Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Choroba refluksowa przełyku (GERD)

Tomasz Wierzbicki

Choroba refluksowa przełyku (gastro-esophageal reflux disease – GERD) traktowana jest jako zespół objawów i zmian morfologicznych, które powstają w następstwie patologicznej ekspozycji śluzówki przełyku na treść żołądkową.

Ze względu na brak badań przesiewowych częstość występowania tej choroby jest trudna do oceny. Szacuje się, że na okresowo pojawiającą się lub występującą ciągle zgagę, która jest jednym z głównych objawów choroby refluksowej przełyku, skarży się od 5 do 40% społeczeństwa. Szczyt zachorowalności przypada na 6. i 7. dekadę życia. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni.

Etiologia choroby refluksowej przełyku jest złożona i wieloczynnikowa. Również u ludzi zdrowych dochodzić może do epizodów zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Jest to tak zwany refluks fizjologiczny, występujący głównie po posiłkach, sporadycznie, epizody trwają krótko, nie wywołuje zmian patologicznych, a przełyk szybko się oczyszcza. Dzieje się tak dzięki systemowi ochronnemu przełyku, na który składają się trzy elementy: anatomiczna bariera antyrefluksowa, zdolność przełyku do oczyszczania się (klirens przełykowy) oraz oporność tkankowa błony śluzowej przełyku.

Najistotniejszy wydaje się pierwszy element, na który składają się takie struktury anatomiczne, jak: dolny zwieracz przełyku (LES) i jego odcinek podprzeponowy, kąt Hissa, odnogi przepony, więzadło przeponowo-żołądkowe i fałdy śluzówkowe na granicy żołądka i przełyku. Niewydolność jednego lub większej liczby wymienionych elementów systemu ochronnego przełyku może doprowadzić do rozwoju choroby refluksowej.

Najczęstszą przyczyną tego schorzenia jest izolowana niewydolność dolnego zwieracza przełyku lub niewydolność tego zwieracza połączona z zaburzeniami motoryki w obrębie trzonu przełyku lub żołądka. Rzadko przyczyną są zaburzenia izolowane w zakresie motoryki trzonu przełyku lub żołądka.

Chorobę refluksową przełyku charakteryzuje różnorodność objawów klinicznych. Chorzy najczęściej skarżą się na:
• zgagę (57–70% chorych),
• ból w nadbrzuszu (55–66% chorych),
• odbijanie (40–65% chorych),
• zwracanie (35–60% chorych),
• ból za mostkiem (30–41% chorych),
• nudności (12–40% chorych),
• ślinotok (20–35% chorych),
• trudności w połykaniu (20–35% chorych),
• rzadziej inne objawy, takie jak: ból przy połykaniu, czkawka, suchość w ustach, pieczenie języka, ból gardła.

Czasami ustalenie właściwego rozpoznania napotyka duże trudności i dochodzi do niego późno, a to dlatego, że w obrazie klinicznym dominują objawy sugerujące schorzenie innych narządów i układów. Wśród tych objawów najczęściej spotyka się tzw. maskę laryngologiczną, maskę oskrzelowo-płucną, maskę sercową i maskę brzuszną.

W celu postawienia rozpoznania choroby refluksowej i ustalenia jej przyczyny wykorzystuje się bardzo wiele metod diagnostycznych, takich jak:
• 24-godzinna pH-metria,
• manometria przełykowa,
• endoskopia (+ badanie histopatologiczne),
• badanie radiologiczne,
• scyntygrafia,
• testy prowokacyjne,
• ocena wydzielania żołądkowego,
• pomiary różnicy potencjałów elektrycznych.

Najistotniejsze znaczenie mają pierwsze trzy rodzaje badań.

