Zdrowie psychiczne kosztuje

Ewa Szarkowska

Przeznaczać co najmniej 5 proc. rocznego budżetu NFZ na opiekę psychiatryczną, finansować więcej świadczeń w trybie ambulatoryjnym, jednodniowym i w centrach zdrowia psychicznego oraz zwiększyć dostęp do nowoczesnej farmakoterapii i rehabilitacji. Tylko takie zmiany systemowe mogą poprawić sytuację osób ze schizofrenią w Polsce – przekonują eksperci Uczelni Łazarskiego.

Dwie twarze
Fot. Thinkstock

Raport „Schizofrenia – kluczowe aspekty organizacyjne i finansowe. Model opieki psychiatrycznej nakierowany na wartość zdrowotną” z 2019 r. jest kontynuacją prac badawczych Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego dotyczących kosztów oraz organizacji opieki zdrowotnej i społecznej związanych ze schizofrenią. W 2015 r. IZWOZ opublikował dokument „Schizofrenia – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” dotyczący oceny kompleksowych kosztów tej choroby.

Schizofrenia w liczbach

Na podstawie map potrzeb zdrowotnych liczbę chorych na schizofrenię w Polsce oszacowano na blisko 280 tys., a średni wiek hospitalizowanego z tego powodu pacjenta na 44 lata. Największą liczbę osób z tym schorzeniem – 35,8 tys. stwierdzono w województwie mazowieckim, najmniejszą liczbę odnotowano w województwie lubuskim – 7,9 tys. Liczba chorych na 100 tys. mieszkańców dla Polski wynosi średnio 735,2. Najwyższy wskaźnik 926/100 tys. mieszkańców odnotowano na Podlasiu, najniższy w Wielkopolsce – 523/100 tys. mieszkańców. Największa zapadalność rejestrowana występuje w województwie śląskim i wynosi 2,3 tysięcy. Najniższa w województwach lubuskim, opolskim i warmińsko-mazurskim – 0,5 tysiąca.

Obecne wydatki systemu

Z raportu Uczelni Łazarskiego wynika, że obecnie na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień NFZ nie wydaje nawet 4 proc. rocznego budżetu przeznaczonego na leczenie Polaków. Najwięcej środków finansowych pochłania hospitalizacja dorosłych na oddziałach psychiatrycznych. W 2018 r. było to 767 mln zł. Zdecydowanie mniej środków NFZ przeznaczył w ubiegłym roku na świadczenia psychiatryczne udzielane dorosłym w trybie ambulatoryjnym (286 mln zł) oraz świadczenia dzienne psychiatryczne (84 mln zł). Kluczową jednostką chorobową w obszarze psychiatrii jest schizofrenia. Łączne wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia związane z leczeniem schizofrenii wyniosły w 2018 r. ponad 612 mln zł, z czego aż 602 mln zł wydano na ponad 48 tysięcy hospitalizacji pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

Jeszcze wyższe koszty w związku ze schizofrenią ponosi co roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Z raportu Uczelni Łazarskiego wynika, że w latach 2013–2016 wydatki ogółem na świadczenia związane z niezdolnością do pracy z tytułu schizofrenii kształtowały się na poziomie nieco ponad 1 mld zł. W 2016 r. wyniosły 1 111 392,7 tys. zł i stanowiły ok. 20 proc. wydatków poniesionych w związku z zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania. Najwięcej, bo aż 782 mln zł, kosztowały renty z tytułu niezdolności do pracy oraz renty socjalne (244 mln zł). Koszty absencji chorobowej wyniosły 28 mln zł, świadczeń rehabilitacyjnych – ok. 9 mln zł, a rehabilitacji leczniczej – zaledwie 13 tys. zł. Eksperci zwracają uwagę, że dane statystyczne ZUS nie obrazują całej skali zjawiska skutków schizofrenii, ponieważ dotyczą przypadków osób ubezpieczonych, które wystąpiły o określone świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. Nie obejmują rolników indywidualnych i członków ich rodzin, a także świadczeń tzw. służb mundurowych.

– Praktycznie mamy system rentowy. O tyle jest to istotne, że na przestrzeni ostatnich lat tendencje gospodarcze w naszym kraju uległy zmianom. Mamy bardzo niskie bezrobocie i ogromne potrzeby na rynku pracy. Według ekonomistów problem ten będzie narastał, więc może aktywizacja zawodowa osób ze schizofrenią to dobry sposób złagodzenia tych niepokojów w gospodarce. Osoby z tą jednostką chorobową to są bardzo cenieni pracownicy, dlatego też warto w tym kierunku podjąć szereg działań. Jednym z rozwiązań jest na pewno program pilotażowy centrów zdrowia psychicznych – twierdzi Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego i współautor raportu dotyczącego schizofrenii.

