SZ nr 15–16/2001z 22 lutego 2001 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Nowelizacja ustawy o puz
Na wstecznym biegu
Aleksandra Gielewska
15 lutego br. podczas plenarnego posiedzenia Sejm – w drugim czytaniu – podjął kolejną próbę poprawienia ustawy o puz. Niestety, trudno mieć nadzieję, że w najbliższym czasie przyniesie ona konkretne efekty. Posłowie w imieniu klubów parlamentarnych, kół poselskich oraz indywidualnie zgłosili ok. 200 poprawek do wersji nowelizacji zaproponowanej przez Komisję Zdrowia. Ławy poselskie świeciły pustkami, novum stanowiła natomiast obecność w ławach rządowych ministra i wiceministrów zdrowia podczas całej debaty. W efekcie obrad – Sejm ponownie skierował projekt nowelizacji do Komisji Zdrowia, która ma przedstawić dodatkowe sprawozdanie.
Przypomnijmy: w październiku 1999 r. rząd przesłał do Sejmu projekt nowelizacji ustawy o puz, który miał uregulować kilka zagadnień "technicznych" oraz usunąć jej ewidentne mankamenty. Niestety, posłów nie zadowoliły rządowe propozycje zmian, a do Komisji Zdrowia skierowano 6 konkurencyjnych projektów poselskich (zob. "SZ" nr 14/15 z 17-21 II 2000 r.). Wskutek tego od stycznia do czerwca 2000 r. nad propozycjami zmian w ustawie o puz, zawartymi w projektach rządowym i sześciu poselskich, pracowała nadzwyczajna podkomisja, powołana przez Komisję Zdrowia. 28 czerwca 2000 r. jej prace zostały jednak przerwane wskutek przegłosowania formalnego wniosku jednego z posłów o ich odroczenie do czasu przyjęcia sprawozdania Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Rząd z kolei przez wiele miesięcy odkładał zatwierdzenie tego sprawozdania (nb. Sejm do dziś go nie wysłuchał, mimo że ustawowy termin minął w połowie ub.r.) ze względu na brak ostatecznej decyzji w sprawie wysokości składki na puz od 2001 r., miała ona bowiem zapaść dopiero podczas prac nad budżetem państwa na rok bieżący. (Dziś ubiegłoroczne sprawozdanie pełnomocnika rządu to już dokument historyczny, nie kreujący strategii rozwoju systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce na przyszłość, a debata nad nim wydaje się coraz mniej zasadna.) Niemniej – przerwanie prac nad nowelizacją ustawy o puz komentowane było " jako działanie obstrukcyjne opozycji" – przypomniał Sejmowi poseł sprawozdawca Zbigniew Szymański, przedstawiając rekomendacje Komisji Zdrowia w sprawie nowelizacji ustawy.
W październiku ub. r. podkomisja nadzwyczajna wznowiła prace; zakończyła je w grudniu 2000 r. W połowie stycznia br. Sejm miał ponadto okazję wysłuchać – w odpowiedzi na interpelację jednego z posłów – informacji rządu na temat sytuacji w ochronie zdrowia w świetle kontraktów zawieranych przez kasy chorych na rok 2001. Jednym z powodów owej interpelacji było zamieszanie wywołane uchwaloną w superekspresowym tempie postrajkową "ustawą 203 zł" oraz zaniepokojenie środowisk medycznych faktem, że rząd, parlament i prezydent nie przewidzieli na jej realizację środków w budżecie państwa, nałożyli natomiast na dyrektorów placówek niewykonalne dla wielu z nich obowiązki. Styczniowe przesłuchanie rządu wypadło marnie; nieliczni posłowie uczestniczący w debacie nie kryli oburzenia, że informacja wiceminister Anny Knysok jest powierzchowna i niepełna, nie zawiera rzetelnej i gruntownej analizy sytuacji zakładów opieki zdrowotnej ani kondycji finansowej kas chorych. Jednakże – jakiej innej odpowiedzi rząd mógł udzielić Sejmowi w pierwszych dniach nowego roku, gdy kontraktowanie świadczeń ciągle jeszcze trwało, sytuacja zmieniała się z godziny na godzinę, a samorządne kasy chorych miały na głowie ważniejsze problemy niż nieustanne raportowanie Ministerstwu Zdrowia, ile, jakich kontraktów zawarły i na jakie kwoty. I jak inaczej można było przedstawić kondycję placówek opieki zdrowotnej w 2000 r., gdy końcowych danych na ten temat nie znają często jeszcze do dzisiaj sami nawet księgowi i dyrektorzy zakładów, bowiem – jak wszyscy, poza posłami, wiedzą – bilanse i sprawozdania finansowe za rok 2000 ustawowo sporządza się w terminie do końca marca 2001 r.?
