Łuszczyca

Łuszczyca jest przewlekłą i nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną, jednym z najczęstszych schorzeń skóry. Przyjmuje się, że dotyczy 2-3% populacji krajów europejskich, w równym stopniu mężczyzn, jak i kobiet; łuszczyca dziecięca jest jednak dwukrotnie częstsza u dziewcząt niż u chłopców.


Fot. Thinkstock

Niewątpliwą rolę w powstawaniu zmian łuszczycowych odgrywają czynniki genetyczne. Nie określono jednak jeszcze w pełni sposobu dziedziczenia, choć na podstawie obserwacji stwierdzono, że w 70% występuje u bliźniąt jednojajowych oraz u dzieci obojga rodziców chorujących na łuszczycę. W przypadku gdy choruje jedno z rodziców, istnieje ok. 15% prawdopodobieństwa zachorowania u dziecka. Rodzeństwo dziecka z łuszczycą, gdy oboje rodzice są zdrowi, ma 20% szansy zachorowania. Przypuszcza się więc, że typ dziedziczenia jest recesywny, zależny od jednego genu o niepełnej penetracji i niepełnej ekspresji.

Wyróżnia się dwa typy łuszczycy:

• Typ I: (z obecnością u ok. 85% pacjentów HLA Cw6) – typ młodzieńczy, w którym pierwsze objawy choroby ujawniają się przed końcem 30. r.ż, szczególnie między 16. a 22. r.ż. Przebieg choroby jest cięższy, częściej występuje rodzinnie.
  
• Typ II: (z obecnością u ok. 15% pacjentów HLA Cw6) – typ dorosłych. Ujawnia się po 40. r.ż., szczyt zachorowania przypada ok. 60. r.ż. i charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, na ogół nie stwierdza się występowania rodzinnego.

Wiadomo także, że na ujawnienie się choroby mają wpływ, oprócz czynników genetycznych, także czynniki środowiska zewnętrznego (leki – prep. litu, beta-adrenolityki, NLPZ, sulfonamidy, prokaina, kortykosterydy; zakażenia bakteryjne i wirusowe – angina, zapalenie gardła, oskrzeli lub zatok, grypa, ospa, opryszczka; stresy). Obserwacje kliniczne wykazały, że u większości pacjentów wysiew zmian łuszczycowych występuje 10-20 dni po przebytych infekcjach.

Istotą zmian łuszczycowych jest łagodna proliferacja naskórka, która wyraża się ok. siedmiokrotnym przyspieszeniem okresu przejścia keratynocytów z warstwy rozrodczej do rogowej naskórka. Efektem tego jest niepełne rogowacenie komórek poszczególnych warstw, co pod mikroskopem widoczne jest jako parakeratoza (obecność resztkowych jąder w komórkach warstwy rogowej), akantoza (przerost warstwy kolczystej) i agranuloza (zanik warstwy ziarnistej).

Zmiany naczyniowe w łuszczycy polegają na wydłużeniu pętli naczyń brodawek skórnych; przez niewielkie ubytki (gaps) w ich ścianach komórki zapalne przechodzą do skóry i naskórka, co powoduje tworzenie się tzw. mikroropni Munro w warstwie rogowej.

Wykwitem podstawowym jest grudka płasko-wyniosła o barwie czerwonej, pokryta łuską srebrzystą lub białożółtawą, której zdrapanie powoduje punkcikowe krwawienie (objaw Auspitza). Wykwity grudkowe ustępują bez pozostawienia śladu.

Lokalizacja tych wykwitów jest określana jako typowa dla skóry gładkiej: łokcie, kolana po stronie wyprostnej, okolica krzyżowo-lędźwiowa; zajmują też skórę owłosioną głowy, zazwyczaj wzdłuż linii włosów, i paznokcie. Może dojść do uogólnionego stanu zapalnego skóry, zwanego erytrodermią. Najczęściej ta postać występuje jako powikłanie łuszczycy zwykłej, jest także uogólnioną postacią łuszczycy krostkowej.

Charakterystyczną cechą dla aktywnego procesu chorobowego jest występowanie po upływie 9-14 dni nowych zmian wzdłuż linii mechanicznych urazów naskórka (objaw Koebnera). Objaw ten jest niemożliwy do wywołania w przypadku zmian już ustępujących. Tylko w niektórych przypadkach zmianom skórnym towarzyszy świąd.