24-godzinna pH-metria polega na umieszczeniu w przełyku sondy zakończonej elektrodą mającą zdolność do pomiaru pH. Sondę wprowadza się przez nos, a elektrodę umieszcza 5 cm nad dolnym zwieraczem przełyku. W przypadku zarzucania treści żołądkowej do przełyku jego pH spada poniżej 4,0. Pacjent przez całą dobę nosi przy sobie niewielkie urządzenie rejestrujące wartości pH, po czym przeprowadza się analizę otrzymanych danych, uzyskując informacje, czy mieszczą się one jeszcze w granicach fizjologicznych, czy też mamy do czynienia z chorobą refluksową. Poniżej przedstawiono zapis pH-metrii 24-godzinnej z umieszczoną w tabelce analizą danych u pacjenta z chorobą refluksową o znacznym nasileniu.

Obecnie 24-godzinna pH-me-tria wydaje się badaniem niezbędnym do potwierdzenia patologicznego zarzucania treści żołądkowej do przełyku.

Innych informacji udziela nam manometria przełykowa. Poprzez ocenę perystaltyki trzonu przełyku, ciśnienia spoczynkowego w dolnym zwieraczu przełyku, długości dolnego zwieracza przełyku i długości jego części brzusznej uzyskujemy informacje o ewentualnej niewydolności czynnościowej tych struktur, a więc o przyczynach choroby refluksowej przełyku.

Natomiast najwięcej informacji o efektach destrukcyjnego działania zarzucanej treści żołądkowej na śluzówkę przełyku daje badanie endoskopowe. Najczęstszym obrazem obserwowanym u chorych z GERD-em jest stan zapalny śluzówki przełyku z nadżerkami. Przy długo trwającej ekspozycji śluzówki przełyku na kwaśną treść żołądkową dojść może do rozwoju różnego rodzaju powikłań, takich jak: przewlekłe owrzodzenie z włóknieniem, krwawieniem, perforacją czy powstaniem przetoki, zwężenie przełyku, skrócenie trzonu przełyku (tzw. krótki przełyk), rozwój metaplazji w śluzówce przełyku (tzw. przełyk Baretta) czy pojawienie się na tym tle ognisk dysplazji śluzówkowej i powstanie raka. Szczególnie ostatnie powikłania przemawiają za tym, aby każdą ezofagoskopię, podczas której spotyka się zmiany patologiczne w przełyku, uzupełniać pobieraniem licznych wycinków do badania histopatologicznego.

Najnowocześniejszą i najbardziej wyczerpującą endoskopową klasyfikacją zmian zapalnych w przełyku jest klasyfikacja MUSE, lecz najbardziej popularna pozostaje przedstawiona poniżej tradycyjna klasyfikacja według Savary-Millera.

Leczyć chorobę refluksową możemy zachowawczo lub operacyjnie. Niezależnie od sposobu, leczenie powinno prowadzić do zniesienia objawów choroby, do wygojenia uszkodzeń błony śluzowej przełyku i zapobiegania ich nawrotom oraz do zapobieżenia powikłaniom, takim jak: krwawienie, owrzodzenie, metaplazja czy zwężenie.

Na leczenie zachowawcze składają się dwa elementy, a mianowicie: zmiana stylu życia oraz leczenie farmakologiczne. Zmiana stylu życia polega na:
• unikaniu stresów i długich okresach wypoczynku,
• unikaniu obfitych, tłustych posiłków,
• zredukowaniu masy ciała,
• unikaniu produktów i używek zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku (alkohol, nikotyna, czekolada),
• uniesieniu wezgłowia łóżka podczas snu,
• nieprzyjmowaniu pozycji leżącej przez 3 godziny po posiłkach,
• unikaniu ściskających pasków i gorsetów,
• unikaniu leków mogących zwiększyć zarzucanie żołądkowo-przełykowe.

W leczeniu farmakologicznym korzysta się najczęściej z następujących grup leków: leki osłaniające, leki hamujące wydzielanie żołądkowe (selektywne blokery receptorów H2 lub inhibitory pompy protonowej) oraz leki prokinetyczne (najczęściej DOPA-adrenolityczne lub bezpośrednie cholinomimetyki).