Co się zmieni w ustawie?
Projekt nowelizacji ustawy, wypracowany przez komisję nadzwyczajną, a rekomendowany Sejmowi przez Komisję Zdrowia jest bardzo obszerny; nie sposób szczegółowo omówić wszystkie zaproponowane tu zmiany. Niewątpliwie, najważniejszy dla całego systemu jest fakt, że obecna nowelizacja przywraca zapisy o gwarancjach państwa dla ubezpieczeń zdrowotnych (były one już w ustawie z 1997 r.; gdyby obecnie Sejm przyjął tę poprawkę, kasy chorych nie mogłyby zbankrutować).
– Członkowie Komisji zgodnie uważają, że sprawy zdrowia i życia są nie mniej istotne niż sprawy zabezpieczenia społecznego – uzasadniał poseł sprawozdawca, apelując o wprowadzenie podobnej regulacji, jaka istnieje już w systemie ubezpieczeń społecznych.
Wśród poprawek mających na celu usunięcie wad i usterek obowiązującej ustawy znalazły się propozycje rozszerzenia listy osób mających prawo do ubezpieczeń zdrowotnych. I tak, zgodnie z projektem rządowym, ubezpieczeniami objęta zostałaby cała populacja dzieci i młodzieży, a nieliczne dzieci, które są nie ubezpieczone jako członkowie rodziny ani nie przebywają w placówkach pełniących funkcje opiekuńczo-wychowawcze, resocjalizacyjne lub lecznicze – byłyby ubezpieczane przez ośrodki pomocy społecznej do czasu objęcia ich ubezpieczeniem z innego tytułu. Obowiązkowi ubezpieczenia podlegaliby też cudzoziemcy, posiadający wizę pobytową z prawem do pracy w Polsce oraz obywatele polscy zamieszkali za granicą, jeżeli są objęci ubezpieczeniem społecznym na podstawie polskich przepisów. Zaproponowano też wprowadzenie przepisów regulujących ubezpieczenie zdrowotne cudzoziemców – studentów i słuchaczy studiów doktoranckich przebywających w Polsce. Ubezpieczeniem zostałyby objęte osoby przygotowujące się do stanu duchownego, które nie ukończyły 25. roku życia (składki za nie, podobnie jak za osoby duchowne różnych wyznań, byłyby płacone z funduszy kościelnych). Przewiduje się wprowadzenie obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osób otrzymujących emeryturę lub rentę zagraniczną (składki płaciłyby banki lub inne instytucje wypłacające te emerytury lub renty). Zgodnie z projektem rządowym ubezpieczeniem zdrowotnym zostałyby objęte osoby pobierające świadczenia po zwolnieniu ze służby wojskowej, utrzymujące się ze świadczeń alimentacyjnych, świadczeń lub zasiłków przedemerytalnych od momentu ich przyznania (niezależnie od tego, czy rzeczywiście je otrzymują), kobiety na urlopach wychowawczych, nawet jeżeli nie pobierają już zasiłków, a nie są ubezpieczone z innego tytułu. Wprowadzone zostałoby również ubezpieczenie zdrowotne osób bezdomnych, jeśli rozpoczną one realizację indywidualnego programu wychodzenia z bezdomności (ubezpieczeniem objęte zostałyby po upływie 30 dni od rozpoczęcia programu opracowanego przez pracownika socjalnego; płatnikiem składki będą ośrodki pomocy społecznej).
