Trądzik zwyczajny

Trądzik zwyczajny, inaczej – pospolity, młodzieńczy jest najczęstszym schorzeniem dermatologicznym. Ocenia się, że dotyka, w mniej lub bardziej nasilonej formie, do 80% (a według niektórych badaczy – nawet do 100%) populacji w wieku od 12. do 30. roku życia.

Pomimo że jest to schorzenie przede wszystkim okresu dojrzewania, to jednak może występować również wcześniej, a także utrzymywać się po 30. roku życia. Patomechanizm zmian trądzikowych jest obecnie dość dobrze poznany, z wyjątkiem czynników genetycznych, które, jak się wydaje, warunkują jego nasilenie. Podstawową rolę w rozwoju choroby odgrywają hormony płciowe – androgeny, których aktywność w okresie pokwitania gwałtownie się zwiększa. Nie oznacza to, że u osób z trądzikiem występują tzw. zaburzenia hormonalne. Zwiększona aktywność androgenów jest w tym okresie zjawiskiem naturalnym. Wydaje się, że u osób z objawami trądziku dochodzi do wzmożonej odpowiedzi gruczołów łojowych na prawidłowe, dla tego wieku, poziomy androgenów. W efekcie następuje przerost gruczołów i zwiększone wydzielanie łoju. Łojotok (tłusta skóra) jest najczęstszym zjawiskiem obserwowanym w trądziku. Nadmierne wydzielanie łoju łączy się ze względnym zmniejszeniem w nim stężenia jednego z kwasów tłuszczowych – kwasu linolowego. Kwas ten odgrywa istotną rolę w procesach prawidłowego rogowacenia ujść przewodów wyprowadzających gruczołów łojowych. Jego niedobór prowadzi do zwiększonego rogowacenia tych przewodów, w efekcie powodując zaczopowanie ich ujść. Wytwarzają się wówczas wypełnione łojem mikrocysty (tzw. mikrozaskórniki), które są pierwotnym elementem w rozwoju zmian trądzikowych. Mikrozaskórniki stopniowo ulegają powiększeniu, przekształcając się w zaskórniki zamknięte – 1–2 mm grudki koloru skóry – bądź otwarte (z ciemnym czopem rogowym w środku – popularne wągry). W cystach takich, przy utrudnionym dopływie tlenu, powstają idealne warunki do namnażania dla beztlenowych bakterii – Propionibacterium acnes, które są obecnie uważane za jedyne mikroorganizmy odgrywające rolę w patogenezie trądziku. Wydzielane przez nie tzw. czynniki chemotaktyczne powodują napływ leukocytów wielojądrzastych, które migrując w okolice gruczołów łojowych, prowadzą do rozwoju nacieków zapalnych. Jest to oczywiście schematyczne przedstawienie zjawisk prowadzących do rozwinięcia się wykwitów trądzikowych. Wiemy, że odgrywają w nich również rolę chociażby – nie do końca wyjaśnione – procesy immunologiczne związane z reakcją na P. acnes.

Trądzik nie jest zakaźny. Beztlenowce – P. acnes są normalnymi saprofitami zasiedlającymi skórę wszystkich ludzi. U osób z trądzikiem obserwuje się po prostu, zwłaszcza w obrębie gruczołów łojowych, większe ich nagromadzenie. Jest więc absolutnie nieuzasadnione wykonywanie posiewów bakteryjnych w celu wyizolowania bakterii tlenowych (różnego rodzaju gronkowców czy paciorkowców) obecnych na skórze lub w obrębie ropnych wykwitów trądzikowych, a tym bardziej prowadzenie leczenia w oparciu o uzyskane tą drogą wyniki lekooporności wyhodowanych mikroorganizmów. Bakterie tlenowe (gram ujemne) mogą odgrywać rolę jedynie w pewnych specyficznych postaciach zmian trądzikopodobnych.

Objawy trądziku

Trądzik lokalizuje się przede wszystkim na twarzy (w 99%), a następnie w tzw. okolicach łojotokowych – na klatce piersiowej (w 78%), na plecach (w 90%). Może jednak umiejscawiać się również na barkach, ramionach, a nawet pośladkach. Oprócz łojotoku na skórze występują zaskórniki zamknięte i otwarte oraz elementy zapalne – różnej wielkości grudki i krosty (trądzik grudkowo-krostkowy). W bardziej nasilonych postaciach mogą się rozwinąć zapalne nacieki, o średnicy 1–2 cm, a nawet większej, równie duże cysty, a nawet przetoki (trądzik ropowiczy). W następstwie zmian trądzikowych nierzadko dochodzi do bliznowacenia. Blizny mogą być bądź zanikowe (wgłębione), bądź przerosłe (keloidy), stanowiące duży problem kosmetyczny i terapeutyczny.

