Antybiotykooporność – kara za lekkomyślność współczesnej cywilizacji

Narastanie zjawiska antybiotykooporności oznacza globalny kryzys i jedno z największych aktualnych zagrożeń dla zdrowia, które może doprowadzić do ostatecznego krachu współczesnej medycyny.




Kiedy na przełomie lat 30. i 40. XX wieku Fleming i współpracownicy rozpoczęli pracę nad przemysłowym pozyskiwaniem penicyliny, wiedziano, że właśnie dzieje się przełom w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Antybiotyki nazywano wtedy „cudownymi lekami” (ang. miracle drugs). Cząsteczki z tej grupy ograniczyły śmiertelność z powodu chorób o etiologii bakteryjnej i zmniejszyły częstość powikłań w profilaktyce okołooperacyjnej. Rysą na diamencie była wiadomość, że już przed masowym zastosowaniem pierwszego antybiotyku – penicyliny, izolowano szczep Staphylococcus aureus wytwarzający beta-laktamazę. Dlatego do walki przeciw szczepom opornego gronkowca została włączona wankomycyna, ale i w tym przypadku szybko zanotowano pierwszy przypadek wankomycynoopornego szczepu gronkowca złocistego (VRSA). Rozpoczęto więc produkcję kolejnego antybiotyku – linezolidu i znów już po roku wykryto pierwszy szczep oporny na ten lek. W ostatniej dekadzie XX wieku problem oporności zaczął wymykać się spod kontroli, a opcje terapeutyczne zakażeń bakteryjnych zaczęły ulegać wyczerpaniu. Z raportu „Globalna walka z zakażeniami wywołanymi przez wielooporne drobnoustroje – rekomendacje i raport końcowy” wynika, że około 700 tys. osób rocznie umiera z powodu infekcji wywoływanych przez antybiotykooporne drobnoustroje, a przy braku odpowiednich działań zapobiegawczych w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 10 milionów rocznie. Łatwe i szybkie rozprzestrzenianie się bakterii antybiotykoopornych jest związane m.in. z dużą mobilnością społeczeństw, ale także z genetyczną plastycznością drobnoustrojów.

Patogeny alarmowe

Z raportu Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób wiemy, że patogeny alarmowe stanowią grupę drobnoustrojów szczególnie niebezpiecznych z powodu ograniczeń terapeutycznych. Problemem jest nie tylko to, że opcje terapeutyczne zakażeń patogenami alarmowymi są niezwykle ograniczone, ale również to, że nadużywanie antybiotyków powoduje presję selekcyjną sprzyjającą utrzymywaniu się i rozprzestrzenianiu bakterii opornych. Największe niebezpieczeństwo stanowią patogeny alarmowe: wielolekooporne (MDR), ekstremalnie oporne (XDR) lub oporne na wszystkie dostępne leki przeciwbakteryjne (PDR).

Ponad 1/3 izolatów pałeczek Klebsiella pneumoniae raportowanych w ramach sieci EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), było opornych na przynajmniej jedną grupę terapeutyczną, ale najczęściej stwierdzano w tych drobnoustrojach oporność na 3 lub więcej grup terapeutycznych. Wśród pałeczek Escherichia coli w krajach europejskich odnotowano istotny statystycznie wzrost oporności na cefalosporyny trzeciej generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy. Coraz częściej oporny na wankomycynę okazuje się być Enterococcus faecalis. Za tę oporność odpowiedzialne są 3 geny kodujące warianty białek zmniejszających zdolność wankomycyny do wiązania się na powierzchni komórki bakteryjnej. Do patogenów alarmowych typu XDR, które stały się szczególnie niebezpieczne, zalicza się Gram ujemne pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy – enzymy wykluczające terapię antybiotykami z grupy beta-laktamów, w tym karbapenemów uznawanych dotychczas za leki ostatniej szansy (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem). Jedynym skutecznym lekiem w terapii zakażeń takimi drobnoustrojami jest kolistyna. Niestety, w efekcie nadużywania tego leku (zwłaszcza w produkcji zwierzęcej), pojawiła się oporność eliminująca z terapii również i ten lek. Innymi przykładami izolowanych już od dawna patogenów alarmowych są szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę i cefalosporyny III generacji, oraz enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów, wankomycynę i linezolid. Z kolei szczepy Staphylococcus aureus oporne na meticylinę, tylko w USA w 2013 roku wywołały ok. 94 tys. zakażeń, powodując ok. 19 tys. zgonów, czyli więcej niż w tym samym czasie spowodowało AIDS. Oporność na metycylinę jest uwarunkowana obecnością genu MecA, który koduje syntezę nowego białka, przejmującego funkcje inaktywowanych przez antybiotyki β-laktamowe białek odpowiedzialnych za syntezę mureiny ściany komórkowej.