Nowelizacja przewiduje doprecyzowanie wielu zapisów określających, kto zgłasza do ubezpieczenia, kto jest płatnikiem składki i w jakiej wysokości, a także procedurę zmiany kas chorych przez ubezpieczonych.
– Co do wysokości składki na puz – Komisja Zdrowia już w 1999 r. opowiedziała się za jej podwyższeniem co najmniej do 8,5% – przypomniał poseł sprawozdawca. (W projektach poselskich proponowano podwyższenie jej do 9, a nawet 10%.) - Zwiększenie wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia w 2002 r., zapisane w ustawie o negocjacyjnym ich kształtowaniu, wymaga podwyższenia składki co najmniej o kolejne 0,25%, które umożliwi zwiększenie wysokości kontraktów z kasami chorych o dalsze 800 mln zł - uzasadniał poseł Zbigniew Szymański. - Komisja rozpatrywała kilka wariantów stopniowego podwyższenia składki na puz, tak aby osiągnąć jej 9% wysokość w ciągu 2-3 lat. Ostatecznie Komisja Zdrowia, bez żadnego głosu sprzeciwu, przyjęła propozycję podwyższenia jej do wysokości 9% w 2003 r., z przejściowym etapem 8,0% w 2002 r. (Zachowana zostałaby jednocześnie zasada jej pełnego odpisu od podatku dochodowego. Apelując do wszystkich klubów i kół poselskich o uchwalenie zmian w kształcie proponowanym przez Komisję Zdrowia, poseł sprawozdawca przedstawił wstępne szacunki skutków nowelizacji dla budżetu państwa, płynących ze zmniejszenia wpływów oraz wzrostu wydatków budżetowych. Niestety, nie wspomniał, w jaki sposób samorządy terytorialne uzyskałyby rekompensatę utraconych dochodów wskutek zwiększonych odpisów na składkę zdrowotną.)
Projekt zmian ustawowych obejmuje m.in. procedury płacenia składek na ubezpieczenie zdrowotne. Proponowane jest np. zwalnianie emerytów i rencistów z konieczności odprowadzania składki z ich dodatkowych przychodów uzyskiwanych z działalności pozarolniczej, jeżeli ich renta lub emerytura nie przekracza kwoty najniższego uposażenia, a te dodatkowe przychody nie przekraczają 50% najniższej emerytury lub jeżeli płacą od nich podatek w formie karty podatkowej. Przewidziano też zapis ustawowy obniżający składkę do wysokości zaliczki na podatek od osób fizycznych, jeżeli wysokość składki jest wyższa od tej zaliczki.
Zgodnie z projektem, kwoty składek na ubezpieczenie zdrowotne wpływać będą na wyodrębnione rachunki bankowe, służące do rozliczeń z określoną kasą chorych (dzięki temu odpadnie problem rozdziału składek wpłacanych na wspólny rachunek ZUS-u pomiędzy poszczególne kasy chorych). ZUS byłby zobowiązany do przekazywania ich niezwłocznie, nie później niż w 3 dni robocze, na konto właściwej kasy chorych.
Posłowie Komisji Zdrowia zaproponowali też zapisy dotyczące zasad i trybu łączenia się kas chorych. Opowiedzieli się również za poprawkami mającymi na celu poszerzenie uprawnień i kompetencji Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, wprowadzeniem regulacji ułatwiających zachowanie płynności finansowej kas chorych (zarząd kasy mógłby uruchomić do 40% funduszu rezerwowego w skali roku na pokrycie zobowiązań wymagalnych z tytułu świadczeń zdrowotnych i refundacji leków). W przypadku utraty płynności finansowej przez kasę chorych – sejmik województwa miałby prawo udzielić jej pożyczki. Wprowadzono także możliwość uzyskania przez kasy kredytu bankowego w wysokości nie przekraczającej 5% planowanych rocznych przychodów ze składek. Bardziej precyzyjnie niż dotąd określono zasady i tryb kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą (szczegółowo ta sprawa zostanie uregulowana rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia), przy czym skierowanie takie będzie się wiązać z transportem w obie strony na koszt budżetu państwa. Ubezpieczony będzie miał prawo uzyskać zgodę (w ciągu 7 dni) w macierzystej kasie chorych na leczenie w innej kasie – np. aby zapewnić sobie opiekę członka rodziny. Zameldowani czasowo zyskają prawo leczenia na terenie aktualnego zamieszkania.
