Nie muszą umierać

Prof. Tadeusz Popiela, przewodniczący Rady Naukowej Polskiej Unii Onkologii proponuje, jak skuteczniej wykrywać i leczyć choroby nowotworowe.


Medycyna coraz częściej wygrywa z rakiem. W Stanach Zjednoczonych leczy się z powodzeniem 65-70 proc. chorych onkologicznie, w krajach Europy Zachodniej – 45-50 proc. Ale, w Polsce tylko ok. 30 proc. osób dotkniętych tą chorobą zostaje radykalnie wyleczonych.

Dlaczego tylko tyle, skoro obecna wiedza medyczna pozwala uratować dwukrotnie więcej osób? I dlaczego pod względem skuteczności leczenia onkologicznego zajmujemy jedno z ostatnich miejsc w Europie?

Co roku w naszym kraju wykrywa się ok. 110-135 tys. przypadków chorób nowotworowych (tak duża rozbieżność danych świadczy o braku rzetelnej statystyki). Gdyby w Polsce chorych onkologicznie leczono równie skutecznie jak w krajach Europy Zachodniej, wyleczonych byłoby o 22-28 tys. więcej, gdybyśmy osiągnęli poziom terapii jak w Stanach Zjednoczonych – można by było co roku uratować dodatkowo o 40-50 tys. więcej chorych. Ci ludzie nie musieliby umierać, przynajmniej w tak krótkim czasie.

250 mln zł rocznie

Oczywiście, nie da się szybko pokonać dystansu, jaki dzieli polską medycynę od zachodnioeuropejskiej czy amerykańskiej. Ale wyniki leczenia w tych krajach dowodzą, że nauka daje możliwość ratowania znacznie większej liczby chorych na raka niż u nas. Polscy lekarze są w stanie leczyć nie gorzej niż niemieccy, francuscy czy amerykańscy. Dlaczego efekty ich pracy są jednak znacznie gorsze?

Ktoś powie: brakuje pieniędzy na leczenie. Tymczasem właśnie zostały przydzielone. Na najbliższe dziesięciolecie przeznaczono w Polsce na leczenie onkologiczne dodatkowo 2,5 mld zł. To duża suma – 250 mln zł rocznie, niezależnie od bieżącego finansowania leczenia onkologicznego przez NFZ. Trzeba tak wykorzystać te pieniądze, by "kupić" za nie jak najwięcej ludzkiego życia.

W jaki sposób? Co zmienić w systemie leczenia onkologicznego i profilaktyki, by efekty były lepsze?

Z początkiem stycznia, na spotkaniu w Polskiej Unii Onkologii, przewodniczący Rady Naukowej prof. dr hab. Tadeusz Popiela zaproponował istotne zmiany w sposobie wykrywania wczesnych postaci nowotworów, które mogą radykalnie zmienić wyniki leczenia.

Jak zmusić do badania?

– Za późno. Gdyby zaczął leczenie rok wcześniej, choćby nawet kilka miesięcy, może ten człowiek mógłby zostać wyleczony – taką prawdę uświadamia sobie codziennie wielu polskich lekarzy, patrząc na wyniki badań swoich pacjentów, oraz wielu chirurgów przy stole operacyjnym. Jak to powiedzieć choremu i jego rodzinie? Człowiek pragnie żyć. Gdy słyszy diagnozę: rak, zrobiłby wszystko, by się wyleczyć, a choćby przedłużyć życie.

Polacy nie badają się profilaktycznie. Kto czyta napisy na plakatach: "Nowotwór wcześnie wykryty jest wyleczalny“? Toteż w Polsce większość nowotworów rozpoznaje się w zaawansowanym stadium i głównie dlatego efekty leczenia są złe.

Jak zmusić ludzi do badań pozwalających wykrywać nowotwory, gdy jeszcze są wyleczalne? Odpowiedź na to pytanie to klucz do sukcesu w leczeniu chorób onkologicznych. Wczesne objawy wielu chorób nowotworowych bywają tak dyskretne, niecharakterystyczne, trudno uchwytne, że uwikłani w codzienne sprawy nie zauważamy ich, a może nawet nie chcemy zauważać. Dostrzegamy je dopiero, gdy pojawi się guz, krew, ból, ale to już oznacza większe zaawansowanie choroby.

Nie wystarczą dobre rady

Dobre rady: nie pal, właściwie się odżywiaj, ćwicz – ludzie zazwyczaj ignorują, toteż profilaktyka nie święci triumfów. Z badań skriningowych korzystają nieliczni, są to zwykle tzw. badania oportunistyczne, na które zgłaszają się osoby przypadkowe. Zresztą, zdaniem prof. Popieli, nie zawsze badania te są prowadzone kompetentnie, a po ich wykonaniu nikt nie zajmuje się badanymi, nie analizuje wyników, nie kieruje do specjalisty, nie obejmuje leczeniem. Ani kontrolą tych, u których podejrzewa się początki choroby nowotworowej.