Zbyt niskie
finansowanie

Eksperci zwracają uwagę na bardzo niski udział wydatków na psychiatrię w całym budżecie NFZ. Średnia europejska wynosi ok. 7 proc., w Szwajcarii – 12 proc., a w Niemczech – 14 proc. Tymczasem w Polsce udział środków na opiekę psychiatryczną w ogólnych nakładach NFZ na leczenie wynosił w 2015 r. – 3,54 proc., w 2018 roku – 3,51 proc., a w sierpniu 2019 r. już tylko 3,4 proc.

– Ten udział maleje. Oznacza to, że psychiatria nie jest beneficjentem przyrostu nowych środków na zdrowie w NFZ – uważa dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego i współautorka raportu.

Ekonomistka wyjaśnia, że kwotowo tych pieniędzy jest rzeczywiście więcej, ale ta wartość jest w pewnym stopniu dewaluowana inflacją oraz wzrostem wynagrodzeń w sektorze opieki zdrowotnej w Polsce.

– Na przestrzeni ostatnich lat psychiatria była tą dziedziną, która w sposób szczególny była niedofinansowana, proponujemy, żeby na opiekę psychiatryczną było zagwarantowane co najmniej 5 proc. środków w rocznym planie finansowym NFZ. W celu bardziej efektywnego i racjonalnego wydatkowania środków, konieczne jest także stopniowe zwiększanie finansowania świadczeń udzielanych w trybie ambulatoryjnym, jednodniowym oraz w centrach zdrowia psychicznego kosztem świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji – podkreśla Jerzy Gryglewicz.

Niepokojące wskaźniki

W celu poprawy jakości udzielania świadczeń i bezpieczeństwa leczonych pacjentów ze schizofrenią należy – zdaniem autorów raportu – przeprowadzić audyty w zakładach psychiatrycznych wskazanych w mapach potrzeb zdrowotnych jako mające najwyższe wskaźniki dotyczące przeniesienia pacjenta do innego szpitala, wypisu na własne żądanie, samowolnego opuszczenia zakładu psychiatrycznego oraz śmiertelności w ciągu 365 dni po hospitalizacji. Wskaźniki te świadczą o tym, czy szpital jest w stanie udzielać świadczeń w sposób kompleksowy i radzi sobie z danym pacjentem. Z raportu wynika, że jest na przykład w Polsce zakład psychiatryczny, z którego co czwarty pacjent wypisuje się na własne żądanie, albo też taki, którego mury opuszcza samowolnie co 12 hospitalizowany.

Autorów raportu Uczelni Łazarskiego bardzo zastanowił przede wszystkim stosunkowo wysoki odsetek zgonów w trakcie hospitalizacji (najwyższy to 2 proc., czyli zgon następuje u co pięćdziesiątego pacjenta). – Jest to o tyle istotne, że średni wiek pacjenta ze schizofrenią hospitalizowanego w Polsce to 44 lata, czyli mamy do czynienia z ludźmi młodymi w okresie aktywności zawodowej i społecznej. Bardzo niepokojące jest również to, że blisko 4 proc. tych pacjentów umiera 365 dni od ostatniej hospitalizacji. Dlatego wydaje się istotne, żeby wyniki z map potrzeb zdrowotnych były poddane wnikliwej analizie. Nie może być tak, że pewne niepokojące wskaźniki poszczególnych szpitali są tylko wskaźnikami statystycznymi. Być może warto wprowadzić pewne wskaźniki korygujące wartość świadczeń dla wszystkich zakresów umów, obejmujące powroty pacjenta na rynek pracy oraz zapewnienie rehabilitacji leczniczej – podkreśla Jerzy Gryglewicz. Dodaje, że dobrze byłoby również na podstawie map potrzeb zdrowotnych utworzyć sieć szpitali psychiatrycznych.

Rekomendacji jest więcej

Zgodnie z raportem, docelowym modelem leczenia schizofrenii jest opieka środowiskowa, tak aby pacjenci mogli funkcjonować w społeczeństwie, czyli w dalszym ciągu uczyć się, pracować, być aktywnymi członkami rodziny. Kluczem do sukcesu jest zapewnienie pacjentom takiej terapii, która ograniczy liczbę i długość hospitalizacji oraz częstotliwość wizyt lekarskich. W opinii lekarzy rozwiązaniem są leki długodziałające, które mogą być przyjmowane raz na dwa tygodnie, raz na miesiąc lub nawet raz na kwartał. W Polsce dostępne są preparaty podawane raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc. Otrzymuje je jednak zaledwie 4,5 proc. wszystkich pacjentów cierpiących na schizofrenię, podczas gdy w innych krajach europejskich ten odsetek jest znacznie większy.