Wyróżniamy 4 podstawowe postacie łuszczycy, w obrębie których istnieje kilka podtypów. Najczęściej spotykana jest łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris), w kórej grudki zlewając się tworzą blaszki łuszczycowe; na ich powierzchni pojawia się drobnopłatowa, nawarstwiona łuska. Wykwity te tworzą ogniska łuszczycowe od kilkumilimetrowej do kilkunastocentymetrowej plackowatej wielkości. Niekiedy, po dłuższym okresie utrzymywania się zmian łuszczycowych, dochodzi do częściowego ustępowania ich w części centralnej. Tworzą się wtedy zmiany obrączkowate, z tendencją do szerzenia się obwodowo.

W przebiegu łuszczycy zwykłej obserwuje się zmiany paznokciowe o charakterze nieregularnych, drobnych, punkcikowatych wgłębień w płytce (paznokcie naparstkowe), które stanowią zaburzenie rogowacenia paznokci. Nasilone jest znacznie rogowacenie podpaznokciowe, co powoduje, że wolny koniec płytki paznokciowej unosi się ku górze (koniecznie należy różnicować te zmiany z grzybicą paznokci). Występowanie żółtych lub brązowych plam w obrębie płytki, tzw. plam olejowych, świadczy o obecności w obrębie łożyska paznokcia grudek łuszczycowych.

Poza tymi objawami obserwuje się kruchość, łamliwość, podłużne rowkowanie płytki, zmiany jej zabarwienia oraz oddzielanie się od łożyska.

Różnicowanie postaci zwykłej łuszczycy należy przeprowadzić m.in. z: liszajem płaskim, przewlekłą przyłuszczycą liszajowatą, łupieżem różowym Gilberta, grzybicą skóry gładkiej i paznokci, osutką kiłową, podostrą postacią liszaja rumieniowatego.

Zmiany, szczególnie na skórze owłosionej głowy, mogą sugerować łojotokowe zapalenie skóry (dermatitis seborrhoica), trzeba też pamiętać o nierzadkim współistnieniu obu tych chorób.

Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa) – charakteryzuje się występowaniem jałowych krostek wielkości 2-3 mm, zlokalizowanych na podłożu rumieniowym, najliczniej na obwodzie ognisk zapalnych. Często zlewają się one ze sobą, powodując w dalszym przebiegu spełzanie powierzchni zmian.

Postać łuszczycy krostkowej uogólnionej (von Zumbusch) jest najcięższą postacią choroby, OB jest zwykle podwyższone, we krwi stwierdza się leukocytozę, pacjent może gorączkować i niekiedy opisuje się zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w postaci "języka geograficznego".

Łuszczyca krostkowa ograniczona (dłoni i stóp) występuje na powierzchni dłoni i podeszw stóp. Ogniska rumieniowe, w których obrębie stwierdza się liczne krosty z jałową treścią ropną, wykazują tendencję do zlewania się i uporczywych nawrotów (np. związanych z infekcją).

Łuszczyca krostkowa na dłoniach i stopach różnicowana jest z grzybicą, wypryskiem potnicowym rąk i stóp.

W łuszczycy stawowej (psoriasis arthropatica) poza wykwitami łuszczycowatymi występują zmiany stawowe. W ostrym okresie występuje rumień, obrzęk dystalnych okolic międzypaliczkowych, a gdy proces chorobowy trwa długo, dochodzi do destrukcji i zniekształceń kości, skrócenia paliczków, które radiologicznie przypominają zaostrzone ołówki. Zmiany stawowe prowadzą niejednokrotnie do trwałego inwalidztwa. Badania laboratoryjne wykazują brak czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi (80%), natomiast częstą obecność antygenu zgodności tkankowej HLA- B27.

Łuszczyca stawowa jest różnicowana z reumatoidalnym zapaleniem stawów i ze zmianami stawowymi w przebiegu SLE.

W erytrodermii łuszczycowej stan zapalny i złuszczanie obejmują całą skórę. Jest ona wynikiem uogólnienia się różnych postaci łuszczycy. Wymaga zróżnicowania z powstającymi na innym tle uogólnionymi zapaleniami skóry, tj. w przebiegu atopowego zapalenia skóry, wyprysku, liszaja płaskiego, zespołu Sezariego, odczynów polekowych i innych. Może stanowić trudność diagnostyczną, gdy występuje u pacjenta z dotychczas nie rozpoznaną łuszczycą.

