł w skali całego systemu.

Ile w tej chwili zarabiają, średnio, pracownicy szpitali? Szpitale podały resortowi dane za styczeń, obejmujące zarówno wynagrodzenie zasadnicze, jak i łączne wynagrodzenie pracownika brutto, ze wszystkimi dodatkami, również z dyżurami medycznymi.

Średnie wynagrodzenie zasadnicze lekarza specjalisty wynosi w tej chwili 7 tys. zł, łączne zaś zarobki w tej grupie – ponad 13,4 tys. zł. Nieco mniej zarabiają lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji – odpowiednio niecałe 6,8 tys. zł i 10,8 tys. zł. Lekarze bez specjalizacji (w tej grupie nie ma lekarzy rezydentów oraz stażystów, których resort zdrowia „podlicza” osobno) zarabiają odpowiednio 5,1 tys. zł oraz 8,6 tys. zł.

Pielęgniarki z wyższym wykształceniem (zaszeregowane do dwóch grup, w zależności od posiadania bądź nie specjalizacji) zarabiają odpowiednio: 4,3 tys. zł i niecałe 6,5 tys. zł łącznie oraz 4077 zł i 6,1 tys. zł łącznych zarobków. Pozostałe pielęgniarki mogą liczyć na wynagrodzenie zasadnicze w wysokości ok. 3,9 tys. zł oraz 5685 zł łącznych zarobków.

Jeszcze słabiej są uposażeni pracownicy medyczni mający wyższe wykształcenie i specjalizację w zawodach takich jak diagności laboratoryjni czy fizjoterapeuci. Wynagrodzenie zasadnicze w tej grupie to 3,4 tys. zł, łączne zaś zarobki – 4,8 tys. zł. Wykonujący ten sam zawód, z wykształceniem wyższym, ale bez specjalizacji zarabiają odpowiednio niecałe 3,3 tys. i 4,4 tys. zł.

Zgodnie z informacją uzyskaną w szpitalach wynagrodzenie zasadnicze w dwóch najniższych grupach zaszeregowania za styczeń 2020 było niższe niż pensja minimalna – niewątpliwie będzie to jednym z głównych tematów obrad Zespołu Trójstronnego. Tak więc pracownicy wykonujący zawód medyczny, legitymujący się średnim wykształceniem, otrzymywali średnio nieco ponad 2,2 tys. zł brutto wynagrodzenia zasadniczego i 4077 łącznych zarobków, a pracownicy niemedyczni – 2447 zł i 3300 zł.

Ogólnopolski Związek Zawodowy Szpitali Powiatowych szacuje, że aby zniwelować skutki finansowe podwyżek od 1 lipca 2020 roku, kontrakty dla szpitali powinny wzrosnąć o minimum 3 proc. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że w najbliższym czasie – czytaj w czerwcu i lipcu – będzie „przeglądać” budżet NFZ. Nie ma jednak mowy, przynajmniej na razie, o wydzieleniu jakiejś dodatkowej puli środków na sfinansowanie skutków ustawy, o których sam minister zdrowia mówi, że będą „ogromne”.