Jak przebiega trądzik

Szczyt zapadalności na trądzik u dziewcząt przypada na 14.–17. r.ż., a u chłopców na 16.–19. r.ż. Nie sposób przewidzieć, jak długo będzie trwał trądzik. U większości młodzieży po 3–5 latach zmiany ustępują; u niektórych mogą się jednak utrzymywać i przez 10 lat. Długo utrzymujące się (do i powyżej 25. r. życia) zmiany są jedynym wskazaniem do przeprowadzenia badań hormonalnych u kobiet z trądzikiem. W okresie letnim występuje z reguły poprawa, aczkolwiek na skutek podwyższonej temperatury otoczenia i wilgotności u ok. 20% chorych zwiększona potliwość może powodować zaostrzenie. Pomimo że u większości chorych z trądzikiem nie występują zaburzenia hormonalne, to jednak u 60–70% dziewcząt obserwuje się zaostrzenie w okresie przedmiesiączkowym.

Jeszcze do niedawna uważano, że każdemu młodemu człowiekowi z objawami trądziku należy zakazywać spożywania słodyczy, zwłaszcza czekolad, ostrych przypraw, kawy itp. Kontrolowane badania naukowe nie potwierdziły jednak, ażeby istniał związek między nasileniem trądziku a kalorycznością diety, spożywaniem tłuszczy, białek czy węglowodanów. Niemniej te ostatnie rzeczywiście mogą czasami zaostrzać zmiany trądzikowe, ale u nie więcej niż 5–10% pacjentów.

Kolejnym kontrowersyjnym problemem związanym z tradzikiem jest kwestia higieny. Ponieważ chorobie tej towarzyszy najczęściej znaczny łojotok, wskazane jest oczywiście utrzymywanie odpowiedniej higieny osobistej. Nadmierne, wielokrotne w ciągu dnia, wręcz obsesyjne mycie skóry (co czasami ma miejsce), może nawet nasilać występowanie trądziku. W związku z niskim ciągle poziomem higieny w polskim społeczeństwie część dermatologów uważa, że nie należy poruszać tego problemu (w myśl zasady – lepiej niech myją się za dużo niż wcale). Dość często jednak młodzi ludzie unikają np. obozów czy wycieczek szkolnych obawiając się, że nie będą mogli sprostać swoim wyimaginowanym potrzebom higienicznym.

Kolejnym mitycznym, a absolutnie fałszywym przekonaniem, ciągle pokutującym w naszym społeczeństwie, jest przeświadczenie, że inicjacja życia seksualnego wpłynie na przebieg trądziku.

Trądzik mogą natomiast nasilać pewne leki, zwłaszcza anaboliki – preparaty hormonalne stosowane głównie przez młodych mężczyzn w celu zwiększenia masy mięśniowej. Działanie takie mają również pewne leki neurologiczne stosowane w padaczce. Także niektóre kosmetyki mogą wywierać działanie komedogenne – zaczopowując ujścia gruczołów łojowych. Obecność zmian trądzikowych nie stanowi przeciwwskazania do korzystania z basenów, jednak obecny w wodzie chlor może działać zaostrzająco na wykwity.

Leczenie trądziku

– Współczesne leczenie trądziku ukierunkowane jest na zwalczanie poszczególnych elementów związanych z patomechanizmem powstawania zmian. W przypadkach łagodnego, miernie nasilonego trądziku grudkowo-krostkowego wystarczające jest leczenie zewnętrzne: przeciwzaskórnikowe i przeciwbakteryjne. W Polsce dysponujemy obecnie praktycznie pełną światową gamą preparatów przeciwtrądzikowych. Najsilniejszym lekiem o działaniu przeciwzaskórnikowym – keratolitycznym jest kwas witaminy A (tretinoina). Stosowany jest w stężeniach 0,05–0,1% w w postaci kremów, żeli, roztworów. Ponieważ używaniu preparatów zawierających tretinoinę towarzyszą w znacznym odsetku przypadków objawy drażniące, zaleca się rozpoczynanie terapii od niższych stężeń i rzadszych (np. co drugi dzień) aplikacji. Stopniowo skóra się adaptuje i wówczas można zwiększać zarówno częstość stosowania, jak i stężenie preparatów. Mniejsze objawy uboczne mają preparaty z kwasem 13 – cis witaminy A (izotretinoiną).