Nie dysponujemy lekami mogącymi prowadzić do trwałego wyleczenia, toteż w leczeniu skupiamy się głównie na osiągnięciu jak najdłuższej remisji.

Ważną rolę odgrywa profilaktyka, szczególnie infekcji, oraz unikanie stresów. Podstawowe w wykluczaniu ognisk infekcji są konsultacje laryngologiczna (ocena zatok obocznych nosa, migdałków podniebiennych), stomatologiczna (stany zapalne jamy ustnej), u kobiet – ginekologiczna (nadżerki i stany zapalne szyjki macicy).

W leczeniu łuszczycy dostępne są preparaty do leczenia zewnętrznego oraz leki ogólne.

Podstawą leczenia zewnętrznego w łuszczycy zwykłej jest początkowo usunięcie nawarstwionych łusek, następnie leczenie antyproliferacyjne. Zastosowanie znajduje 5- lub 10-proc. maść salicylowa, której nie należy stosować na duże powierzchnie ciała ze względu na wchłanianie i ogólne objawy toksyczne. Można zastosować także 10-40-proc. maść z mocznikiem. Skóra owłosiona głowy wymaga stosowania płynnych postaci leków. Stosuje się zatem 3-5-proc. oliwę salicylową w opatrunkach okluzyjnych (opatrunkach zamkniętych).

Żeby zahamować nadmierną proliferację naskórka, używamy dziegci, cygnoliny, steroidów oraz pochodnych witaminy D3.

Dziegcie, czyli pochodne węgla kamiennego, rzadziej dziegcie drzewne – używane są w postaci maści 5-, 10- i 20-proc. (Psorisan).

Cygnolina – antymitotyk wpływający na DNA, stosowana jest w tzw. leczeniu minutowym. Rozpoczyna się od stężenia 0,5% i stosuje początkowo przez 10-20 min, przedłużając do 30-40 min, a następnie zwiększa się stężenie leku stopniowo do 2%, przedłużając kolejno czas terapii. Leczenie to można zastosować wykorzystując opatrunek zamknięty, by zwiększyć wchłanianie leku przez skórę. Preparaty dostępne na rynku to: Cignoderm w maści 0,1; 0,2; 0,5; 1; 2%; także Dithranol A - 0,2-0,5-1-2%.

Glikokortykosteroidy, kolejna grupa leków wykorzystywanych do leczenia w łuszczycy, powodują spadek przepuszczalności naczyń krwionośnych dla mediatorów stanu zapalnego. Maści glikokortykosteroidowe, szczególnie fluorowane, należy stosować bardzo ostrożnie w związku z możliwością powikłań ogólnych związanych z wchłanianiem i możliwością wystąpienia zaników skóry, odbarwień, przebarwień oraz rozstępów. Stosujemy je krótko, przez kilka dni, by uniknąć zjawiska tachyfilaksji, unikając stosowania w okolicach twarzy, szyi, krocza, czyli w miejscach o kilkakrotnie zwiększonej wchłanialności. Korzystne w działaniu są połączenia sterydów i dziegci. Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów powoduje częstsze nawroty i oporność na dalsze leczenie. Można sprowokować nawet wysiew zmian o charakterze łuszczycy krostkowej.

Pochodne witaminy D3 – dwa syntetyczne analogi kalcytriolu, które znalazły zastosowanie w lecznictwie dermatologicznym, to 24 (OH)2 D3 (takalcytol) i jego analog (kalcypotriol). Umiarkowane i dobre rezultaty leczenia odnotowano u ok. 65% leczonych osób, natomiast całkowite ustępowanie zmian stwierdzono w 7-20% przypadków. Niekiedy możliwe jest występowanie miejscowego podrażnienia, szczególnie w obrębie twarzy (zmiany typu rosacea lub dermatitis perioralis).

Leczenie ogólne łuszczycy zwykłej powinno być prowadzone przez specjalistę dermatologa z dużym doświadczeniem w tym zakresie.

Fotochemioterapia (PUVA) wykorzystuje doustne środki farmakologiczne fotouczulające – psoraleny (5 metoksypsoralen, 8 metoksypsoralen), podawane na godzinę przed naświetlaniem promieniami ultrafioletowymi UVA o długości fali 360-365 nm. Naświetlania przeprowadza się najczęściej 3 razy w tygodniu, stosując obojętne natłuszczanie w dniach naświetlań, natomiast pomiędzy tymi dniami można zastosować cygnolinę rano oraz maść salicylową wieczorem. Większość pacjentów wymaga od kilkunastu do ponad dwudziestu naświetlań.

