Silna interna - czyli nie detronizować królowej medycyny!

XX wiek był czasem medycyny wewnętrznej. U jego progu interna stawiała pierwsze kroki, by w ciągu kilkunastu lat zyskać zasłużone miano królowej medycyny. Jej sukcesy wynikały przede wszystkim z szybkiego rozwoju technik diagnostycznych i ogromnego postępu w terapii.

Wiedza niezbędna do praktykowania medycyny wewnętrznej z każdym rokiem stawała się jednak coraz bardziej rozległa i coraz trudniejsza do opanowania. Duże, liczące się ośrodki internistyczne zaczęły zawężać swoją działalność. Zapoczątkowało to proces tworzenia podspecjalizacji, nazywanych również specjalizacjami szczegółowymi. Matka-interna wydawała na świat liczne potomstwo, a ono, rosnąc w siłę, rozpoczęło detronizację rodzicielki.

Dziś, po latach osłabiania pozycji interny na świecie, decydenci odpowiedzialni za ochronę zdrowia w państwach rozwiniętych doszli do słusznego wniosku: "Interna musi być silna". Niestety, trend panujący w USA czy w innych państwach europejskich nie dotarł jeszcze do Polski. W naszym kraju sytuacja interny jest nie do pozazdroszczenia, podczas gdy w innych krajach UE i w USA dziedzina ta przeżywa swój renesans. Choć jeszcze kilka lat temu i tam przekształcano oddziały internistyczne w wąskospecjalistyczne, dziś dąży się do tego, by w każdym szpitalu był oddział internistyczny. Dlaczego?

Po latach doświadczeń i dokładnych analiz okazało się, że szpitale oparte wyłącznie na strukturze oddziałów czy klinik wąskospecjalistycznych – nie są w stanie dostarczyć pacjentom wysokiej jakości zintegrowanej opieki medycznej, która zarazem byłaby efektywna kosztowo. (Efektywność kosztowa rozumiana jest tu jako uzyskanie najlepszych efektów terapeutycznych dzięki dostępnym środkom finansowym.) Z efektywnością kosztową terapii ściśle wiąże się również właściwa koordynacja sektora szpitalnego i ambulatoryjnego oraz (w razie potrzeby) współpraca z innymi specjalistami. Liczy się bowiem jak najlepsze, a nie tylko maksymalne wykorzystanie najnowszych i najbardziej kosztownych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Zintegrowane zarządzanie chorobą, tak bardzo dziś potrzebne, jest właśnie domeną nowoczesnej medycyny wewnętrznej. W populacjach krajów rozwiniętych z każdym rokiem przybywa osób w podeszłym wieku, leczących się z powodu wielu różnych chorób przewlekłych. Trudno wyobrazić sobie tych pacjentów, którzy z braku dostępu do internisty biegają od kardiologa do endokrynologa, po drodze odwiedzając reumatologa, gastrologa czy pulmonologa. Trudno to sobie wyobrazić nie tylko dlatego, że brakuje tych specjalistów. Ale taka wędrówka wymaga niebywałego hartu ducha oraz... dobrego zdrowia! Próby pogodzenia wykluczających się zaleceń specjalistów z wąskich dziedzin doprowadzają do błędów w terapii, co może się skończyć dla chorego tragicznie. Niemniej tym właśnie można tłumaczyć ingerowanie w leczenie prowadzone przez innego specjalistę i zmianę zalecanych leków, będące tak częstą praktyką w Polsce.

* * *

Dlaczego potrzebujemy internistów? Na to i podobne pytania związane z przyszłością specjalizacji z chorób wewnętrznych odpowiedziała na swojej stronie internetowej Europejska Federacja Medycyny Wewnętrznej (The European Federation of Internal Medicine – EFIM). Specjalista chorób wewnętrznych to lekarz kompetentny, biorący pod uwagę wszystkie problemy zdrowotne swoich pacjentów, bez względu na to, jak bardzo byłyby złożone. Pacjent z koksartrozą albo przerostem gruczołu krokowego może iść bezpośrednio do ortopedy lub urologa. Ale jeżeli cierpi z powodu bliżej nieokreślonej choroby lub ma równocześnie kilka problemów zdrowotnych, powinien trafić do internisty. A kiedy w leczeniu chorego dostępnych jest kilka opcji terapeutycznych, ostatecznego ich wyboru również powinien dokonać internista. Ten bowiem to lekarz dobrze wyszkolony nie tylko w wykonywaniu badań przesiewowych, ale i w wyborze odpowiednich procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

Medycyna wewnętrzna jest dyscypliną, która nadzoruje, łączy i koordynuje – przypomina EFIM. Nie powinna być uważana za lepszą czy gorszą od innych. Jej funkcją jest integracja, coraz bardziej potrzebna współczesnej medycynie. Niestety, w Polsce interna nie jest doceniana. W wielu krajach medycyna wewnętrzna oferuje usługi i szpitalne, i ambulatoryjne, co daje jej przewagę w stosunku do medycyny rodzinnej lub ogólnej, ograniczających się jedynie do podstawowej opieki zdrowotnej.