Kolejnym bardzo popularnym w terapii trądziku lekiem jest nadtlenek benzoilu, stosowany na ogół w stężeniach 5 i 10%, w postaci żeli, kremów lub roztworów. Charakteryzuje się on słabszym działaniem keratolitycznym niż pochodne wit. A, ma jednakże ponadto wybitne działanie przeciwbakteryjne. Wywiera je w unikalny sposób – przez stwarzanie dla Propionibacterium acnes gorszych warunków rozwoju (w wyniku rozkładu nadtlenku benzoilu dochodzi do uwalniania tlenu), dzięki czemu praktycznie nie powoduje lekooporności. Z tego względu jest on obecnie zalecany jako ewentualny „przerywnik” podczas stosowania preparatów opartych wyłącznie na antybiotykach.

Najsłabsze działanie zarówno keratolityczne, jak i przeciwbakteryjne mają preparaty z kwasem salicylowym. Jednakże i one są pomocne jako terapia wspomagająca, zwłaszcza w łagodniejszych postaciach trądziku.

Jeśli chodzi o antybiotyki, to w miejscowej terapii trądziku stosuje się głównie erytromycynę, a następnie klindamycynę i ewnetualnie tetracyklinę. Najskuteczniejsza erytromycyna prowadzi jednak często do rozwoju lekooporności P. acnes, a nawet krzyżowej oporności na klindamycynę. W celu zapobieżenia temu zjawisku zaleca się leczenie skojarzone lub naprzemienne z innymi preparatami przeciwtrądzikowymi, np. tretinoiną, izotretinoiną, nadtlenkiem benzoilu, kwasem azelainowym. Można zalecać różne schematy terapeutyczne, np. aplikowanie rano preparatu z antybiotykiem, a wieczorem z pochodnymi witminy A lub nadtlenkiem benzoilu, ewentualnie przerywanie leczenia preparatami z antybiotykami na kilka dni i stosowanie w tym czasie wyłącznie innych środków. Z wprowadzeniem kwasu azelainowego łączono bardzo duże nadzieje. Związek ten charakteryzuje się wielokierunkowym działaniem – przeciwbakteryjnym, keratolitycznym, przeciwłojotokowym, odbarwiającym (na przebarwienia po zmianach trądzikowych). W praktyce nie jest jednak tak skuteczny jak się spodziewano, jednak u części chorych z miernie nasilonym trądzikiem pozostaje przydatnym lekiem alternatywnym do innych form terapii.

Ostatnio wprowadzanych jest coraz więcej preparatów złożonych, opartych na antybiotyku i drugim leku przeciwtrądzikowym. Ma to na celu zapobieżenie rozwojowi lekooporności, a także poszerzenie spektrum działania preparatu – np. zwiększenie działania przeciwzapalnego, keratolitycznego, przeciwłojotokowego. Stosuje się połączenia erytromycyny i klindamycyny z cynkiem, tretinoiną, nadtlenkiem benzoilu. Zabiegi kosmetyczne nie zastąpią leczenia dermatologicznego. Wskazane są one (pod postacią tzw. oczyszczania skóry) jedynie w trądziku z dominująca komponentą zaskórnikową. Niestety, bardzo często zamiast do lekarza młodzież z trądzikiem prowadzona jest do kosmetyczki, a następnie dopiero zgłasza się do dermatologa z nasilonymi zmianami grudkowo- -krostkowymi, skarżąc się na ich utrzymywanie pomimo wielomiesięcznych zabiegów kosmetycznych. To samo dotyczy tak modnej obecnie laseroterapii. Lasery biostymulujące cechują się minimalnym działaniem przeciwzapalnym i żadną miarą nie zastąpią prawidłowego leczenia dermatologicznego.

Jeżeli zmiany trądzikowe nie poddają się leczeniu miejscowemu, konieczne jest zastosowanie terapii ogólnej. Lekiem z wyboru jest tu tetracyklina (chlorowodorek tetracykliny). Leczenie tetracykliną należy rozpoczynać od dawek rzędu 1,5 do 1,0 g/dz., stopniowo, w miarę uzyskiwania poprawy, zmniejszając je do ok. 0,5 g/dz. i kontynuować przez ok. 6 miesięcy. Objawy uboczne przy stosowaniu tetracykliny są znikome, u mniej niż 5% leczonych obserwuje się miernie nasilone dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub rozwój objawów związanych z uaktywnieniem się saprofitycznych drożdżaków (drożdżyca pochwy u kobiet).

Antybiotykiem o skuteczności zbliżonej do tetracykliny jest minocyklina (niedostępna na polskim rynku). Z preparatów dostępnych u nas, kolejna pochodna tetracykliny – doksycyklina, jest mniej skuteczna, jednak, zastępczo może być stosowana w dawkach 100–200 mg/dz. O wiele słabsze jest systemowe działanie erytromycyny i ko-trimoksazolu.