W krajach nadbałtyckich i w krajach Europy Południowej i Południowo-Wschodniej odnotowano wysoki odsetek szczepów Acinetobacter spp opornych łącznie na fluorochinolony, aminoglikozydy i karbapenemy. Jako optymistyczny na poziomie europejskim trend odnotowano spadek odsetka szczepów gronkowca złocistego opornego na metycylinę, choć mimo to w 10 na 30 raportujących krajów odsetek takich szczepów nadal utrzymuje się powyżej 25% proc. W Polsce od 2013 r. ten wskaźnik mieści się w przedziale 10–25%. W Europie mamy też relatywnie niski odsetek szczepów E. coli i K. pneumoniae opornych na karbapenemy. Niestety, Polski te optymistyczne dane i prognozy nie dotyczą.

Pozytywnie nie nastrajają też wyniki badań przeprowadzone w USA, które wykazały, że 70% szczepów bakterii związanych z zakażeniami szpitalnymi wykazuje oporność na przynajmniej jeden antybiotyk wykorzystywany wcześniej w leczeniu schorzeń wywołanych przez tę bakterię.

Jest zbrodnia, musi być i kara

Problem powstawania i szerzenia się antybiotykooporności jest wynikiem grzechów współczesnej cywilizacji. Każda ze stron miała swój wkład w budowanie tak tragicznej sytuacji terapeutycznej.

● Rolnictwo – farmy hodowlane są doskonałym miejscem rozwijania się drobnoustrojów. Sprzyja temu hodowla w zamkniętych pomieszczeniach, co prowadzi do zwiększenia poziomu stresu u zwierząt. Skutkiem takiego postępowania jest osłabienie systemu immunologicznego, a w konsekwencji rozwój infekcji. Dlatego też hodowcy stosują antybiotyki, które mają wyleczyć chore osobniki, a także zmniejszyć zachorowalność na najczęściej występujące choroby. Tylko 20% antybiotyków stosowanych w rolnictwie jest wykorzystywanych w celach terapeutycznych, a aż 80% w celach profilaktycznych oraz w celu zwiększenia wzrostu zwierząt.

● Pacjenci – wymagający od swoich lekarzy przepisania antybiotyku, nawet jeśli ich dolegliwości wywołane są infekcją wirusową, oraz samowolnie zaprzestający przyjmowania antybiotyków po ustąpieniu uciążliwych objawów choroby. Działanie takie uniemożliwia całkowitą eliminację bakterii i przyczynia się do wytworzenia u nich oporności na antybiotyk. O konieczności edukacji rodzimego społeczeństwa świadczą wyniki badania, przeprowadzonego na zlecenie Narodowego Instytutu Leków, a które potwierdzają dane z Europejskiego Programu Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption). Dane wskazują, że antybiotyki są w Europie nadużywane, a Polska znajduje się w niechlubnej czołówce europejskiej. Dodatkowo Polacy często przyjmują antybiotyki z powodu przeziębienia (38%), grypy (18%) czy też kaszlu (21%). Aż 50% Polaków uważa, że antybiotyki są skuteczne w leczeniu grypy, 38% uważa, iż skutecznie leczą przeziębienie, a 63% sądzi, iż antybiotyki skutecznie zwalczają wirusy.

● Lekarze – poprzez asekuracyjne stosowanie zbyt niskich dawek leku, które uniemożliwiają osiągnięcie stężenia terapeutycznego, a w rezultacie eliminację patogenu.

Wydawać by się mogło, że w szpitalach istnieje skuteczniejsza diagnostyka oraz większa kontrola nad pacjentami. Jednak szpitale są często miejscem, w którym po raz pierwszy pojawia się szczep oporny na dany antybiotyk. Istnieje kilka przyczyn takiego stanu rzeczy. Antybiotyki stosowane są tam w trzech głównych celach: do leczenia zakażeń wywołanych przez bakterie, profilaktyki zakażeń oraz do dezynfekcji mającej zapobiegać zakażeniom, np. w czasie operacji. Należy pamiętać, że pacjenci zwykle mają osłabiony system odpornościowy, a antybiotykoterapia pozbawia ich fizjologicznej flory bakteryjnej. Już dziś trudne do wyleczenia stają się zakażenia ran, gruźlica, zapalenie płuc, sepsa. Nieskuteczność terapii antybiotykowej powoduje też wzrost kosztów terapii, które sięgają ok. 30% budżetu szpitala przeznaczonego na zakup leków, a na oddziałach intensywnej terapii czy na oddziałach hematologii nawet 50%.

