Zdrowie publiczne

Zapomniany przez lata termin zdrowie publiczne zaczyna powracać do łask także w Polsce. Co więcej, ma być jednym z głównych filarów naszej prezydencji w Unii Europejskiej – zapowiadali uczestnicy panelu „Zdrowie Publiczne – wyzwania dla Europy” podczas krynickiego Forum Ekonomicznego. Wcześniej jednak nasi politycy powinni przejść szybki kurs dotyczący m.in. widocznych i ukrytych kosztów w ochronie zdrowia oraz zacząć traktować tę dziedzinę jak biznes. A przede wszystkim – zacząć inwestować w jej przyszłość.

– Zdrowie nadal jest traktowane przez polityków, a nawet część ekonomistów jako koszt, a nie wartość ekonomiczna – zwracał uwagę Mariusz Gujski, moderator panelu i wicenaczelny „Służby Zdrowia”. Ale następuje tu już pewien postęp.

– Pamiętam dyskusje, jakie toczyłem jako wiceminister zdrowia z wicepremierem Leszkiem Balcerowiczem. Mówi do nas: „Chcecie pieniędzy? Pokażcie, jakie da to zyski dla gospodarki” – wspominał Andrzej Ryś, dyrektor ds. zdrowia publicznego w unijnej Dyrekcji Generalnej Zdrowia i Ochrony Konsumentów. – Myślę, że do dziś Balcerowicz też zmienił zdanie – dodawał.

To, co „zaoszczędzi” się na profilaktyce, badaniach czy drogich terapiach często – w postaci zwielokrotnionych kosztów – wypływa z budżetu w formie zasiłków chorobowych, rent, kosztów leczenia szpitalnego, usług opiekuńczych czy niższej produktywności przedsiębiorstw. A. Ryś zwracał też uwagę, że zdrowie publiczne jest ważną częścią systemów demokratycznych.

– Ostatnia ustawa przygotowana przez rząd II RP, a opublikowana w sierpniu 1939 r., była właśnie o zdrowiu publicznym. W komunizmie zdrowie publiczne właściwie wykreślono ze słownika języka polskiego, choć Ministerstwo Zdrowia wydawało pismo o takim tytule, założone jeszcze przez Bolesława Prusa i literatów w XIX w. – przypominał.

A jak jest teraz? W 2008 r. została przyjęta strategia zdrowia dla UE. – Wskazuje ona przede wszystkim, że zdrowie jest wspólną wartością społeczeństw, a nie – rządów ministrów zdrowia czy jakichś grup – mówił Ryś. Choć przyznał, że mimo dostępności systemów ochrony zdrowia, idei uniwersalizmu i solidarności, różnice w zdrowiu poszczególnych społeczeństw są wyraźne. Na przykład na Litwie umieralność z powodu chorób serca jest aż 8 razy wyższa niż w Hiszpanii.

Eksperci w UE są zgodni: bez prewencji trudno będzie utrzymać koszty opieki zdrowotnej na poziomie możliwym do zaakceptowania przez sektor finansów publicznych. Stąd coraz większa waga przykładana jest do wpływu na zdrowie np. używek, jak alkohol czy papierosy oraz do skutków otyłości. Wśród wspólnych zagrożeń są ewentualne pandemie, które przy braku granic trudno byłoby utrzymać w ryzach. Wspólne są też problemy związane ze starzeniem się społeczeństw czy rosnąca antybiotykooporność.

– Unia powoli wchodzi w obszar ochrony zdrowia. Bo okazało się bowiem, że wspólne działania przynoszą wymierne korzyści dla pacjentów i państw członkowskich – mówił Ryś.

Czas na selektywność?

Ile możemy zaoszczędzić na profilaktyce i lepszej opiece medycznej? Najczęściej pokazuje się dane z zakresu chorób przewlekłych, które wraz ze zmianą trybu życia, a także wydłużaniem się długości życia stają się coraz większym obciążeniem dla budżetów i państw, i rodzin.

