SZ nr 51–54/2005z 11 lipca 2005 r.
Borelioza z Lyme
Teresa Hermanowska-Szpakowicz
Prof. zw. dr hab. med. Teresa Hermanowska-Szpakowicz
Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku
Boreliozę z Lyme, z uwagi na liczne postacie kliniczne, nazywano Wielkim Naśladowcą (the Great Imitator) i porównywano do boga Proteusza, potrafiącego przybierać różne postacie. Rozprzestrzenienie krętków Borrelia burgdorferi i możliwość wywoływania przez nie zakażeń u ludzi wydają się w mniejszym stopniu zależne od zmian klimatu niż w przypadku wirusa kleszczowego zapalenia mózgu. Głównym rezerwuarem B. burgdorferi są drobne gryzonie, u których bakteria wywołuje długotrwałą, bezobjawową bakteremię. Gryzonie zakażane są z reguły przez nimfy kleszczy, stając się następnie źródłem zakażenia dla żerujących na nich larw. Ze względu na długi okres bakteriemii, zakażenie może przenosić się na larwy kleszczy długo po zainfekowaniu gryzonia przez nimfę. Do rozprzestrzeniania się zakażenia nie jest więc konieczne zsynchronizowanie okresów żerowania poszczególnych stadiów rozwojowych kleszczy.
Zachorowania wśród ludzi występują z dużą częstością pod warunkiem jednoczesnego występowania dwóch rezerwuarów: krętków (gryzonie) i kleszczy Ixodes (duże ssaki, zwłaszcza jeleniowate, będące głównymi żywicielami dorosłych kleszczy), a także częstej obecności człowieka w miejscach występowania kleszczy. Działania na rzecz ochrony przyrody (odtworzenie populacji dzikich zwierząt kopytnych wraz z rozpowszechnieniem żerujących na nich kleszczy) oraz rozwój rekreacji i turystyki prawdopodobnie w dużym stopniu odpowiadają za obserwowany trend wzrostowy zachorowalności na boreliozę z Lyme. Na szczęście, nakłada się na to zwiększająca się wykrywalność – wskutek rosnącej świadomości i dostępności metod diagnostycznych.
B. burgdorferi w postaci spiralnej jest Gram ujemną bakterią mikroaerofilną o długości 8-22 µm, wzrastającą w temperaturze 30-34°C. Charakteryzuje się powolnym wzrostem, dzieląc się na dwie komórki potomne co 8-24 godz. W komórce krętka B.burgdorferi zidentyfikowano dotąd: białka powierzchniowe Osp (Outer surface protein): A, B, C, D, E, F i G, białko o masie cząsteczkowej 41 (kDa flagellinę), a także białka o masie cząsteczkowej 58 kDa, 66kDa, HSP (białka szoku termicznego) oraz wiele innych, co sprawia, iż diagnostyka boreliozy jest trudna. Ponadto różnorodność obrazu chorobowego w dużej mierze zależy od niezwykłych zdolności B. burgdorferi przystosowywania się do odmiennych warunków środowiska i - wzorem kameleona – możliwości zmiany białek powierzchniowych i budowy biochemicznej.
W niesprzyjających warunkach krętki B. burgdorferi mogą przyjmować postać pozbawionych ściany komórkowej sferoplastów (opornych na leczenie antybiotykami) lub formę "blebs" – drobnych pęcherzyków zawierających DNA, łącznie z antygenami powierzchniowymi.
W oparciu o badania molekularne wyróżnia się 3 genogatunki B. burgdorferi sensu lato chorobotwórcze dla człowieka: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii i B. garinii. Wszystkie 3 odpowiedzialne są za wywoływanie boreliozy z Lyme w Europie (w Ameryce Północnej występuje tylko B. burgdorferi sensu stricto).
Zakażenie B. burgdorferi może mieć charakter subkliniczny lub przebiegać z szerokim wachlarzem objawów w zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia oraz od tego, które narządy zostały zajęte.
Wyróżnia się następujące postacie boreliozy z Lyme:
Postać wczesna zlokalizowana, a w niej:
a) rumień wędrujący (Erythema migrans) pojawiający się – jak wskazują własne obserwacje – zaledwie u 30-40% zakażonych, występujący 3.-4. dnia po pokłuciu przez zakażonego kleszcza. Jego obecność świadczy o migracji krętków w skórze, może osiągnąć wielkość od 5 do 75 cm średnicy, zwykle z przejaśnieniem w środku. W tym okresie zakażony może zgłaszać dolegliwości grypopodobne: bóle głowy, uogólnione bóle stawów, powiększenie węzłów chłonnych, bóle kostno-stawowe, zaburzenia snu i pamięci;
b) chłoniak limfocytarny skóry (Lymphadenosis benigna cutis), który jest postacią rzadką, zazwyczaj pojawiającą się na płatku ucha, sutku, mosznie. Jest guzowatą, niebolesną zmianą o zabarwieniu sinoczerwonym.
