Budżet ma swoje prawa

Z ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim rozmawia Zuzanna Dąbrowska

Zuzanna Dąbrowska: Czy przyspieszenie zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia o rok – tak żeby realne dochodzenie do 6 procent zaczęło się już w 2024 roku – to był Pana warunek, główny postulat przy wchodzeniu do rządu Mateusza Morawieckiego?

Łukasz Szumowski: Przed moim powołaniem odbywało się wiele rozmów dotyczących wizji. Należy pamiętać, że przyspieszenie – bądź nie – zwiększenia wydatków jest w dyspozycji premiera i ministra finansów. Ustawa zwiększająca nakłady na zdrowie do 6 procent PKB jest ewenementem. To ogromny sukces rządu, ogromny sukces mojego poprzednika, ministra Konstantego Radziwiłła i koalicji rządzącej. Gdyby nasi poprzednicy wprowadzili taką ustawę, to dziś bylibyśmy w innym miejscu. Ale odwagę wykazał dopiero rząd Prawa i Sprawiedliwości.

Z.D.: Ale nie wiadomo, na czyj rachunek obecny rząd jest odważny, bo nie wiadomo, kto będzie rządził wtedy, kiedy wydatki trzeba będzie zwiększać, niezależnie czy wypłacane wprost z budżetu, jak chciał Pana poprzednik, czy przez NFZ...

Ł.S.: Nakłady mają wzrosnąć i to jest najważniejsze. Niezależnie, czy bezpośrednio z budżetu, czy tak jak dotychczas. Mają być wydane na rzecz pacjentów. Rząd przyjął na siebie bardzo poważną odpowiedzialność. Głosy, które mówią, że są to środki niewystarczające…

Z.D.: Raczej, że za późno zaplanowane, że nie wiadomo, kto wówczas będzie rządził…

Ł.S.: Ale to właśnie nie ma znaczenia. Ustawa mówi, że nakłady mają wzrastać – i wzrastają. Niezależnie od tego, kto będzie rządził, te pieniądze są potrzebne. Ja oczywiście jestem przekonany, że rząd Prawa i Sprawiedliwości ma przed sobą niejedną kadencję. Ale ustawa jest przyjęta niezależnie od perspektywy rządzących. Tak jak nie podejrzewam, by ktoś chciał likwidować 500 plus, tak samo nie podejrzewam, by miał likwidować uchwalony wzrost nakładów na służbę zdrowia.

Z.D.: A więc kiedy? 2024 rok?

Ł.S.: Nie komentuję przebiegu negocjacji z rezydentami. Tak się umówiliśmy. Z doniesień medialnych wiadomo, że rezydenci postulowali 6 procent w 2023 roku. To oznacza bardzo poważne zmiany budżetowe. Dziesiątki miliardów złotych.

Z.D.: Nie takie przesunięcia PiS robiło w budżecie…

Ł.S.: 1 proc. PKB na rok, to jest bardzo duże przesunięcie.

Z.D.: To jak będzie z tym przyspieszeniem?

Ł.S.: Jest to jeden z postulatów, o których rozmawiamy.

Z.D.: Mówimy o wydawaniu pieniędzy, a chyba nie do końca wiadomo, jaka jest koncepcja rządu na finansowanie. Będzie się ono odbywać wprost z budżetu, jak chciał Pana poprzednik, czy przez NFZ, jak dotychczas?

Ł.S.: Na kongresie w Przysusze latem zeszłego roku prezes Jarosław Kaczyński powiedział, że na pewno nie będziemy likwidowali w tym roku NFZ. I nie planujemy ruchów w tej kadencji w tym zakresie.

Z.D.: Zmieni się charakter decyzji podejmowanych przez NFZ? Fundusz będzie tylko instrumentem wypłat z budżetu?

Ł.S.: Nie prowadzimy obecnie żadnych prac legislacyjnych w tym zakresie.

Z.D.: Ustawa o sieci szpitali miała pozbawić wiodące placówki bagażu w postaci startów w konkursach. Ale do sieci weszło tyle placówek, że ustawa nie tylko zniosła konkurencję między nimi, co może być oceniane pozytywnie, ale nawet wszelką rywalizację o pacjenta. Pieniądze i tak będą, to po co się starać?

Ł.S.: Ustawa o sieci szpitali funkcjonuje właściwie niecały miesiąc. Mówienie więc o tym, w jaki sposób ona działa i czym skutkuje, wydaje mi się stanowczo za wczesne. Na razie jestem przekonany, że ona pewne rzeczy normuje. Jak zadziała w praktyce? Będziemy mogli powiedzieć najwcześniej po sześciu miesiącach. Będziemy mieć wtedy zwrotne raporty finansowe i dotyczące wykonań. Wtedy przedstawimy ocenę działania ustawy.

Z.D.: Kto przedstawi – Pan czy NFZ?

Ł.S.: Na pewno będę się temu wnikliwie przyglądał. Sama koncepcja sieci normuje wiele rzeczy i likwiduje sporo absurdów, takich jak startowanie w konkursach jednostek, które i tak muszą funkcjonować, żeby zabezpieczyć pacjentów. Poza tym pozwala na większą wolność wewnątrz szpitali, na przesuwanie środków. To była prawdziwa zmora w różnych placówkach, że np. niektóre oddziały pewnych specjalności były lepiej finansowane, a inne gorzej. Ale jak każde systemowe rozwiązanie w ochronie zdrowia – na pewno ustawę będzie można ulepszyć. I dlatego chciałbym się jej przyjrzeć w połowie roku. Część jednostek pozostała poza siecią – czasem bardzo dobrych, czasem gorszych. Czy one mają konkurować? Konkurencja jest dobra, ale pod warunkiem, że jest uczciwa, czyli na takich samych warunkach dla wszystkich.

Z.D.: Z punktu widzenia pacjenta konkurencja jest dobra, jeśli nie ogranicza dostępu do konkretnych procedur czy placówek. A to wiąże się z kwestią oczekiwania w kolejkach: do specjalistów, na zabieg, operację… Wszyscy politycy powtarzają jak mantrę: skrócimy kolejki… Pan też to powtórzy?

Ł.S.: Kolejki są realne i dlatego niezbędne są pewne ruchy, które mogłyby je ograniczyć. Część z nich już się zresztą wydarzyła: pod koniec roku do systemu trafiło bardzo dużo pieniędzy z nadwyżki budżetowej – ok. 9 miliardów. Zostały one ulokowane w tych obszarach, gdzie mieliśmy najdłuższe kolejki: operacje stawu biodrowego i zaćmy. I kolejki, także dzięki pewnym ruchom refundacyjnym – zaczęły maleć. To oczywiście nie wystarczy, trzeba np. w większym stopniu wykorzystywać istniejące już uprawnienia pielęgniarek do wypisywania recept. Ogromne kolejki są też w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Wiem, że np. do naszej poradni zaburzeń rytmu serca w Aninie przychodzili ludzie po prostu przewlekle chorzy, którzy przy każdej wizycie dostawali dokładnie te same leki. Przecież oni nie muszą za każdym razem trafiać do lekarza specjalisty, mogą otrzymywać receptę od pielęgniarki…

Z.D.: No tak, ale np. lekarz POZ ma do dyspozycji tylko dość wąski, określony zestaw badań, na które może skierować pacjenta, np. z nadciśnieniem. Najprościej więc i najtaniej skierować pacjenta do lekarza specjalisty. Pacjent czeka na wizytę i się denerwuje, a specjalista kieruje go na dość oczywiste badanie echa serca, na które mógł wysłać go lekarz POZ… Znowu więc kwestia pieniędzy?

Ł.S.: Dlaczego pieniędzy? To raczej kwestia przyzwyczajeń. I lekarze, i pacjenci są przekonani, że większość decyzji musi podjąć specjalista określonej dziedziny medycyny, np. w przypadku cukrzycy tylko diabetolog, w przypadku nadciśnienia tylko kardiolog. Dopóki tak jest – kolejki trudno będzie skrócić. Lekarz POZ też jest specjalistą, ma bardzo szeroką wiedzę, może zlecać więcej badań i ma kompetencje, by oceniać ich wyniki.

Z.D.: A pula środków finansowych na te badania rośnie?

Ł.S.: Zmieniamy w tej chwili system POZ i będziemy się przyglądać, w jakiej skali i w jakim celu można do POZ skierować dodatkowe środki. Nie tylko w zakresie badań specjalistycznych, ale także profilaktycznych. Polska ma zaledwie kilkuprocentowy wskaźnik w badaniach profilaktycznych! A powinniśmy mieć wskaźnik na dużo wyższym poziomie. To byłaby prawdziwa oszczędność w systemie, eliminująca jednocześnie rozwój choroby i możliwość występowania powikłań. Chodzi np. o badanie poziomu glukozy czy hemoglobiny glikowanej, które nie są robione tak często, jak by należało. A wiemy, że cukrzyca i powikłania cukrzycowe są bardzo groźne.

Z.D.: Jak doprowadzić do tego, by badania profilaktyczne były częściej zlecane?

Ł.S.: To, co można zrobić, to nakłaniać lekarzy POZ – także dzięki motywacji finansowej – do wykonywania większej liczby badań profilaktycznych. To byłoby z korzyścią dla pacjentów i dla systemu. Ale także trzeba edukować pacjentów, którzy idą do lekarza POZ, a potem zapisują się jeszcze do specjalisty, by się upewnić, czy pierwsza diagnoza była słuszna. Trudno się im dziwić, do tego zostali przyzwyczajeni przez lata. Mam nadzieję, że z czasem zaufanie do lekarzy POZ wzrośnie.

Z.D.: Ale to nie rozwiąże problemu dostępu do specjalistów.

Ł.S.: Oczywiście, musimy wzmocnić obszar AOS – ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tu następuje bardzo duży odpływ lekarzy. Są oni zawaleni papierami i biurokracją, przez co efektywność ich pracy jest znacznie niższa. Mówiłem w tym kontekście o wprowadzeniu stanowisk sekretarek medycznych.

Z.D.: To są kolejne etaty, a pieniędzy przecież nie ma, przynajmniej na razie.

Ł.S.: To są kolejne etaty, które w systemie się kalkulują. To nie jest tak, że zatrudnienie sekretarki medycznej spowoduje tylko koszt, to się kalkuluje placówce. Można przyjąć więcej pacjentów…

Z.D.: A Panu przybędzie kolejny zawód w Porozumieniu Zawodów Medycznych, którego przedstawiciele będą domagać się większych wynagrodzeń…

Ł.S.: Jeśli kosztem usprawnienia całego systemu jest zdefiniowanie zawodu sekretarki medycznej, to jestem za tym. Taki zawód istnieje na świecie i jest szeroko wykorzystywany. A w Polsce go nie ma.

Z.D.: Do tej pory ministrowie zdrowia korzystali z podziałów, jakie występują między młodymi a starszymi lekarzami, między pielęgniarkami a lekarzami, między pozostałym personelem medycznym… Ale teraz związkowcy mają jasno zarysowaną wspólną platformę, którą zdefiniowali rezydenci: szybkie podniesienie nakładów na ochronę zdrowia. Dopiero potem walka o wynagrodzenia. Spodziewa się pan wiosennych protestów Porozumienia Zawodów Medycznych?

Ł.S.: Przecież odpowiadamy pozytywnie na wspólny postulat wszystkich zawodów medycznych: podnosimy ustawą nakłady na zdrowie. Tylko nie wymagajmy natychmiast cudów, nie jest łatwo podnieść nakłady z ponad 4 procent do ponad 6… Nie chodzi o to, byśmy jeździli po dziurawych drogach i dłużej czekali na straż pożarną. Budżet ma swoje prawa, a państwo musi funkcjonować. Nie możemy wszystkiego wrzucić z dnia na dzień w ochronę zdrowia. Większe pieniądze pojawiły się już w zeszłym roku. Rozmawiałem już prawie ze wszystkimi związkami zawodowymi i wszyscy się zgadzamy, że potrzeba więcej pieniędzy. A mój postulat do środowiska jest taki: jeśli chcemy wspólnie wypracować sposób, jak sensownie te pieniądze wydawać, to musimy usiąść razem do stołu i przeprowadzić ogólnopolską debatę na temat tego, co obywatel chciałby z tymi środkami zrobić. Wcale nie jest powiedziane, że to, jak teraz funkcjonuje i zorganizowany jest system, jest najlepszym rozwiązaniem.

Z.D.: A skąd obywatel ma to wiedzieć?

Ł.S.: Obywatel najczęściej jest osobą rozsądną. Jeśli przedstawi mu się opcje i pokaże, jak systemy działają na świecie, to będzie wiedział, o czym jest mowa. Oczywiście nie będziemy robili ogólnokrajowego referendum, ale możemy zaprosić organizacje pacjentów, związki zawodowe, przedstawicieli wszystkich grup medycznych, samorządy, wykładowców i młodych lekarzy – do rozmowy.

Z.D.: Poza kłopotami kadrowymi spowodowanymi protestem lekarzy rezydentów, mamy do czynienia z systemowym problemem kadrowym: jest za mało pielęgniarek, a ich średnia wieku jest dość wysoka…

Ł.S.: Pielęgniarek jest dramatycznie mało. Jak się popatrzy na strukturę wiekową, to widać, że największa grupa jest już po 40. roku życia, a potem gwałtownie ich liczba maleje. Jeżeli nie zrobimy naprawdę poważnych ruchów w tym zakresie, i to już w najbliższym czasie, to będzie źle.

Z.D.: Jakich ruchów?

Ł.S.: Przede wszystkim musimy zwiększyć liczbę osób kształcących się w tym zawodzie. Trzeba przesunąć pieniądze na otwieranie nowych kierunków w szkołach wyższych. To jest najpilniejsza potrzeba. Nie chcę lekceważyć trudności związanych z wymawianiem klauzuli opt-out, ale one czasem wynikają także z problemów między dyrekcjami a załogami szpitali i dotyczą kilku tysięcy na 100 tysięcy lekarzy pracujących w zawodzie. Ale jeśli nie zrobimy czegoś w kwestii pielęgniarek, to za chwilę będziemy mieć w tym zawodzie tylko osoby w wieku emerytalnym. Dialog zarówno z Izbą Pielęgniarską, jak i Związkiem, jest bardzo dobry, spotykaliśmy się już dwukrotnie. I wszyscy rozumieją, że trzeba kształcić i jeszcze raz kształcić…

Z.D.: Ale być może będzie to wciąż kształcenie kadry dla Brytyjczyków czy Duńczyków…

Ł.S.: Z danych Izby i Związku wynika, ze problem wyjeżdżania pielęgniarek za granicę jest znacznie mniejszy niż wśród lekarzy. Raczej osoby wykształcone przechodzą do bardziej intratnych zawodów, np. kosmetologii. Trzeba więc pomyśleć o zachętach do pozostawania w systemie ochrony zdrowia. Jest to grupa znacznie mniej zarabiająca niż lekarze, trzeba pomyśleć, jak dać tej grupie perspektywę rozwoju zawodowego i osobistego, specjalizacji, awansu, pracy naukowej. Są to przecież osoby będące podstawowym elementem systemu. Oczywiście pojawia się także temat płac. Niektórzy dyrektorzy używają pieniędzy ze słynnego 4 × 400 do wyliczania minimum płacowego w placówce – to nie jest dobre rozwiązanie, podkreślam to w rozmowach. Dialog jest na dobrym poziomie: spokojny i merytoryczny.

Z.D.: Od lat pod adresem komisji ekonomicznej w ministerstwie padają oficjalne i nieoficjalne zarzuty o co najmniej brak umiejętności działania w interesie pacjentów, o uleganie wielkim koncernom farmaceutycznym. A potem pojawiają się „kwiatki” takie jak bezprecedensowy wzrost ceny na lek antywirusowy dla dzieci po przeszczepach…

Ł.S.: Często brakuje dobrej informacji. Na przykład w przypadku tego leku antywirusowego, który był dostępny za niecałe 4 zł w postaci pastylki, a podrożał w postaci zawiesiny, rzeczywiście do kilkuset złotych, ale tylko w aptekach. W tej chwili wszyscy ci pacjenci mogą dostać syrop w tych placówkach, gdzie byli operowani – za darmo, przy okazji okresowej kontroli. Mówimy o grupie kilkudziesięciu osób.

Z.D.: Ale to była grupa szczególnie pokrzywdzona decyzją o podwyżce.

Ł.S.: Komisja ekonomiczna ministerstwa musi dbać o to, żeby wybierać generyczne postaci leku, które są znacznie tańsze. Choć oczywiście ciągle toczy się dyskusja, czy coś takiego jak generyk w ogóle istnieje. Ja sądzę, że jeżeli jest ten sam profil farmakokinetyczny, pełen skład i uwalnianie, to wszystkie dane mówią, że to jest ten sam lek.

Z.D.: Ale kwestia wieku pacjenta i dawkowania jest istotna?

Ł.S.: Tak, dlatego dostaliśmy zapewnienia ze strony firmy, że wszyscy pacjenci zostaną zabezpieczeni.

Z.D.: System ulega firmom, które są znacznie potężniejsze?

Ł.S.: Firmy walczą o swoje, a nie są przecież instytucjami charytatywnymi. A my jako resort mamy obowiązek dbać o bezpieczeństwo pacjentów, ale i o rozsądek w wydawaniu pieniędzy. Musi być poważna i bardzo twarda przesłanka do refundacji leku. Będziemy iść w kierunku wydawania e-recept, co pozwoli na automatyczne przełożenie zapisanego leku na substancję czynną, co pomoże pacjentowi na odebranie w aptece leku najtańszego. Trzeba jednak pamiętać, że czasami leku droższego – z różnych względów – zamienić na tańszy generyk się nie da.

Z.D.: Nad standardami opieki okołoporodowej pracuje specjalny zespół, w którego skład wchodzi m.in. prof. Chazan. Pana poprzednik wycofał rozporządzenia w tej sprawie, a zespół już latem miał ogłosić nowy dokument – zalecenia dla placówek. Do tej pory tego nie zrobił, a standardów nie ma. Żadnych i na żadnym poziomie.

Ł.S.: Zalecenia będą. Pokażę je w pierwszym kwartale tego roku. To jest jeden z moich priorytetów. To musi być zrobione i to tak, żeby kobieta czuła się bezpiecznie i komfortowo, to przecież jedna z najważniejszych chwil w życiu. Mam czwórkę dzieci, wiem jakie to ważne, żeby kobieta, młoda matka była odpowiednio zabezpieczona przeciwbólowo, miała zapewnione poczucie bezpieczeństwa i prywatności.

Z.D.: A dlaczego to mają być tylko „zalecenia”, a nie – jak przedtem – oficjalne rozporządzenie ministra?

Ł.S.: To nie ja zmieniałem rangę tego dokumentu. Być może powinien mieć formę rozporządzenia, choć to zajmie jeszcze więcej czasu, bo wymaga konsultacji. Ale w takiej czy innej formie – dokument na pewno będzie i zapewniam, że zrobię wszystko, by był przestrzegany. Nie ma żadnego powodu, by rodzić w bólu. Dlatego równie ważne jest też dla mnie powołanie zespołów do walki z bólem. Nie można oszczędzać na bólu, nie można pozwalać, by pacjenci cierpieli, bo ma to długofalowe skutki psychologiczne i zdrowotne. Dopilnuję tego.