Rozwiązaniem problemu wzrastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki mogłaby być produkcja nowych antybiotyków. Jednak firmy farmaceutyczne nie wykazują zainteresowania takimi badaniami ze względu na wysoki koszt samych badań, duże nakłady finansowe na badania kliniczne, a także coraz bardziej restrykcyjne wytyczne rejestracyjne. Niekorzystny jest także coraz krótszy czas skuteczności antybiotyków. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w USA, w których porównano liczbę wprowadzonych na rynek nowych antybiotyków w latach 1983–1987 z liczbą wprowadzonych antybiotyków w latach 1998–2002. Okazało się, iż w ciągu 20 lat liczba wprowadzonych antybiotyków spadła o 56%. Wśród 225 leków przeciwbakteryjnych wprowadzonych na rynek pomiędzy 1998 a 2003 rokiem tylko 9 było lekami nowymi, z czego tylko 2 z nich – linezolid i daptomycyna, charakteryzowały się nowym mechanizmem działania.

Sposoby walki z antybiotykoopornością

Już podczas odczytu noblowskiego, A. Fleming powiedział: „Nie jest trudno uzyskać mikroby oporne na penicylinę w laboratorium poprzez ekspozycję bakterii na stężenia antybiotyku, które jej nie zabijają i to samo może mieć miejsce wewnątrz organizmu”. Aby zmniejszyć problem z coraz szybciej szerzącą się wśród drobnoustrojów antybiotykoopornością, niezbędne jest podjęcie działań o charakterze globalnym. Konieczne jest wprowadzenie racjonalnej gospodarki antybiotykami, całkowite wyeliminowanie używania antybiotyków w innych celach, np. jako czynnika przyspieszającego wzrost masy ciała zwierząt i wprowadzenie rygorystycznych praktyk w zakresie higieny, zarówno w szpitalach, jak i poza nimi. Konieczne są także akcje informacyjne, które mogą przyczynić się do racjonalnego stosowania antybiotyków. Ze względu na powagę problemu antybiotykooporności, walka z nią stała się priorytetem dla takich organizacji, jak: Komisja Europejska, Światowa Organizacja Zdrowia, Parlament Europejski, Food and Drug Administration (FDA) czy Centres for Diseases Control and Prevention (CDC). Wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej musiały utworzyć zespoły, których celem jest:

● monitorowanie antybiotykooporności, kontrola i nadzór nad konsumpcją antybiotyków, powstawaniem i rozprzestrzenianiem się antybiotykooporności w medycynie, weterynarii i środowisku oraz projektowanie działań interwencyjnych i ocena ich skuteczności;

● profilaktyka i kontrola chorób zakaźnych i zakażeń, racjonalizacja stosowania i konsumpcji antybiotyków;

● współpraca międzynarodowa;

● wspieranie badań mających na celu poszukiwanie nowych leków, środków, a także metod terapii i profilaktyki zakażeń bakteryjnych.

W tym celu w Polsce powstał Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.

Wszystkie ręce na pokład

W czasie, gdy w polskim sejmie toczy się debata na temat szczepień, na szczycie G20 i podczas Zgromadzenia Ogólnego Organizacji Narodów Zjednoczonych podnoszony jest problem antybiotykooporności, który stanowi globalne wyzwanie i zmusza do podejmowania odpowiednich działań o zasięgu międzynarodowym. Pojawianie się tzw. szczepów wielolekoopornych, niewrażliwych na leki ostatniej szansy stawia pod znakiem zapytania rozwój medycyny. Dla zahamowania śmiercionośnej tendencji niezbędne jest zaangażowanie wszystkich sektorów i podmiotów oddziałujących na zdrowie, z takich obszarów, jak: medycyna, weterynaria, rolnictwo, środowisko, zarządzanie, finanse i konsumenci. Raport WHO z 2014 roku nie pozostawia złudzeń, podkreślając, że problem jest na tyle poważny, iż zagraża osiągnięciom współczesnej medycyny. Stajemy się świadkami ery postantybiotykowej, kiedy ponownie banalne infekcje mogą prowadzić do śmierci.