– Przez ostatnie 20–30 lat inwestowaliśmy w opiekę medyczną, nie do końca wiedząc, w jakim kierunku zmierzamy. Nie stworzyliśmy miar ekonomicznych, by sprawdzać, gdzie podziewają się pieniądze – mówił Panos Kanavos, prof. London School of Economics. Jego zdaniem, świadomość polityków zaczyna jednak rosnąć i coraz częściej opiekę zdrowotną traktują właśnie jako inwestycję, która obniży wydatki w przyszłości, a nawet – może zwiększyć przychody, np. jeśli więcej osób zatrzyma się w pracy, a nie na zasiłkach.

– We Francji, Niemczech czy USA ok. 1% populacji konsumuje 28–30% całkowitych wydatków na zdrowie. Z kolei 5% populacji odpowiada za ponad 55% wydatków – przypominał Kanavos. Podobnie zresztą wygląda to w Polsce, na co wskazują raporty Narodowego Funduszu Zdrowia.

– Czy wiemy, kim są ci chorzy ludzie? Wiemy. Co zatem powinniśmy robić i co robimy? Na dłuższą skalę – niewiele. Systemy opieki zdrowotnej płaciły dotychczas po prostu za leczenie osób chorych, ale zaczął się już proces odchodzenia wyłącznie od roli płatnika do roli dokonującego też pomiaru wyników leczenia i skuteczności wydawania pieniędzy na zdrowie – mówił Kanavos. Podkreślał, że nie chodzi w tym procesie tylko o obniżenie kosztów, ale też o zapobieganie pogorszeniu jakości życia i ponoszeniu innych kosztów społecznych. Całkowity koszt dla społeczeństwa jest bowiem wielokrotnością tego, co wydajemy na samo leczenie.

– Musimy wychwycić pacjentów generujących wysokie koszty i sprawdzać, co działa dobrze, a co nie działa, nie ex post, ale już w trakcie leczenia – mówił Kanavos. Takie inicjatywy, dotyczące zarządzania konkretnymi jednostkami chorobowymi, jakością leczenia czy stosowaniem leków są podejmowane m.in. w Niemczech i Francji.

Izrael pokonuje cukrzycę

W zdrowie trzeba inwestować i to sporo. Unijni urzędnicy, dyskutując o strategii lizbońskiej, zwrócili uwagę, że upragnionej przez UE wysokiej konkurencyjności nie rozwiniemy i nie utrzymamy bez zdrowego środowiska i zdrowych społeczeństw. Ale co zrobić, by deklaracje nie pozostały hasłami?

Dobrym przykładem zdecydowanych działań jest walka z cukrzycą w Izraelu, gdzie w 1997 r. podpisano deklarację w tej sprawie. Ale na dokumencie się nie skończyło. Kompleksowy program, jaki wdrożono, obejmował materiały dydaktyczne dla pacjentów, rodzin, pracowników medycznych. Stworzono system motywacyjny w rywalizacji o jak najlepsze wyniki walki z chorobą między ośrodkami zdrowia. Nagrody nie były finansowe, ale mimo to ośrodki włączyły się w program. Co 2–3 lata dawano wytyczne, jak ma być realizowany, wprowadzano nowe technologie, wykorzystując wcześniejsze doświadczenia.

– Udało nam się m.in. przesunąć średni wiek, gdy wykonywane są amputacje, z 7. do 8. dekady życia, a ich liczba spadła o 26%. Daliśmy więc pacjentom 10 lat życia na wyższym poziomie – mówił Nicky Lieberman, dyrektor Clalit Medical Service z Izraela. Spadły też koszty leczenia pacjenta – średnio o ok. 20%.

– Opracowywanie programu zaczęliśmy w 1997–1998 r., i wkrótce wprowadzaliśmy go w życie. Pierwsze rezultaty pojawiły się w 2001 r., gdy zrozumieliśmy, że ze względu na duże różnice etniczne, np. między muzułmanami, Beduinami, chrześcijanami – program trzeba dostosować etnicznie – opowiadał Lieberman. Na oszczędności dla systemu trzeba było zaczekać 7–8 lat.

O podobnym programie w Polsce rozmawia się od lat, ale głównie w wąskim gronie ekspertów.