Istotne znaczenie ma w instytucjach zajmujących się nauczaniem. Lekarze szkolący się w medycynie rodzinnej, a także specjalizacjach wywodzących się z interny, muszą mieć przecież zapewnione dobre nauczanie chorób wewnętrznych.

Sytuację interny w Polsce pogarszają wadliwe przepisy. Skoro w przypadku pacjenta oddziału wewnętrznego, leczonego najczęściej z powodu kilku chorób, Narodowy Fundusz Zdrowia płaci jedynie za leczenie choroby podstawowej – oddziały wewnętrzne stają się jednostkami najbardziej zadłużającymi szpitale. I nie dziwi, że większość dyrektorów szpitali chętnie pozbyłaby się oddziałów internistycznych, likwidując je lub przekształcając w rentowne oddziały wąskospecjalistyczne. W ferworze walki o niezadłużanie się szpitali coraz częściej zapomina się o dobru pacjentów, stale słyszymy więc a to o zamiarze likwidacji, a to przekształceniu kolejnego oddziału wewnętrznego. Głosy protestów nie zawsze są brane pod uwagę. Zarazem – brakuje nam również specjalistycznych poradni internistycznych, zlikwidowanych lekką ręką kilka lat temu.

Co pewien czas słyszymy opinię, że rolę internisty w systemie doskonale odgrywa lekarz rodzinny. Czy rzeczywiście może on zastąpić internistę, a poradnia lekarza rodzinnego – skutecznie pełnić rolę poradni internistycznej? Nie, wystarczy, by to wiedzieć, porównać programy obu specjalizacji dostępne na stronie CMKP.

Lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej ma aż dziesięciokrotnie krótszy staż w oddziale chorób wewnętrznych niż jego kolega specjalizujący się w internie, zatem w dziedzinie chorób wewnętrznych nie będzie miał doświadczenia porównywalnego z tym, jakie ma internista.

W programie specjalizacyjnym z medycyny rodzinnej nie ma również wielu staży obowiązkowych w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, a te, które są, odbywają się zarówno w oddziałach szpitalnych, jak i ambulatoriach. Brakuje gastroenterologii, nefrologii, endokrynologii, diabetologii, reumatologii, rehabilitacji czy hematologii! Ciekawostką jest, że zgodnie z programem specjalizacji przyszli lekarze rodzinni powinni odbywać staż w poradni internistycznej, choć formalnie takie poradnie nie istnieją! Całkowity czas szkolenia lekarza rodzinnego jest zaś o rok krótszy od czasu szkolenia internisty. I nie chodzi w tym wyliczaniu różnic o pomniejszanie roli specjalisty medycyny rodzinnej, bo jest ona ogromna. Zwracam tylko uwagę, że specjalista chorób wewnętrznych to odrębny specjalista i nie może być zastąpiony w systemie ochrony zdrowia przez lekarza rodzinnego.

Preferencje zawodowe młodych lekarzy wymownie świadczą o tym, że interna w Polsce (podobnie jak inne specjalności podstawowe, takie jak pediatria czy chirurgia) przeżywa poważny kryzys. Coraz mniejsza liczba lekarzy po stażu marzy, by zostać specjalistami chorób wewnętrznych. Doskonale wiedzą, że zawodowy sukces dużo szybciej osiągną wybierając inne, węższe specjalizacje. Tym szybciej, że część specjalizacji, do niedawna będących specjalizacjami szczegółowymi, jest lub w najbliższej przyszłości stanie się specjalizacjami podstawowymi, dostępnymi bezpośrednio po zakończonym stażu.

Osłabienie pozycji internisty w systemie i grożące Polsce dalsze zmniejszanie liczby specjalistów chorób wewnętrznych stanowią poważne niebezpieczeństwo dla systemu opieki zdrowotnej. Dodatkowo – zwiększa to również koszty jego funkcjonowania.

Czy można poprawić sytuację interny w Polsce? Oczywiście. Wzorce należy czerpać z krajów, które już pojęły, że królowej dla dobra narodu zdetronizować nie należy.

Recepta jest zaś prosta i można ją zamknąć w 3 punktach:

1. Oddział internistyczny w każdym szpitalu.
2. Rozwinięta specjalistyczna ambulatoryjna opieka internistyczna.
3. Godziwe traktowanie specjalistów chorób wewnętrznych przez płatnika.