W zasadzie panuje zgodność, że standardem we współczesnym leczeniu zachowawczym powinno być równoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej i prokinetyku (np. cizapryd, metoklopramid, domperydon itp.), co daje największy odsetek wyleczeń. Pomimo stosowania nowych generacji środków farmakologicznych, leczenie zachowawcze nie zawsze daje pożądany efekt, a próba odstawienia leków często powoduje szybki nawrót dolegliwości. Ponadto długotrwałe stosowanie leków może pociągać za sobą pojawienie się objawów ubocznych i jest bardzo obciążające z ekonomicznego punktu widzenia. W takich przypadkach alternatywą jest leczenie chirurgiczne, charakteryzujące się w przypadku choroby refluksowej przełyku dużą skutecznością i małą liczbą powikłań.

Do leczenia operacyjnego powinniśmy kierować chorych, u których stwierdzamy:
• przetrwanie lub progresję objawów chorobowych po 8–12 tygodniach leczenia farmakologicznego,
• nasilenie zmian chorobowych stwierdzanych w pH-me-trii, manometrii lub endoskopii, pomimo leczenia farmakologicznego,
• natychmiastowy nawrót dolegliwości po każdym odstawieniu leków,
• zwężenie przełyku upośledzające połykanie,
• masywny krwotok nie poddający się leczeniu zachowawczemu,
• perforację wrzodu,
• występowanie powikłań płucnych,
• przełyk Baretta z dysplazją dużego stopnia.

Każdy zabieg antyrefluksowy powinien z jednej strony zabezpieczać przed zarzucaniem żołądkowo-przełykowym, a z drugiej – zapewnia swobodny pasaż treści pokarmowej, możliwość odbijania powietrza z żołądka i możliwość wymiotów w razie potrzeby.

Najczęściej wykonywaną operacją jest fundoplikacja pełna (360 stopni) lub niepełna (270 lub 180 stopni), które to zabiegi przywracają odpowiednie ciśnienie w strefie odpowiadającej dolnemu zwieraczowi przełyku i jej odpowiednią długość. Większość operacji wykonuje się z dostępu brzusznego (w przypadku niektórych powikłań z dostępu przez klatkę piersiową) metodą tradycyjną lub laparoskopową. Warto podkreślić istotną rolę manometrii przełykowej do wyboru rodzaju zabiegu antyrefluksowego.

W przypadku skrócenia trzonu przełyku zmuszeni jesteśmy zabieg antyrefluksowy uzupełnić plastyką żołądka. W przypadku dużych zmian patologicznych w przełyku nieraz konieczna jest jego odcinkowa resekcja. Jeżeli w badaniach przedoperacyjnych stwierdzamy hypersekrecję kwasu solnego, zabieg antyrefluksowy powinniśmy uzupełnić wybiórczą vagotomią, gdy natomiast stwierdzamy upośledzenie opróżniania żołądka, dodatkowo niezbędny jest jego zabieg drenażowy (pyloroplastyka, antrektomia lub zespolenie żołądkowo-jelitowe). Warto ponadto zaznaczyć, że podczas laparotomii wykonywanej w celu zabiegu antyrefluksowego powinniśmy równocześnie dokonać usunięcia innych stwierdzanych patologii, a więc wykonać cholecystektomię w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego, wykonać plastykę przepukliny, jeśli taka istnieje itp.

Decyzję o podjęciu leczenia operacyjnego w przypadku objawów choroby refluksowej może przyspieszyć obecność współistniejącej przepukliny rozworu przełykowego, co można potwierdzić badaniami radiologicznymi, manometrycznymi czy endoskopowymi. Taka dość często występująca koincydencja stwarza, w obserwacjach odległych, małe szanse na skuteczność leczenia zachowawczego i pociąga za sobą większe ryzyko powikłań.

Dlatego na zakończenie warto przytoczyć wypowiedzianą w  1913 r. przez Soeresiego maksymę, mówiącą, że „ przepukliną może się zajmować zarówno chirurg, jak i internista, ale leczenie musi należeć do chirurga”.

Najpopularniejsze artykuły