Projekt nowelizacji ustawy upoważnia ministra właściwego ds. zdrowia do wydania rozporządzenia, określającego zakres świadczeń profilaktycznych, w szczególności – terminy badań przesiewowych dla dzieci do lat 18 oraz studentów do 26 r. ż.; reguluje tym samym jednoznacznie kwestie szczepień ochronnych i ich odpłatności.
Komisja Zdrowia zarekomendowała Sejmowi także kilka zmian w ustawie zgodnych z postulatami i oczekiwaniami środowisk medycznych. Do uznanych sposobów wykonywania zawodów medycznych poza zakładem opieki zdrowotnej zaliczono grupową praktykę lekarską oraz grupową praktykę pielęgniarek i położnych; miałyby one prawo do zawierania umów z kasami chorych. Uznano też prawo ubezpieczonego do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania wydanego przez każdego lekarza, niezależnie od tego, czy jest to lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, czy przyjmujący w gabinecie prywatnym.
- Dotychczasowy przepis zakazujący respektowania skierowań do szpitala z gabinetów prywatnych był martwy. Nikt z ubezpieczonych nie leczył się odpłatnie z powodu takiego skierowania, był tylko narażony na uciążliwości związane z przepisywaniem go przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego – argumentował poseł sprawozdawca.
Posłowie Komisji Zdrowia zaproponowali Sejmowi skreślenie zapisu, który uniemożliwiał zawieranie przez kasę chorych umowy o udzielanie ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych z lekarzem, jeżeli udzielał on świadczeń w zakładzie opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z kasą chorych. - Jedyny w miasteczku specjalista nie może konsultować pacjentów w przychodni, jeżeli jest zatrudniony w szpitalu, chociaż można zatrudnić do tego celu specjalistę pracującego wyłącznie w gabinecie prywatnym, bez umowy z kasą chorych, lub osobę dojeżdżającą – uzasadniał tę poprawkę poseł sprawozdawca.
Warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia ich jakości i dostępności, zasady rozliczania kosztów i ograniczenia ich wzrostu – byłyby ustalane przez kasy chorych w porozumieniu (a nie jak dotychczas – po zasięgnięciu opinii) z przedstawicielami właściwych okręgowych izb lekarskich oraz pielęgniarek i położnych (we wniosku mniejszości postulowano rozszerzenie tego gremium o przedstawiciela organizacji lekarzy kas chorych). Jednak w przypadku nieosiągnięcia porozumienia z samorządami zawodów medycznych – nadal obowiązywałyby zasady i warunki ustalone przez kasę (jeden z posłów zaproponował zatem powołanie arbitra w tej sprawie – w osobie ministra zdrowia).
Posłowie Komisji Zdrowia wypowiedzieli się także przeciw różnicowaniu cen na świadczenia zdrowotne w zależności od stopnia referencyjnego oddziału szpitalnego. Tym samym wnieśli o skreślenie martwego przepisu, mówiącego o dopłacaniu przez pacjentów w przypadku korzystania z leczenia na wyższym poziomie referencyjnym (przeciwny tej poprawce jest klub SLD). Zaproponowano zapis, że kasy chorych nie mogą prowadzić aptek ani zajmować się obrotem lekami. Celem uszczelnienia kontroli recept wypisywanych na leki dla inwalidów wojennych wprowadzone mają być zapisy, które będą utrudniały dokonywanie nadużyć w tym obszarze. Jednocześnie inwalidzi wojenni byliby uprawnieni do korzystania z porad wszystkich specjalistów bez skierowań od lekarzy poz.