Eksperci rekomendują również opracowanie programu prewencji rentowej dla pacjentów ze schizofrenią ze szczególnym uwzględnieniem rehabilitacji zawodowej, co pozwoliłoby zmniejszyć rosnące koszty wydatkowane przez ZUS.

Aby móc oceniać i wskazywać na słuszność zmian strukturalnych w opiece psychiatrycznej, trzeba też zbudować rejestr osób ze schizofrenią.

Inwestycje w choroby mózgu
nieuchronne

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka zwraca uwagę, że w Polsce od wielu lat mówi się o dwóch zasadniczych priorytetach państwa w ochronie zdrowia, czyli kardiologii i onkologii. Jej zdaniem to dobrze, niemniej dane demograficzne i epidemiologiczne wskazują, że choroby mózgu stają się poważnym problemem zdrowotnym oraz systemowym. Według badania przeprowadzonego przez European Brain Council, populację osób z chorobami mózgu w Polsce oszacowano na ok. 15 mln, uwzględniając 12 jednostek chorobowych.

– Zwiększenie zachorowalności na choroby mózgu to nie tylko starzenie się społeczeństwa. Zmiany cywilizacyjne, tempo życia i obciążenie stresem powodują, że zaburzenia psychiczne i neurologiczne traktowane łącznie jako choroby mózgu dotykają coraz młodszych pacjentów. Efektem jest wzrost kosztów społecznych, wydatków na leczenie, pomoc społeczną, zwolnienia lekarskie. Już dziś możemy powiedzieć, że choroby mózgu kosztują więcej niż łącznie choroby kardiologiczne, onkologiczne i cukrzyca – podkreśla Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Ekonomistka zwraca uwagę, że wiele krajów europejskich podejmuje zdecydowane kroki w celu sformułowania długofalowej strategii radzenia sobie z tym problemem. Według szacunków Europejskiej Rady Mózgu co trzeci Europejczyk przynajmniej raz w swoim życiu doświadcza choroby mózgu, a całkowity koszt leczenia chorób mózgu w 30 krajach UE wzrósł z 386 mld euro w 2004 r. do 798 mld euro w 2010 roku.

IZWOZ podjął próbę analizy skali tego zjawiska w Polsce, przygotowując raporty systemowe dla takich jednostek chorobowych jak schizofrenia, padaczka, depresja, SM czy choroba Parkinsona. Łączne przybliżone koszty analizowanych pięciu chorób mózgu w 2016 r. kształtowały się następująco: NFZ – 1,5 mld zł, ZUS– 2,8 mld zł, koszty pośrednie – 7,16 mld zł.

– Musimy mocnym głosem powiedzieć, że nadszedł czas na to, aby wśród głównych interwencji naszego państwa pojawiły się choroby mózgu, czyli choroby psychiatryczne i neurologiczne. Jeżeli dzisiaj nie podejmiemy odpowiednich działań, by rozwiązać problemy systemowe w zakresie chorób mózgu, to za kilka lat zderzymy się z falą tsunami zachorowań – przekonuje dr Gałązka-Sobotka. I dodaje – W jednym z naszych raportów wykazaliśmy, że wzrost nakładów NFZ na leczenie SM, przyniosło wyraźne rezultaty. Zmieniła się diametralnie relacja długotrwałej niezdolności do pracy wyrażonej rentą do tej krótkotrwałej wyrażonej absencją chorobową. Oznacza to, że można pacjenta, dzięki odpowiedniej terapii, przywrócić do pełnionych ról społecznych i zawodowych. W ciągu ostatnich 5 lat ciężka depresja przestała być chorobą, która oznacza wykluczenie. Teraz czas na schizofrenię, ale to będzie na pewno wymagało inwestycji, ale inwestycji, które pojawią się już teraz, a nie w jakiejś odległej perspektywie. Z pewnością na zmianę sytuacji wpłynie realizowana reforma opieki psychiatrycznej, której celem jest odejście od modelu opartego na lecznictwie szpitalnym do modelu leczenia środowiskowego opartego na centrach zdrowia psychicznego. Zadaniem realizowanego pilotażu NPOZP jest również przetestowanie nowych warunków finansowania i organizacji świadczeń, tak aby na podstawie wyciągniętych wniosków można było zaprojektować docelowe zmiany w opiece psychiatrycznej w Polsce.