Bardzo korzystne efekty uzyskuje się poprzez łączenie fotochemioterapii z retinoidami, kolejną grupą leków stosowanych doustnie (REPUVA). Zaleca się podawać etretinat lub acitretin przez 2-3 tygodnie przed zastosowaniem naświetlań, a następnie, przy obniżeniu dawek do 1/3, dołączyć fotochemioterapię.

Retinoidy, czyli syntetyczne, aromatyczne pochodne kwasu witaminy A, w tym etretinat, czyli Tigason, acitretin, czyli Neotigason znajdują zastosowanie w przypadkach rozległego procesu chorobowego opornego na inne metody. Są lekami z wyboru w łuszczycy krostkowej, erytrodermii łuszczycowej oraz łuszczycy stawowej.

Najczęściej występujące objawy uboczne to wysuszenie błon śluzowych (j. ustnej, spojówek) oraz zaburzenia gospodarki lipidowej – wzrost stężenia cholesterolu i trójglicerydów, bóle stawów. Ta grupa leków jest całkowicie przeciwwskazana u kobiet w ciąży, gdyż powoduje uszkodzenie płodu. Zalecana jest dwuletnia antykoncepcja po skończeniu terapii, ze względu na metabolizm leku.

W leczeniu łuszczycy krostkowej, przy nieskuteczności leczenia miejscowego, znalazły zastosowanie retinoidy oraz preparaty cytostatyczne, tj. metotreksat, stabilizujący przemiany kwasów nukleinowych. Jest to lek skuteczny, lecz obciążony wieloma skutkami ubocznymi, takimi jak: leukopenia, hepatotoksyczność, owrzodzenia żołądka, a nawet uszkodzenie szpiku przy pierwszej dawce. Lek stosowany jest domięśniowo 1 raz w tygodniu po 25 mg lub 2 razy w tygodniu po 12,5 mg. Można także prowadzić leczenie doustne w dawce 2,5 mg/d lub 3 x 2,5 mg przez 7 dni.

Innym lekiem działającym silnie immunosupresyjnie i wykorzystywanym w leczeniu łuszczycy krostkowej jest cyklosporyna, znana na rynku jako preparat Sandimmun-Neoral. Preparat ten wskazany jest dla pacjentów z ciężką postacią łuszczycy, u których dotychczasowe metody leczenia są nieskuteczne (także w łuszczycy plackowatej, łuszczycy krostkowej dłoni i stóp, uogólnionej postaci von Zumbusch i erytrodermi łuszczycowej).

Przeciwwskazania do leczenia cyklosporyną to ciężkie choroby nowotworowe, zakażenia, niedobory odporności, zaburzenia funkcji nerek, nadciśnienie.

Dawkowanie początkowe obejmuje 2,5-4 mg/kg/d w dwóch dawkach przez 6 tygodni; w przypadku poprawy dawka zmniejszana jest o 0,5-1 mg/kg co 4-6 tyg. Maksymalny czas stosowania tego leku w przypadku braku uzyskania poprawy wynosi 3 miesiące.

Monitorowanie leczenia cyklosporyną wymaga codziennego pomiaru ciśnienia krwi oraz oceny m.in. stężenia kreatyniny, elektrolitów, kwasu moczowego, lipidów w surowicy krwi.

Duże trudności terapeutyczne może sprawiać leczenie łuszczycy stawowej, w której leczenie miejscowe jest nieskuteczne. Można zastosować PUVA oraz leczenie doustne, jak w terapii łuszczycy krostkowej. Niesterydowe leki przeciwzapalne mogą zmniejszać obrzęki i dolegliwości bólowe, lecz równolegle nasilać łuszczycowe zmiany skórne.

Erytrodermię łuszczycową leczymy stosując leki miejscowe w połączeniu z leczeniem ogólnym, szczególnie PUVA. Postać ta może być wskazaniem do hospitalizacji.

Aby przedłużać okresy remisji i zapobiegać kolejnym nawrotom choroby, należy wyczulić pacjenta na profilaktykę – kontrolę ognisk infekcji oraz na unikanie stresów.