Projekt nowelizacji precyzuje także zapisy dotyczące opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia świadczeń ambulatoryjnej opieki zdrowotnej – przez sejmik województwa, po zasięgnięciu opinii rad gmin i powiatów oraz właściwej terytorialnie kasy chorych.
Zgodnie z propozycją rządu, wprowadzona zostałaby także regulacja umożliwiająca wizyty u lekarzy okulistów i pediatrów bez skierowań. – Uciążliwości pacjentów w kontaktach ze specjalistami zmniejszyłoby przyjęcie zasady, że jednorazowe skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego do specjalisty jest wystarczające do zrealizowania całego celu skierowania, bez potrzeby jego przepisywania przed kolejną wizytą - uzasadniał poseł sprawozdawca. Przypomniał również, że w przypadku wejścia Polski do Unii Europejskiej, konieczne będzie wprowadzenie regulacji udostępnienia świadczeń zdrowotnych obywatelom Wspólnoty.
Posłowie za i przeciw
Zdawałoby się, że po 2 latach funkcjonowania systemu ubezpieczeń zdrowotnych i wielokrotnie, szczególnie ostatnio, powtarzanych deklaracjach polityków, jak ważne jest porozumienie ponad podziałami w kwestiach zdrowia, profilaktyki, leczenia i pomocy w stanach zagrożenia życia – pojawi się wola usunięcia choćby oczywistych, techniczno-porządkowych wad i luk w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Przecież świadomość ułomności niektórych rozwiązań ustawowych jest powszechna, a konieczność ich naprawienia – paląca dla osób, których dotykają. W trakcie debaty okazało się jednak, że znów partyjne interesy i dążność do przeforsowania za wszelką cenę własnej wizji zmian w ustawie o fundamentalnym znaczeniu dla finansowania lecznictwa – wzięła górę nad interesami poszkodowanych dotąd grup społecznych.
I tak – zdaniem klubu parlamentarnego SLD, które zaprezentował poseł Władysław Szkop, projekt zmian przedstawiony przez Komisję Zdrowia nie usuwa mankamentów reformy, z której niezadowoleni są i pacjenci, i pracownicy ochrony zdrowia; niektóre z rozwiązań natomiast destabilizują system i jeszcze bardziej go gmatwają, sprzyjając powiększaniu szarej strefy. - Ustawa o puz, kilkanaście razy nowelizowana, utraciła już swoją spójność i logikę aktu prawnego, który bez wzajemnych kolizji prawnych mógłby być regulatorem systemu. Wymaga napisania jej na nowo, ale to już zadanie dla nowego rządu i nowego parlamentu, być może bardziej konsensualnego, parlamentu, dla którego meritum będzie ważniejsze niż spory i zabieganie o popularność wśród wyborców – mówił poseł Szkop. SLD opowiedziało się zarazem przeciw wzmocnieniu rangi UNUZ-u, którego prezes nie tylko jest niewymienialny, nieodwoływalny, to jeszcze na domiar wszystkiego – jest organem równym premierowi (...)
– Dla porządkowania systemu, tworzenia przejrzystych struktur, zrozumiałych dla wszystkich uczestników, trzeba podjąć decyzję, czy wzmocnić Ministerstwo Zdrowia, wyposażyć je w uprawnienia nadzorczej kontroli, czy też doprowadzić do jego likwidacji i utworzyć jedynie agendy regulujące system (propozycje SLD idące w tym pierwszym kierunku zostały przez Komisję Zdrowia odrzucone – przyp. red.) – kontynuował poseł w imieniu klubu SLD. Zwracając się zaś do posłów AWS, pytał retorycznie:
– Panie i panowie posłowie z AWS – dziś, w 2001 r., podnosicie składkę o 0,25%, a na 2002 r., już w ciężar nowego rządu, chcecie ją podnieść trzy razy wyżej? Nie można tego było zrobić na własną odpowiedzialność? – i dodał zarazem, że SLD proponuje w tej sprawie, aby od 2002 r. corocznie kasy chorych powiększały swe zasoby finansowe o ponad 1 mld zł, aż do uzyskania przychodów równych składce 9%. (W dyskusji poseł Seweryn Jurgielaniec podkreślił, że likwidacja MZ jest nie do przyjęcia, musi ono bowiem kreować politykę zdrowotną w państwie i regulować system ochrony zdrowia, postulował zarazem, by przywrócić stanowisko naczelnego lekarza kasy chorych w miejsce istniejącego obecnie zastępcy ds. lecznictwa, a także utworzyć komisje rewizyjne w kasach chorych.)