Leczenie hormonalne – ukierunkowane antyandrogenowo, możliwe jest wyłącznie u kobiet. Stosuje się połączenie octanu cyproteronu i pochodnej estradiolu. Lek ten znajduje zastosowanie w łagodnym – miernie nasilonym trądziku u młodych kobiet w wieku około 20 lat. Leczenie ogólne kojarzy się na ogół z leczeniem miejscowym.

Wszystkie wymienione powyżej sposoby terapii pozwalają pacjentowi przetrwać w miarę dogodnie „okres trądzikowy”, nie wpływają jednak na czas jego trwania. Jedynym lekiem, który może zahamować lub w przyszłości złagodzić przebieg trądziku, jest doustnie podawany kwas 13-cis witaminy A (izotretinoina). Izotretinoinę stosowano systemowo tylko przy bardzo nasilonych zmianach – typu trądziku ropowiczego, z obecnością nacieków, cyst. Obecnie uważa się, że lek ten należy podawać również w przypadkach średnio nasilonego trądziku grudkowo-krostkowego, o ile nie poddaje się on terapii antybiotykami lub gdy zmiany prowadzą szybko do bliznowacenia i powodują zły stan psychiczny chorego. Lek ten działa przeciwłojotokowo, przeciwzapalnie, przeciwbakteryjnie, antykeratolitycznie. Terapia w celu uzyskania trwałej poprawy (częstość jej ocenia się na 60-80%) powinna być kontynuowana do momentu podania ok. 120 mg leku/kg masy ciała, co w praktyce odpowiada 5–7 miesiącom leczenia.

Izotretinoina może teoretycznie dawać wiele objawów niepożądanych. Większość z nich została jednak poznana w związku ze stosowaniem jej w innej, przewlekłej, uwarunkowanej genetycznie chorobie skóry, w której zachodzi konieczność ciągłego leczenia przez wiele lat. W badaniach laboratoryjnych można obserwować podwyższenie wskaźników wątrobowych, zwyżki lipidów. U młodych osób z trądzikiem, jeżeli wyjściowe badania dotyczące powyższych parametrów były w normie, praktycznie nie ma konieczności kontrolowania ich w trakcie terapii (niewielkie odchylenia stwierdza się sporadycznie). Podczas leczenia u prawie 100% chorych występuje wysychanie warg, rzadziej śluzówki nosa (co może łączyć się z niewielkimi krwawieniami) i jeszcze rzadziej spojówek. Wybitne działanie przeciwłojotokowe leku powoduje wysuszenie skóry twarzy, czemu niekiedy towarzyszy jej zaczerwienie i złuszczanie. Między innymi dlatego podczas doustnego leczenia izotretinoiną w większości przypadków nie zaleca się już żadnego dodatkowego leczenia miejscowego. Wszystkie powyższe objawy uboczne są dawkozależne, to znaczy cofają się po zmniejszeniu dawki, a na pewno po odstawieniu leku. Praktycznie niesłychanie rzadko są one przyczyną przerwania terapii. Największy problem związany z leczeniem tym preparatem stanowi jego wybitna teratogenność. Izotretinoina zastosowana w ciąży może doprowadzić zarówno do obumarcia płodu i poronienia, jak i w przypadku donoszenia dziecka spowodować u niego wiele ciężkich wad (mózgu, narządu słuchu, serca). Konieczne jest więc pełne uświadomienie młodej dziewczyny o zagrożeniu i konieczności rygorystycznego unikania ciąży w trakcie leczenia, oraz 6 tygodni od zaprzestania terapii. W tym czasie lek całkowicie wydali się już z organizmu i nie będzie żadnych przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Izotretinoina nie wpływa szkodliwie na spermatogenezę, co oznacza, że u młodych mężczyzn, którzy zostaną ojcami w trakcie jej otrzymywania, nie spowoduje uszkodzenia płodu.

Wprowadzenie do lecznictwa tego preparatu stanowiło olbrzymi przełom w leczeniu trądziku. Doustne zastosowanie izotretinoiny może zapobiegać tragediom wynikającym niekiedy z defektów kosmetycznych spowodowanych ciężkimi postaciami trądziku Jedynym realnym ograniczeniem w stosowaniu tego leku w Polsce jest jego bardzo wysoka cena (lek jest pełnopłatny).

Przedstawione pokrótce poglądy na etiopatogenezę i leczenie trądziku są zgodne z opracowanym przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne konsensusem dotyczącym tego tematu. Przybliżenie ich szerszemu gronu czytelników wydawało się istotne ze względu na częstość problemu. n

Prof. Hanna Wolska, Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie