SZ nr 51–66/2019z 11 lipca 2019 r.
Była debata, są rekomendacje, będą decyzje?
Małgorzata Solecka
Dodatkowe ubezpieczenia, ulgi podatkowe na wydatki związane z leczeniem, zarówno dla obywateli, jak i dla firm, wczesna edukacja prozdrowotna, większe uprawnienia w kreowaniu polityki zdrowotnej dla regionów – to najważniejsze zmiany, jakie ministrowi zdrowia rekomendują eksperci po trwającej rok debacie „Wspólnie dla zdrowia”. Rekomendacje są celne, ale nie przełomowe.
Rekomendacje ekspertów, które zaprezentowano 25 czerwca, podczas konferencji wieńczącej debatę „Wspólnie dla zdrowia”, która rozpoczęła się w czerwcu 2018 roku, to jedynie projekt – do 5 lipca członkowie Rady Społecznej debaty „Wspólnie dla zdrowia” – kilkadziesiąt wpływowych osób w ochronie zdrowia, ekspertów zarówno z zakresu medycyny, jak i zarządzania, przedstawicieli organizacji pacjentów etc. – miało zgłosić swoje uwagi. Ujednolicony dokument trafi na biurko ministra zdrowia w ciągu kilku tygodni.
Podczas konwencji programowej Prawa i Sprawiedliwości, która odbyła się w pierwszy weekend lipca w Katowicach, jednym z wiodących tematów była sytuacja w ochronie zdrowia. Premier Mateusz Morawiecki wymienił służbę zdrowia jako jeden z pięciu kluczowych obszarów, na których PiS chce się skupić w następnej kadencji. Minister Łukasz Szumowski przedstawił swoją „piątkę” – od edukacji zdrowotnej w szkołach po rozwój opieki długoterminowej. Wszystko w ramach znanych już prognoz finansowych – pojawiła się kwota 160 mld zł, które „PiS przeznaczy na ochronę zdrowia, jak wygra wybory”, ale ogłaszający to premier dodał zaraz, że będzie to „za kilka lat”. Czyli – zgodnie z wyliczeniami ekspertów, w 2024 roku. To, co mówiono w Katowicach w dużym stopniu pokrywało się ze wstępnymi wnioskami debaty „Wspólnie dla zdrowia”, choć wielu wątków ważnych z punktu widzenia ekspertów (dodatkowe ubezpieczenia, wprowadzenie mechanizmów premiujących dbałość o zdrowie etc.) w ogóle nie poruszono.
W odtworzonym podczas konferencji 25 czerwca (nagranym wcześniej) wystąpieniu premier Mateusz Morawiecki podkreślał, że ochrona zdrowia potrzebuje nie tylko lepszego finansowania (które, zapewniał, staje się właśnie faktem), ale też wieloletniego planu rozwoju, „opartego na porozumieniu różnych środowisk, sił politycznych i społecznych”. – Podjęcie strategicznych decyzji o znacznym zwiększeniu wydatków państwa na zdrowie do poziomu 6 proc. PKB stworzyło wyjątkową szansę na wprowadzenie zmian w ochronie zdrowia – mówił szef rządu, podkreślając, że zmiany są już stopniowo realizowane, „przy jednoczesnym stałym zwiększaniu finansowania”.
Jednak problematyczne jest zarówno samo „stałe zwiększanie finansowania”, które – przynajmniej na razie – jest głównie zabiegiem księgowym, mocno wirtualnym, jak i poszukiwanie owego mitycznego „porozumienia różnych środowisk”, a zwłaszcza „sił politycznych”. W ramach tego poszukiwania Prawo i Sprawiedliwość złamało właśnie niepisaną, kilkunastoletnią już tradycję, w której fotel przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia przypadał klubowi opozycji. Ponieważ dotychczasowy przewodniczący Bartosz Arłukowicz został europarlamentarzystą, wydawało się oczywiste, że jego następczynią będzie Beata Małecka-Libera. Jednak partia rządząca „odbiła” Komisję Zdrowia, funkcję szefa powierzając Tomaszowi Latosowi (który również startował w wyborach do Parlamentu Europejskiego, ale bez powodzenia, podobnie jak bez sukcesu ubiegał się z ramienia PiS o stanowisko prezydenta Bydgoszczy w jesiennych wyborach samorządowych).
Możliwość dobrowolnych dopłat do świadczeń o wyższym standardzie (przy zachowaniu prawa do refundacji standardu podstawowego), dodatkowe ubezpieczenia, podatek cukrowy czy kary finansowe dla tych, którzy nie dbają o siebie – eksperci powołani przez resort zdrowia przedstawili pomysły na rozwiązanie problemów z dostępem do lekarzy. Rekomendacje wypracowano w drodze ankiety.
Niemal jednomyślnie (90 proc. głosów na „tak”) za dobrą uznano ideę wprowadzenia opcji prywatnych, dobrowolnych dopłat do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej, np. do soczewki innej jakości w operacji zaćmy. Trzy czwarte głosów wsparło pomysł dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych, które zwiększyłyby dostęp do bardziej nowoczesnych czy trudniej osiągalnych świadczeń. Niemal 65 proc. ekspertów uważa, że dobrze byłoby wprowadzić minimalną opłatę za wizytę u lekarza, np. 10 zł (choć akurat ta rekomendacja nie znalazła się wśród prezentowanych w obecności ministra zdrowia, być może dlatego, że już na kilka dni przed podsumowaniem debaty przedstawiciele resortu oficjalnie deklarowali, że zgody na wprowadzenie nawet symbolicznego współpłacenia „nie ma i nie będzie”. Prawo i Sprawiedliwość (ale uczciwie trzeba przyznać, że również inne partie polityczne) nie chce po pierwsze ryzykować „gniewu ludu”, podsycanego przez populistyczne media, po drugie – wdawać się w zawiłe spory czy współpłacenie da się pogodzić z konstytucją. Nawet jeśli wiadomo z góry, że się da, a częściowa odpłatność za świadczenia zdrowotne jest obecna w wielu innych krajach.
Bardziej prawdopodobna jest zgoda na dopłaty do świadczeń o wyższym standardzie, choć niekoniecznie – szybciej realizowanych. O ile wydaje się, że politycy widzą bezsens utrzymywania obecnego stanu rzeczy, w którym pacjent w polskiej klinice nie może dopłacić do lepszej soczewki i skorzystać z zabiegu usunięcia zaćmy na NFZ, a wyjeżdżając kilkanaście kilometrów za granicę – może mieć zabieg refundowany z dopłatą, o tyle omijanie kolejki dzięki dopłatom raczej w obecnej ekipie nie ma wielu zwolenników. Powód jest oczywisty – to prosta droga do tworzenia ochrony zdrowia dwóch prędkości w ramach publicznego systemu (bo do tego, że szybka, a w każdym razie szybsza, ścieżka działa, gdy pacjent korzysta czy to z prywatnych ubezpieczeń, abonamentów, czy wykłada pieniądze prosto z kieszeni, już się wszyscy przyzwyczaili).
Mimo że – zwłaszcza w trakcie pierwszych dyskusji w ramach debaty „Wspólnie dla zdrowia” – kilka razy przewijał się temat konstrukcji składki zdrowotnej w całości obciążającej ubezpieczonych (pracowników), w podsumowaniu został on zupełnie pominięty. Nie pojawił się ani postulat podwyższenia składki (nieoficjalnie wiadomo, że poparła go mniej więcej jedna trzecia ekspertów), ani jej zmiany w takim kierunku, by bardziej solidarnie obciążała ubezpieczonych (np. przez podwyżkę składki dla rolników, wyższą składkę odprowadzaną z różnych tytułów przez budżet państwa czy konsekwentne oskładkowanie umów cywilnoprawnych), czy – w końcu – by składką na ubezpieczenie zdrowotne obciążyć również pracodawców. W zamian eksperci rekomendują ulgi podatkowe dla pracodawców, inwestujących w zdrowie pracowników. Chcieliby również, by wróciła ulga podatkowa w PIT z tytułu wydatków zdrowotnych, choć miałaby dotyczyć wyłącznie tych poniesionych na leczenie o udowodnionej medycznie skuteczności. Wydaje się oczywiste, że wcześniej legislacyjnie należałoby usankcjonować możliwość odpłatnego leczenia we wszystkich podmiotach leczniczych.
Pojawił się natomiast – to comeback sprzed kilkunastu lat – pomysł nowej składki na ubezpieczenie opiekuńcze. Bez szczegółów, ale wydaje się, że miałaby to być danina dobrowolna. W koncepcji prof. Zbigniewa Religi, ministra zdrowia w rządach PiS w latach 2005–2007, ubezpieczenie opiekuńcze miało być obowiązkowe. Diabeł tkwi w szczegółach, ale wydaje się, że również ten pomysł nie zyska aprobaty polityków.
Strach – bo trudno nazwać to inaczej – przed nawet nieodczuwalnym, solidarnym podwyższaniem składki (np. o 0,2 pkt proc. rocznie przez dziesięć lat lub w wersji już przecież sprawdzonej w latach 2003–2009, o 0,25 pkt. proc.) – każe sceptycznie podchodzić do możliwości implementacji innego pakietu propozycji ekspertów, sprowadzającego się do możliwości podwyższania składki zdrowotnej (albo wprowadzania dodatkowych opłat) dla osób zaniedbujących profilaktykę. To rozwiązanie, po pierwsze, budzące dużo większe kontrowersje, po drugie – dużo trudniejsze logistycznie. Możliwe jest oczywiście i w tym przypadku skorzystanie z już sprawdzonych praktyk, na przykład w modelu szwedzkim, gdzie za zignorowanie zaproszenia na badania profilaktyczne wystawiany jest rachunek, bynajmniej nie symboliczny.
Ze zdecydowaną większością rekomendacji ekspertów trudno polemizować. Ba, pozostaje uznać je za słuszne. Na przykład z taką, by szpitalami – co do zasady – zarządzały samorządy województw. W rękach powiatów mogłyby pozostać jedynie placówki przekształcone albo w zakłady opieki długoterminowej (kierunek mocno wspierany przez resort zdrowia) lub – w lokalne centra zdrowia czy jednostki podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, obejmujące do czterech podstawowych oddziałów, poradnie AOS, POZ (łącznie z nocną i świąteczną pomocą lekarską). Trudno nie zgodzić się z postulatem stopniowego zmniejszania budżetu na lecznictwo szpitalne, połączonego ze zwiększaniem nakładów na POZ i AOS (oraz budżetem na refundację leków, bez czego trudno mówić o poprawie do nowoczesnych terapii).
Problem w tym, że nie są to wnioski, propozycje, rekomendacje odkrywcze. Od lat wiadomo – na poziomie dyskusji ekspertów – co w systemie ochrony zdrowia należałoby zrobić, by stał się on bardziej funkcjonalny. Wiadomo to było choćby po „białym szczycie” w 2008 roku. Co z tego, gdy brakuje nie tyle woli politycznej, co politycznego zaplecza.
Najlepiej podsumował to zresztą prezes NFZ Andrzej Jacyna na kilkanaście dni przed spotkaniem wieńczącym debatę „Wspólnie dla zdrowia”. Podczas dyskusji poświęconej sieci szpitali, broniąc z całych sił rozwiązania wprowadzonego w 2017 roku, Jacyna przypomniał, że sam był członkiem zespołu prof. Zbigniewa Religi, który przed 2005 r. przygotował program dla zdrowia, w tym koncepcję sieci szpitali – bardzo różną od tej wprowadzonej przez ministra Konstantego Radziwiłła. – Tamta koncepcja sieci podobała mi się znacznie bardziej. Problem polega na tym, że zabrakło polityków, którzy byliby gotowi się pod nią podpisać i ją wprowadzić w życie.
Z dużym prawdopodobieństwem można niestety założyć, że ani przed wyborami, ani po wyborach (zwłaszcza, że w Polsce zawsze jest „przed wyborami”) nie pojawią się – bo niby skąd? – politycy, gotowi podjąć ryzyko wprowadzenia najbardziej słusznych eksperckich rekomendacji.