W imieniu klubu parlamentarnego UW poseł Tadeusz Jacek Zieliński złożył prawie 50 poprawek. Przewidują one m.in. zmiany dotyczące kontraktowania usług i składania ofert, ujawnienia kontraktów, ujednolicenia standardów udzielania świadczeń zdrowotnych w całym kraju przez ministra zdrowia albo organ, który zaistnieje w miejsce tej instytucji, jako że UW zaproponowała jednocześnie likwidację Ministerstwa Zdrowia oraz Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych i stworzenie w zamian naczelnego organu, który "zawiadywałby w ochronie zdrowia, a jednocześnie był zakorzeniony mocno w Radzie Ministrów". UW zaproponowała też, by od 1 stycznia 2002 r. funkcję UNUZ-u wobec kas chorych pełnił Państwowy Urząd Nadzoru Ubezpieczeń – wspólny dla wszystkich instytucji ubezpieczających w Polsce, tj. prowadzących ubezpieczenia na życie, majątkowe itp. Poseł Zieliński deklarował, że UW poprze projekt – jeśli rząd taki przedstawi – prywatyzacji kas chorych, wprowadzającej ich konkurencję, ale "z zaporami i gwarancjami przeciwdziałającymi niebezpiecznym tendencjom, które pojawiły się w wielu krajach"; gotowa jest także poprzeć przygotowywaną przez MZ ustawę o ratownictwie medycznym. W imieniu swojego klubu opowiedział się za potrzebą stworzenia ustawy o prywatyzacji szpitali, "aby nie znalazły się one w rękach nieodpowiedzialnych właścicieli, którzy doprowadzą do ich likwidacji".
– Ta nowelizacja jest niesatysfakcjonująca, zajmuje się obrzeżami reformy, natomiast nam potrzebna jest zmiana zasadnicza. Popieramy techniczne zmiany, ale mamy uczucie niedosytu – konstatował przedstawiciel klubu UW.
Klub PSL postulował m.in., by w nowelizacji zostały określone jednolite standardy usług zdrowotnych oraz mechanizmy płatności i taryfy świadczeń. Koło Koalicja dla Polski zgłosiło 11 poprawek, w tym domagało się obecności przedstawicieli pracodawców w radach kas chorych.
Poseł Andrzej Wojtyła (SKL) wnioskował m.in., by rady kas chorych powoływane były przez wojewodów, a składały się z przedstawicieli wojewody, sejmiku województwa i środowisk medycznych, domagał się również m.in. ustawowego uregulowania korzystania z usług ponadstandardowych i procedur wysokospecjalistycznych oraz jednolitej polityki kas w kwestii finansowania usług zdrowotnych.
- Najbardziej efektywna restrukturyzacja placówek następuje wtedy, gdy istnieje centralny system zarządzania – stwierdził, obarczając winą za obecną sytuację w ochronie zdrowia obowiązującą ustawę o puz oraz poprzednią koalicję, która "nie kontynuowała programu poprawy opieki zdrowotnej na wsi przed wprowadzeniem ubezpieczeń, nie usamodzielniła szpitali i nie wprowadziła powszechności kontraktowania usług w poz". Za wadę obecnej ustawy o puz uznał też brak rozwiązań dotyczących medycyny sportowej (dziś badania kwalifikacyjne i okresowe młodych sportowców pokrywane są przez ich rodziców, a zdaniem posła powinny to finansować kasy chorych). W imieniu SKL poseł A. Wojtyła zgłosił też propozycję utworzenia wiejskiej kasy ubezpieczeń zdrowotnych – na jej konto trafiałyby bez prowizji środki KRUZ i byłaby ona ubezpieczalnią konkurującą z innymi.