Prof. Popiela proponuje inny sposób dotarcia do ludzi najbardziej zagrożonych rakiem – przez lekarzy rodzinnych. Wszyscy mieszkańcy kraju pozostają pod opieką lekarzy rodzinnych, którzy zwykle roztaczają ją nad ok. 2,0-2,5 tys. osób. Niech więc lekarze rodzinni zadbają, by ich podopieczni badali się, gdy tylko odczują pierwsze dolegliwości czy zauważą jakiekolwiek objawy choroby. Do nich przecież najpierw zgłaszają się ludzie ze swoimi problemami zdrowotnymi.

Zdaniem prof. Popieli, lekarze rodzinni mogą wykonywać podstawowe badania z zakresu diagnostyki nowotworowej: ultrasonografię, gastroskopię, rektoskopię, badanie piersi. I to już przy najmniejszych dolegliwościach, które mogą wskazywać na chorobę nowotworową, nie czekając aż guz urośnie i nastąpią przerzuty.

Jednak nie każdy chory dostatecznie szybko zgłasza się nawet do najbliższej placówki medycznej. Toteż i o tych opieszałych i nie dbających o zdrowie lekarze rodzinni powinni pamiętać. Trzeba więc zmienić zakres obowiązków lekarzy rodzinnych, by wzorem specjalistów z innych krajów, przynajmniej raz na 1-2 lata, odwiedzali rodziny, które się do nich nie zgłaszają, pytali o dolegliwości, skłaniali do badania.

– Skoro lekarzowi rodzinnemu płaci się za każdego mieszkańca będącego formalnie pod jego opieką, niezależnie od tego, czy się leczy, czy nie, to wymagajmy, by znał problemy zdrowotne swoich podopiecznych. A jeśli płaci się mu za mało, by stawiać takie dodatkowe wymagania, to należy zapłacić więcej, ale egzekwować wyniki – twierdzi prof. Popiela.

Trzeba nauczyć

Koncepcja prof. Popieli budzi obawy i wątpliwości. Przecież lekarze poz nie są przygotowani do diagnostyki nowotworowej – nie mają sprzętu do przeprowadzania tych badań, nie umieją ich wykonywać.

– Trzeba ich wyposażyć w niezbędny sprzęt i nauczyć wykonywania badań – przekonuje profesor. – Najczęstsze nowotwory to rak piersi, szyjki macicy, jelita grubego i odbytu, płuca, żołądka i trzustki. Lekarz rodzinny powinien mieć i wykorzystywać ultrasonograf, gastroskop, rektoskop. Jeśli nawet na początku nie każdy będzie posiadał pełne wyposażenie do diagnostyki nowotworowej, to 3-4 najbliższe ośrodki mogą się dzielić posiadanym sprzętem. Jednak muszą podjąć wysiłek wczesnego wykrywania choroby nowotworowej. To poszerzy zakres ich wiedzy onkologicznej i umiejętności diagnostyczne oraz uświadomi, że więcej ludzi można wyleczyć. Przecież to lekarze rodzinni mają najczęstsze i systematyczne kontakty z chorymi, a więc i największy wpływ na to, by w ich rejonie było jak najmniej przypadków zaawansowanej choroby nowotworowej. Trzeba zatem precyzyjnie zdefiniować zadania lekarzy domowych w zakresie wczesnej wykrywalności nowotworów i w ten sposób zastąpić nieefektywne badania skriningowe.

Kogo warto leczyć?

Gdy u chorego rozpoznaje się nowotwór rozsiany, czyli z przerzutami do innych narządów, pojawia się często pytanie: czy w ogóle warto go leczyć? To nie tylko okrutne, ale i bezzasadne, bo czy można stwierdzić, że kogoś nie warto leczyć, jeśli nawet nie rozpoczęto terapii? I kto może podjąć decyzję o zaniechaniu leczenia oraz w jakiej sytuacji? Lekarz? Czy sam chory, który nie mając medycznej wiedzy – nie znając stopnia zaawansowania swej choroby, ani możliwości współczesnej medycyny – nie jest w stanie ocenić swojej szansy na wyleczenie lub przedłużenie życia? Lekarz zresztą także nie potrafi przewidzieć do końca ani przebiegu terapii i jej skutków, ani reakcji organizmu na przeprowadzane zabiegi czy leki, a tym samym – czasu przeżycia chorego.

Nierzadkie są jednak przypadki, gdy lekarz po zdiagnozowaniu zaawansowanej choroby nowotworowej odradza choremu i jego rodzinie dalsze radykalne leczenie. – Zdarza się, że lekarz rozpoznaje u chorego raka jelita grubego i odbytnicy lub raka żołądka z przerzutami do wątroby, i informuje jego krewnych, że operacja nie ma sensu – mówi prof. Popiela. – Oczywiście, w przypadku raka z przerzutami sytuacja jest istotnie dramatyczna, ale można przedłużyć życie chorego wycinając pierwotny guz. Jeśli trzeba – wraz z narządem, a przerzuty zniszczyć chemioterapią. To nie znaczy, że następnych przerzutów na pewno nie będzie, ale wprowadzając właściwy model leczenia możemy wydłużyć życie chorego, czasem nawet o wiele lat. Miałem pacjentów, którzy po leczeniu zaawansowanej choroby nowotworowej z przerzutami żyją 6, 7, a nawet 10 lat. Ten czas wiele znaczy dla chorego, jego żony, dzieci. W medycynie walczy się przecież nawet o kilkumiesięczne średnie przeżycia.

Tak się leczy w Krakowie

Tak się leczy w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie, którą przez wiele lat prowadził prof. Popiela. Znanej od dawna z wysokich standardów i dobrych wyników. Tak leczy się również w kilku innych ośrodkach, zwłaszcza szpitalach akademickich i wojewódzkich. Gorzej bywa w małych szpitalach, powiatowych i miejskich.

Onkolodzy są w stanie objąć leczeniem nie więcej niż 30 proc. chorych onkologicznie. Wiele osób z zaawansowaną postacią raka nie korzysta więc z możliwości przedłużenia życia, jakie daje współczesna medycyna.

– Za mało mamy ośrodków leczących nowotwory poprawnie, nowocześnie, skojarzonymi metodami – twierdzi prof. Popiela. – Powinny się one specjalizować. Na przykład – nie we wszystkich trzeba operować trzustkę. Niech będzie, powiedzmy, 10 ośrodków do tego przystosowanych, a raka jelita grubego i odbytnicy można leczyć w 15 innych. Muszą to być jednak wyspecjalizowane placówki, prowadzące leczenie w sposób zindywidualizowany, niezrutynizowany, jak bywa dotychczas. Brakuje też specjalistów, m.in. do chemioterapii.

Czekanie na cud

Jeśli choroba nowotworowa jest zaawansowana, przychodzi czas, gdy mimo poprawnej terapii następuje progresja i nie można pacjenta leczyć dalej radykalnie. Dochodzi do załamania sił obronnych, operacji nie da się przeprowadzić, coraz bardziej agresywna chemia staje się dla chorego nie do zniesienia. W różny sposób przekazywana jest ta tragiczna dla niego wiadomość, że nie będzie już dalej leczony. Jedni lekarze mówią o tym zbyt bezpośrednio, w stylu amerykańskim, inni raczej uświadamiają o tym rodzinę. Wszystko to jednak sprowadza się do tego, że medycyna wyrzuca takiego chorego, mimo ciężkiej choroby, poza sferę swego działania.

Lekarz umywa ręce – mawiają w takich przypadkach postronni; zrobił, co w jego mocy – usprawiedliwiają go ze zrozumieniem, chociaż nie zawsze wykorzystał do końca możliwości swoje i współczesnej medycyny. Można też powiedzieć inaczej: lekarz odwrócił się od ciężko chorego i skierował do tych pacjentów, których ma szanse wyleczyć. W końcu – liczy się efekt, czyli radykalne wyleczenie.

Ale co z chorym? On nadal żyje i pragnie żyć. Wychodzi ze szpitala w ciężkim stanie, choć zwykle jeszcze nie odczuwa dużych dolegliwości. Wychodzi w pustkę, bez planu dalszego leczenia czy choćby opieki medycznej. Zdany na rodzinę, bardziej lub mniej skłonną do poświęceń, czeka na cud – wynalezienie leku, który okaże się panaceum na raka. Albo też na jakieś nadludzkie moce, np. bioenergoterapeutów i innych uzdrowicieli. Ci zaś wykorzystują rozpacz, lęk, osamotnienie i za niemałe pieniądze mamią obietnicą wyleczenia. Wysłuchają, pocieszą, dadzą nadzieję plus jakiś specyfik, czyli to, czego odmówiła konwencjonalna medycyna. Czy można się dziwić lub gorszyć, że także ludzie wykształceni, wcześniej krytyczni, rozsądni, będąc w tak beznadziejnej sytuacji udają się do uzdrowicieli i próbują najbardziej niewiarygodnych sposobów terapii czy wręcz szarlatańskich sztuczek? To stąd tak duży popyt na hubę, wyciąg z eukaliptusa, różne dziwne specyfiki, czy seanse uzdrowicielskie.

Szpitale się bronią

Stan chorego z czasem się pogarsza, a ostatni etap życia bywa koszmarem. To okres trudny także dla rodziny, która najczęściej nie może sobie poradzić z opieką nad ciężko chorym, nie potrafi pomóc, bezradnie patrzy na jego cierpienie. Szpitale bronią się przed przyjmowaniem obłożnie chorych, toteż niełatwo umieścić ich w szpitalu, nawet na jakiś czas. Lekarze rodzinni także nie są przygotowani do opieki nad nimi.

– Ci chorzy i ich rodziny potwornie cierpią. Mamy w kraju wiele tysięcy bardzo cierpiących, nieszczęśliwych ludzi – mówił na posiedzeniu Polskiej Unii Onkologii prof. Popiela. I zaproponował stworzenie systemu leczenia paliatywnego oraz opieki medycznej dla tych, którzy nie mogą już być leczeni radykalnie.

– Nie można chorym odbierać nadziei – przekonywał. – Po pierwsze, nigdy nie wiemy na pewno, ile jeszcze będą żyć. A po drugie, nie wolno powiedzieć człowiekowi, że wkrótce umrze. Oczywiście, nie należy roztaczać miraży, że będzie wyleczony, ale wystarczy zapewnić, że będzie leczony, że mu pomożemy, przedłużymy życie. To często wystarcza. Każdy wie, że nie będzie żył wiecznie.

Najważniejsze, by zapewnić chorym miejsce w szpitalu. Nie muszą w nim przebywać stale, ale w każdej chwili powinni móc wrócić. Dla tych chorych mogą być przeznaczone całe oddziały szpitalne, albo tylko sale w różnych oddziałach. Ale nie może zabraknąć dla nich szpitalnego łóżka. Prof. Popiela uważa, że leczenie w tej fazie nie musi być drogie. Najważniejsze, by uwolniło od bólu, co współczesna medycyna potrafi, bo są skuteczne leki przeciwbólowe, które, umiejętnie stosowane, znoszą wszelki ból. Chorzy ci często muszą być leczeni paliatywnie, wymagają np. udrożnienia czy protezowania zniszczonej przez nowotwór części przewodu pokarmowego. Operacja przedłuża im życie i poprawia jego komfort. Ważna jest też dla nich opieka psychologa, którą również trzeba zapewnić.

Jeśli jest źle – potrzeba zmian

Koncepcja prof. Tadeusza Popieli wymaga szczegółowego opracowania na każdym etapie profilaktyki i leczenia onkologicznego: pod względem medycznym, organizacyjnym, zasad finansowania. Jednak skoro obecny system leczenia chorób nowotworowych daje tak złe rezultaty – trzeba go zmienić. I to jak najszybciej.

Propozycja zaangażowania lekarzy rodzinnych do wykrywania nowotworów wydaje się oczywista. Badania będą powszechniejsze, zwiększy się liczba przebadanych, poprawi wczesna wykrywalność, a zatem i efekty terapii. Efektów tych jednak nie uzyskamy, jeśli lekarze będą odstępować od leczenia, kiedy jest jeszcze szansa na przedłużenie życia chorego.

Medycyna będzie stwarzać coraz większe możliwości wyleczenia chorych także z zaawansowaną postacią raka – na tym przecież polega postęp w leczeniu onkologicznym. Nie podejmując się terapii, lekarz nie tylko skraca choremu życie, ale też rezygnuje z uczestniczenia w tym postępie i rozwoju własnych terapeutycznych możliwości.

I trzecia sprawa – leczenie chorych, których już nie można radykalnie leczyć. Dzisiaj wciąż zbyt wielu ludzi cierpi w ostatnim stadium choroby nowotworowej, choć nowoczesna medycyna dysponuje możliwościami przeprowadzania zabiegów paliatywnych i uśmierzania bólu. Czy nie powinni pozostać w zasięgu jej oddziaływania?


Prof. dr hab. Tadeusz Popiela – specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej, gastroenterologii, onkologii, endoskopii operacyjnej, ultrasonografii. Przez 30 lat kierował I Katedrą Chirurgii Ogólnej i Kliniką Chirurgii Gastroenterologicznej w Krakowie, w której dzięki wprowadzeniu na dużą skalę badań endoskopowych zwiększono wczesną wykrywalność raka przewodu pokarmowego z 3,5 do 24 proc. Prowadzi programy badawcze nad rakiem jelita grubego, odbytnicy, trzustki, wątroby i sutka. Jako pierwszy w kraju podjął na szeroką skalę skojarzoną terapię leczenia nowotworów. Z prof. Markiem Zembalą i prof. Jerzym Stachurą pracuje nad zidentyfikowaniem komórek raka żołądka w krwi obwodowej. Członek kilkunastu zagranicznych i krajowych towarzystw naukowych. Wybrany na prezydenta ósmego Światowego Kongresu Raka Żołądka.