– Gdy na cukrzycę zachoruje młoda osoba, to żyje średnio 20 lat krócej niż jej zdrowi rówieśnicy. Gdy choroba rozwinie się w późniejszym wieku – średnie przeżycie skraca się o 14 lat – mówił prof. Władysław Grzeszczak. – Zdrowie to inwestycja. Jeśli jakieś państwo twierdzi, że go na nią nie stać lub po prostu nie potrafi o to zadbać, powinna reagować UE. I tak jak w przypadku umowy gazowej – wymuszać realizację ważnych celów – dodawał Grzeszczak. Także inni eksperci zgodzili się, że w najważniejszych kwestiach zdrowotnych Unia powinna rezygnować z miękkiej polityki i wprowadzać programy obligatoryjne.

Polska wyrówna różnice

Choć kondycja ochrony zdrowia w Polsce nie jest najlepsza i pod wieloma względami w statystykach unijnych ciągniemy się w ogonie, zdrowie publiczne ma być jednym z głównych aspektów przewodnictwa Polski w Radzie UE od drugiej połowy 2011 r.

– Chcemy zająć się m.in. wyrównywaniem szans między starymi a nowymi państwami UE – mówił prof. Bolesław Samoliński z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który przygotowuje priorytety zdrowotne dla polskiej prezydencji. Podkreślał, że potrzebujemy zarządzania zdrowiem od narodzin, m.in. edukacji i badań przesiewowych. Na razie jesteśmy skoncentrowani na nadzorze nad chorobą.

Do zarządzania i zdrowiem, i chorobą w Polsce sporo jeszcze brakuje. – W wielu miejscach nie liczymy bezpośrednich i pośrednich kosztów chorób. Brak nam rzetelnych danych epidemiologicznych, więc przy opracowywaniu programów zdrowotnych – wzorujemy się na wynikach europejskich – podsumowywał Mariusz Gujski.

Dobrobyt wrogiem zdrowia

To, że profilaktyka na razie nie jest celem najważniejszym, widać też po wydatkach na ochronę zdrowia.

– Coraz mniej wydajemy na zdrowie publiczne, a coraz więcej – na medycynę naprawczą – mówił prof. Jacek Ruszkowski. Podkreślał, że bezpośrednie wydatki na leczenie czy leki są dużo niższe niż koszty całkowite chorób, obejmujące koszty niezdolności pracowników do pracy, renty i renty socjalne, programy rehabilitacyjne, m.in. prowadzone przez ZUS, utraconą produktywność ludzi, którzy nie zarabiają i nie płacą podatków, a są obciążeniem dla społeczeństwa. Te koszty pośrednie są szacowane ostrożnie na 2–3-krotnie wyższe niż oficjalne wydatki na ochronę zdrowia.

– Chcemy wytypować 20 najpoważniejszych problemów zdrowotnych dla gospodarki, pokazać je decydentom i poprawić w nich efektywność alokacyjną – mówił prof. Ruszkowki. Przy ograniczonych środkach musimy bowiem kierować zasoby na zdrowie tam, gdzie przyniosą największy efekt. – Przestaliśmy się poruszać, odżywiamy się luksusowo. Wiele spraw załatwiamy nie wychodząc z mieszkania, dłużej żyjemy, więc dłużej korzystamy z systemu ochrony zdrowia. A dobrobyt jest najgorszym wrogiem zdrowia – mówił Ruszkowki. Dlatego jego zdaniem przyszłość to wyścig między wzrostem dobrobytu a kulturą, czyli używaniem dobrobytu.

Zdaniem prof. Ruszkowskiego w zbyt małym stopniu wykorzystujemy badania przesiewowe. Nawet, gdy są prowadzone, to korzystamy z nich w 22–60%. W wyjątkowych sytuacjach zgłasza się 80% grupy docelowej. – Polacy widocznie nie widzą potrzeby, żeby wcześnie rozpoznać chorobę, a system ochrony zdrowia nie naciska, by z badań korzystać – mówił profesor. To jeden z powodów, dla których tak wielkie żniwa zbiera w Polsce cukrzyca. A w niektórych systemach ubezpieczeniowych za regularną kontrolę stanu zdrowia można liczyć na obniżenie składek (np. w USA).