Nie tak miało być

16 miesięcy funkcjonowania kas chorych to okres, który upoważnia już do podsumowania efektów wprowadzonej 1 stycznia 1999 r. reformy ochrony zdrowia w Polsce. Czy społeczeństwo czuje się bezpieczniej, czy ma łatwiejszy dostęp do świadczeń zdrowotnych, czy wreszcie lekarze, pielęgniarki i pozostali pracownicy służby zdrowia mogą odczuwać zadowolenie i satysfakcję z wykonywanej pracy? Spróbujmy dokonać analizy tego, co się zdarzyło, na przykładzie pediatrii.

W marcu br. odbył się w Rzymie kongres EUROPAEDIATRICS EURO 2000. Zgromadził czołówkę naukowców, klinicystów, lekarzy praktyków niemal z całego globu.

Wśród nich ponad 1/3 stanowili Polacy, którzy w sposób nadzwyczaj aktywny podkreślili swą obecność, prezentując liczne prace. Ten fakt zmusza do konstatacji, iż pomimo zawirowań związanych z wprowadzeniem reformy systemu zdrowotnego, polska pediatria ma się nadal dobrze, a jej osiągnięcia są konkurencyjne wobec uzyskiwanych w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. Ale czy fakt ten nie przesłania jednocześnie rysującego się kryzysu, szczególnie w organizacji opieki nad najmłodszymi pacjentami?

Trudno tęsknić do lat komunistycznego „dobrobytu” z lat 70., ale obiektywnie patrząc, właśnie wtedy rodziła się polska szkoła pediatrii. Dzięki wysiłkom profesorów Górnickiego i Bożkowej były tworzone wówczas wojewódzkie przychodnie matki i dziecka. Na szczeblu lokalnym pediatrzy organizowali politykę zdrowotną opartą na doskonale prowadzonej profilaktyce (szczepienia, dyspanseryzacja). Pediatrzy i pielęgniarki środowiskowe w wiejskich ośrodkach zdrowia wspólnie doprowadzili do znacznego spadku zachorowań na choroby infekcyjne, w tym biegunki, krzywicę, choroby zakaźne itp., dawniej często kończące się zgonem, szczególnie w przypadku niemowląt. Systematycznie spadała umieralność niemowląt, wzrastał wskaźnik zaszczepionych dzieci, osiągając w latach 90. niemal 100 proc.

W szpitalach tworzono nowe, coraz większe i lepiej wyposażone oddziały pediatryczne, szkolono coraz więcej lekarzy zdobywających specjalizację z pediatrii. Wówczas nikt nie zdawał sobie sprawy, że te osiągnięcia nie będą wcale sprzymierzeńcami wprowadzanej w Polsce, w ostatnich latach drugiego tysiąclecia, reformy ochrony zdrowia.

Najdobitniejszym tego przykładem jest Warszawa, z najwyższym chyba na świecie wskaźnikiem łóżek szpitalnych dla dzieci. 9 szpitali pediatrycznych i 3 wydzielone oddziały w szpitalach ogólnych tworzą bazę, którą trudno racjonalnie i efektywnie wykorzystać, a obłożenie często nie przekracza 50 proc., co najmniej w kilku wskaźnik ten sięga zaś 30 proc.

Jakie są skutki tej sytuacji? Otóż każdy warszawski szpital pediatryczny boryka się z dramatycznym deficytem środków na bieżącą działalność, a niektóre utraciły już praktycznie płynność finansową. Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych, dysponując ograniczonymi środkami na leczenie dzieci, nie jest w stanie sprostać nadziejom finansowym placówek zagrożonych bankructwem. Kasa chorych ma zresztą finansować określone świadczenia zdrowotne, a nie utrzymywać puste łóżka i płacić za przerosty w zatrudnieniu.

O fakcie, że Warszawa cierpi na nadmiar łóżek pediatrycznych, mówiło się co najmniej od 10 lat. Niestety, wśród kolejnych decydentów nie znalazł się nikt, kto podjąłby decyzję o ich Iikwidacji w wymiarze minimum 50 proc. Owszem, były nieśmiałe próby (Szpital OMEGA – 1991 r.), ale zabrakło konsekwencji i determinacji w realizacji tego zadania, a media podgrzewały atmosferę, zaciekle broniąc placówkę przed zamknięciem. Niektóre ze szpitali (w Dziekanowie Leśnym i przy Niekłańskiej) próbowały odważnie i wręcz rewolucyjnie wprowadzać zmiany w zarządzaniu, restrukturyzowały się, podnosiły jakość świadczonych usług. Inne przyjęły postawę wyczekującą, licząc, że „jakoś to będzie”.

Paradoksalnie, dziś wydaje się, że pionierzy tych zmian nie mogą się czuć wygranymi. Płacą bowiem za to wielką cenę, narażeni są na wybuchy niezadowolenia ze strony sfrustrowanego personelu, którego limit cierpliwości w oczekiwaniu na obiecaną poprawę zarobków już się wyczerpał.

A przecież mogło być inaczej. Słuszna skądinąd idea dystrybucji środków finansowych „idących za pacjentem” nie doczekała się faktycznej realizacji. Bałagan organizacyjny sprawia, że na najdroższych, wysokospecjalistycznych łóżkach w klinikach i instytutach leczone są dzieci, które z powodzeniem mogą być poddawane teapii w szpitalach wojewódzkich lub powiatowych, a więc po znacznie niższych kosztach. Doszło do paradoksalnej sytuacji, że dziecko trafiające do izby przyjęć praktycznie zawsze jest hospitalizowane, chociaż często jego stan wcale tego nie wymaga. Stracona została szansa ekonomizacji terapii z wykorzystaniem tzw. oddziałów dziennych – dzisiaj nikomu nie opłaca się ich utrzymywać. Bardziej opłacalne dla szpitala jest bowiem zatrzymanie chorego na 3–4 dni, bo wtedy dostaje znacznie większe pieniądze. Nie spełniło się marzenie pionierskich dyrektorów, aby promować szpitale lepsze, aktywniejsze, częściej wybierane przez pacjentów. Nie pomogła zdobyta akredytacja (przykład szpitala w Dziekanowie Leśnym).

Niestety, winą za zaistniałą sytuację obarczyć należy decydentów i polityków. Zabrakło im bowiem odwagi, aby swój ewentualny przyszły wynik wyborczy poświęcić dobru nadrzędnemu. Zaniechano więc restrukturyzacji łóżek pediatrycznych w Warszawie, pogłębiając rosnącą stale zapaść finansową wszystkich szpitali. Rzesze nowych, młodych lekarzy i specjalistów nie mają szansy zatrudnienia.

Czy lepiej jest na tzw. prowincji? Faktycznie, nie widać tak negatywnych efektów, jak w Warszawie. Wydaje się nawet, że tam, gdzie odważniej przekształcane są publiczne zozy w placówki prywatne, poziom świadczonych usług, zwłaszcza z punktu widzenia pacjenta, jest coraz wyższy. Pacjent stał się wreszcie podmiotem, a pracownicy zakładów opieki zdrowotnej muszą zabiegać o jego względy. To jeszcze jeden dowód, że czasami warto zaufać menedżerom z „dolnych poziomów” i uwierzyć, że mają tyle doświadczenia i wiedzy z zakresu zarządzania, ekonomii czy marketingu, aby skutecznie implementować zasady reformy w ochronie zdrowia, zgodnie z intencjami jej autorów.

Najważniejsze bowiem jest: „nie przeszkadzać”. A może warto, aby decydenci stołeczni i mazowieccy wybrali się na rekonesans i po nauki „na prowincję”?

Autor był dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego im. prof. J. P. Brudzińskiego w Dziekanowie Leśnym w latach 1991–1999.