Postać wczesna rozsiana. Krętki mogą rozprzestrzeniać się z krwią do różnych tkanek, m.in. układu nerwowego, kostno-stawowego, serca, oka – dając objawy grypopodobne, mnogiego rumienia wędrującego, bólów mięśni i stawów, zespołów korzeniowych, nawracających bólów stawów, zapalenia mięśnia sercowego często z zaburzeniami przewodnictwa, zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Wczesna neuroborelioza może przebiegać pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, zapalenia nerwów obwodowych. W tym okresie może też wystąpić zapalenie błony naczyniowej oka, wątroby, jąder, jelit.
Postać późna boreliozy z Lyme – może wystąpić po kilku latach od zakażenia jako:
a) Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica atrophicans) – występuje głównie w Europie, a dotyczy zwykle skóry kończyn dolnych i grzbietu dłoni osób starszych. Jest to postępujące włóknienie skóry. Rozpoczyna się jej sinawym przebarwieniem z następową atrofią, co nadaje skórze wygląd papierowy. Żywe krętki izolowano ze zmiany nawet do 10 lat po zakażeniu.
b) Przewlekłe zapalenie stawów (Lyme arthritis chronica). Ta postać częściej występuje w Ameryce Północnej niż w Europie. Zmiany dotyczą najczęściej dużych stawów doprowadzając do nadżerek w obrębie chrząstki. Zapalenie może przebiegać z równoległym zajęciem ścięgien i tkanek okołostawowych. Predysponowane do tej postaci są osoby z fenotypem HLA-DR-2 lub DR-4.
c) Przewlekłe zespoły neurologiczne i psychiatryczne. Jest to zwykle niełatwa do rozpoznania postać boreliozy, która sprawia też trudności terapeutyczne. Dochodzi do zmian zapalnych w obrębie różnych tkanek, zmian demielinizacyjnych oraz zaburzeń psychicznych.
Najczęściej jednak są to uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, spowodowane bądź to bezpośrednim działaniem krętków, bądź zmianami zapalnymi lub autoagresją. Uszkodzenia tkanki nerwowej, w zależności od zajętych struktur, rozległości zmian i ich natężenia mogą powodować nie tylko objawy neurologiczne, ale i psychiczne – od bardzo dyskretnych, aż do znacznie nasilonych. Najczęściej stwierdzanymi zaburzeniami o niewyjaśnionych do końca przyczynach są encefalopatie, mogące towarzyszyć każdej postaci klinicznej boreliozy z Lyme. Cechuje je: rozdrażnienie, zmiana osobowości, ubytki pamięci, trudności w skupieniu uwagi. Częste są również depresje przebiegające z labilnością emocjonalną, drażliwością, zmęczeniem, upośledzeniem koncentracji, zaburzeniami snu. U chorych można obserwować stany agresji i apatii, obniżoną tolerancję, nadmierne emocje, niekiedy tendencje samobójcze. W boreliozie przewlekłej częstym zjawiskiem jest zespół przewlekłego zmęczenia.
W diagnostyce boreliozy z Lyme należy w pierwszej kolejności uwzględnić wywiad epidemiologiczny, a w nim: pobyty chorego w miejscach endemicznych występowania zakażonych kleszczy, ewentualną obecność rumienia wędrującego, zgłaszane dolegliwości, wynik badania klinicznego oraz serologicznego.
W badaniach serologicznych najczęściej stosuje się metodę immunoenzymatyczną ELISA, a jako jej potwierdzenie – Western Blot. W diagnostyce istotny jest dobór antygenów bakterii, szczególnie tych, które wykazują ekspresję in vivo, np. wysokoimmunogenna specyficzna proteina V1sE, BmpA (p.39) BBA 36, BBO 323.
Interpretacja uzyskiwanych wyników serologicznych może być trudna, ponieważ:
(...)
W dalszej części artykułu omówiono:
– trudności w interpretacji wyników serologicznych,
– leczenie boreliozy,
– zagadnienie tzw. procedury Marshala,
– zapobieganie boreliozie.