– Reforma ubezpieczeń zdrowotnych zamiast poprawić dostęp ludności wiejskiej do placówek ochrony zdrowia, znacznie go pogorszyła, a skutki są widoczne w rozszerzającej się liczbie schorzeń obejmujących niekiedy nawet całe wsie. Tę nierówność szans mieszkańców wsi w dostępie do placówek publicznej służby zdrowia, głównie specjalistycznej, pogłębia rozszerzająca się bieda na wsi wskutek braku właściwej polityki rolnej i spadku dochodów z pracy w rolnictwie – stwierdziła w dyskusji poselskiej Zofia Grzebisz-Nowicka, opowiadając się również za uruchomieniem branżowej rolniczej kasy chorych przy KRUZ. W części debaty przeznaczonej na wystąpienia rządu – wiceministrowie zdrowia Anna Knysok i Krzysztof Grottel nie zgodzili się z tą opinią; przeciwnie – ich zdaniem – dostęp do poz na wsi w wielu miejscowościach zdecydowanie się poprawił, podobnie jak jakość usług. Wiceminister Knysok wyjaśniła też posłom, że nie istnieją obecnie żadne formalnoprawne przeszkody powołania kasy chorych dla rolników: wystarczy zgromadzić 500 tys. wniosków pod taką inicjatywą, by RM kasę powołała. Zarazem – przypominając o sytuacji w Branżowej Kasie Chorych dla Służb Mundurowych – przestrzegała przed realizacją koncepcji kasy ubezpieczającej bardzo rozproszoną terytorialnie populację, rodzi to bowiem po stronie kasy bardzo wysokie koszty zawierania wielkiej liczby kontraktów i administracyjne, a po stronie pacjentów – trudności z dostępem do świadczeń, ponieważ kasa taka nie jest w stanie zakontraktować usług wszędzie tam, gdzie mieszkają jej członkowie. Kasa rolnicza utrzymywana byłaby przy tym wyłącznie z budżetu państwa, ponieważ rolnicy nie ponoszą kosztów z tytułu swojej składki – uzasadniała wicemin. A. Knysok.
W dyskusji posłowie zajęli się problemami szeroko wykraczającymi poza zakres spraw przewidzianych projektem nowelizacji ustawy o puz. Korzystając z obecności ministra zdrowia, zwrócili się z licznymi pytaniami: m.in. jak dyrektorzy zozów mają wykonać ustawę o negocjacyjnym kształtowaniu wynagrodzeń nie mając na to pieniędzy; jak rozwiązywane będą problemy pojawiające się na styku akademie medyczne – szpitale kliniczne, pytali o rządową koncepcję prywatyzacji podstawowej opieki zdrowotnej i szpitali. Sporo miejsca zajęła krytyka obecnej organizacji opieki profilaktyczno-leczniczej w siłach zbrojnych RP (posłanki Krystyna Herman i Izabela Sierakowska oraz poseł Jerzy Zakrzewski), a także funkcjonowania BKCHSM (do sprawy tej wrócimy odrębnie – red.).
Posłowie pytali, kiedy zapewniony będzie rzeczywisty dostęp do leków refundowanych dla najuboższych, jak kształtowane będą listy refundacyjne. Wyrażali zaniepokojenie brakiem polityki lekowej państwa, a także brakiem dostępu do świadczeń stomatologicznych, szczególnie dla mieszkańców wsi oraz dzieci i młodzieży. Poseł Romuald Ajchler (SLD) krytykował wady organizacyjne w funkcjonowaniu placówek:
– Ignorancja, bezduszność, prywata i chamstwo – taka jest ocena dzisiaj służby zdrowia – mówił z trybuny sejmowej, cytując opinię z nadesłanego doń listu. Przeciw takim uogólnieniom zaprotestował natychmiast wicemarszałek Jan Król stwierdzając, że obraża to całość środowiska, ofiarnie pracujących ludzi. Poseł Stanisław Misztal chciał wiedzieć, "kiedy wreszcie będzie zrealizowany postulat środowisk pielęgniarskich odwołania ze stanowiska pani minister Anny Knysok", wywołując tym pytaniem śmiech i oklaski w ławach opozycji.
Wyjaśnienia rządu
Zabierając głos minister Grzegorz Opala stwierdził:
– Podzielam, niezależnie od tego, co mówi mój klub, wiele uwag, które padły ze strony opozycji. Rzeczywiście tak się stało, że w tej chwili ustawa jest już kompilacją różnego typu poprawek i rzeczywiście potrzebna byłaby debata poświęcona zdrowiu, w której dokonano by oceny nie tylko tego, co jest, ale również nakreślono model docelowy.
Odpowiadając na pytania szczegółowe prof. G. Opala zapewnił posłów, że bardzo wysoko ocenia kompetencje swej zastępczyni Anny Knysok i gdyby było inaczej, nie pracowałaby ona już w ministerstwie. Zgodził się z posłami, że zwłaszcza finansowanie inwestycji i rozwoju zasobów materialnych w ochronie zdrowia jest niewystarczające; nawet podwyższanie składki nie gwarantuje właścicielom placówek odpowiednich środków na ten cel.
- Możliwości rozwiązania tego problemu będziemy musieli szukać wspólnie - stwierdził. Odnosząc się do krytyki organizacji pracy w zakładach opieki zdrowotnej oraz negatywnych postaw w środowisku medycznym zauważył, że w każdej społeczności zdarzają się ludzie, którzy nie potrafią uszanować godności drugiego człowieka albo nadużywają własnej pozycji.
- Nie jest to sprawą reformy, ale skutkiem długotrwałego procesu demoralizacji środowiska. Można przytoczyć wiele dowodów, że takie złe zjawiska występują tam, gdzie reforma jeszcze nie działa. Ale z całą mocą chciałbym podkreślić, że są to już dzisiaj zjawiska marginalne.
W sprawie relacji AM – szpitale kliniczne, minister opowiedział się za utrzymaniem zasady, żeby rektora szpitala klinicznego, odpowiadającego m.in. za zadania usługowe, mianował minister zdrowia w uzgodnieniu z rektorem, zaś zadania naukowe i dydaktyczne tych szpitali realizowane były w drodze umów z akademiami medycznymi. G. Opala poinformował też posłów, że projekt ustawy o ratownictwie medycznym jest już na etapie uzgodnień z komitetami ekonomicznym i społecznym Rady Ministrów, a ratownictwo medyczne – jego zdaniem – powinno być, "do drzwi szpitala", finansowane z budżetu państwa. W końcowych uzgodnieniach jest również projekt ustawy o komercjalizacji zakładów opieki zdrowotnej, który umożliwi uporządkowanie sytuacji i zapobiegać będzie "dzikiej" prywatyzacji.
Minister zdrowia przypomniał, że w Czechach, gdzie w 1993 r. wprowadzono reformę opartą na systemie ubezpieczeniowym i gdzie na składkę zdrowotną przeznacza się 13,5% wynagrodzeń brutto, przepisy także musiały być dotąd wielokrotnie zmieniane, by usprawnić dostęp do świadczeń, zasady ich finansowania, kształtowania umów itp., a mimo to społeczeństwo czeskie jest tak samo niezadowolone ze swej opieki zdrowotnej jak nasze.
- Zmiana systemu finansowania w ochronie zdrowia, porządkowanie kwestii własności w sektorze – zderzone z ogromnym wzrostem potrzeb w zakresie ochrony zdrowia, niezależnie od środków i nakładów, jakie można na ten cel przeznaczyć – wszystko to sprawia, że proces przekształceń nie jest łatwy, nie da się z góry przewidzieć wszystkich zjawisk i nawet najlepsze zapisy stale koryguje życie. Tego musimy być świadomi i wokół takiego działania powinniśmy budować pełne porozumienie – mówił minister G. Opala, stwierdzając zarazem, że z reformą i tym modelem, z którym mamy do czynienia, jest troszkę tak, jak z demokracją: mają one bardzo wiele wad, ale do tej pory nie zaproponowano niczego lepszego.