nr 57-60 (2950-2953); 20-31 lipca 2000

• Schorzenia skóry przebiegające z nadwrażliwością na światło słoneczne
  
  

  Dr n. med. Magdalena Ciupińska Kierownik przychodni w Szpitalu Dermatologicznym w Warszawie	Lek. med. Agnieszka Kryczka Asystent w Oddziale Dermatologicznym Stołecznego Szpitala Dermatologicznego im. św. Łazarza w Warszawie

  
  
  Fotodermatozy to grupa schorzeń, w których występuje nadwrażliwość na światło słoneczne, najczęściej ultrafiolet. Niewielka dawka promieniowania UV nie wywołuje zauważalnych objawów u osób zdrowych, natomiast może sprowokować zmiany skórne u osób wrażliwych. Reakcje takie mogą być uwarunkowane genetycznie lub spowodowane np. lekami.
  
  
  FOTODERMATOZY IDIOPATYCZNE to grupa chorób, w których nadwrażliwość na światło jest jedynym znanym czynnikiem patogennym.
  
  Wielopostaciowe osutki świetlne są najczęstszą z nich. PLE występują w dwóch odmianach: świerzbiączka letnia i opryszczki ospówkowate (opryszczki letnie).
  
  Świerzbiączka letnia rozpoczyna się w dzieciństwie lub we wczesnej młodości. Częściej dotyczy kobiet. Wielopostaciowe wykwity: rumienie, grudki i pęcherzyki zlokalizowane są zwłaszcza w okolicach odsłoniętych. Niekiedy zmiany skórne mają charakter głębokich nacieków. Chorzy skarżą się na różnie nasilony świąd. Czynnikami wywołującymi są głównie długie promienie widma słonecznego UVA. Wykwity pojawiają się na wiosnę, w ciągu kilku, kilkudziesięciu godzin po ekspozycji na słońce. W miarę jak postępuje pigmentacja skóry, nasilenie choroby jest mniejsze. Jednak ekspozycja na UV w następnym roku znów prowokuje wystąpienie zmian.
  
  Opryszczki ospówkowate występują znacznie rzadziej, rozpoczynają się w dzieciństwie. Zmiany zlokalizowane są w okolicach odsłoniętych w postaci wykwitów pęcherzykowych, pęcherzowych, często z wtórną infekcją, która ustępuje z pozostawieniem blizenek, podobnie jak w ospie wietrznej. Charakter zmian i ich ustępowanie z pozostawieniem bardzo drobnych blizn dało nazwę tej chorobie. Niekiedy zmianom skórnym towarzyszą objawy oczne w postaci zapalenia spojówek i/lub rogówki oraz objawy ogólne, np. gorączka. W leczeniu PLE stosuje się miejscowe środki chroniące przed promieniowaniem słonecznym o najszerszym spektrum działania, ponadto hartowanie skóry za pomocą UVB, fotochemoterapię (psoraleny + UVA = PUVA), ß-karoten, leki antymalaryczne. Konieczne jest osłanianie skóry ubraniem.
  
  Świetlne zapalenie czerwieni wargowej charakteryzuje się stanem zapalnym czerwieni warg, zwykle towarzyszy zmianom skórnym, rzadko jest jedynym objawem nadwrażliwości na światło. W obrazie chorobowym dominuje stan zapalny, złuszczanie i powierzchowne nadżerki, częściowo pokryte mocno przylegającymi strupami. Zmiany najczęściej dotyczą wargi dolnej. Miejscowo zaleca się pomadki ze środkami chroniącymi przed światłem słonecznym.
  
  Chronic actinic dermatitis (ChAD) występuje w trzech odmianach: wyprysk słoneczny, przetrwałe odczyny świetlne i actinic reticuloid. Wyprysk słoneczny ma cechy ostrego lub podostrego wyprysku. Zmiany zlokalizowane są w miejscach odkrytych. W przypadku przewlekłego utrzymywania się zmian mówimy o przetrwałych odczynach świetlnych. Zajęte są głównie okolice eksponowane na światło (UVA, UVB, widzialne). Rzadziej schorzenie dotyczy okolic osłoniętych, może obejmować prawie całą skórę (erytrodermia). Actinic reticuloid jest bardzo ciężką fotodermatozą, występującą w ponad 90% przypadków u mężczyzn po 60. roku życia. Zapalne zmiany skórne dotyczą miejsc odsłoniętych (twarz, kark, ręce). Okresowo obejmują całą skórę (erytrodermia), co może nasuwać podejrzenie zespołu Sezary'ego. W obrębie zajętych okolic - w miarę trwania procesu chorobowego - rozwija się nasilona lichenizacja skóry, a niekiedy zmiany naciekowe przypominające chłoniaki. Choroba ma przewlekły przebieg. W ChAD obserwuje się dużą nadwrażliwość na UVB, UVA, niekiedy na promienie widzialne. U części osób zmiany mogą być poprzedzone objawami fotoalergii. Niekiedy współistnieje uczulenie kontaktowe na chrom, kobalt, nikiel, p-fenylenodwuaminę, balsam peruwiański, a także naturalne i sztuczne substancje zapachowe. W celu potwierdzenia rozpoznania pomocne są próby świetlne, fotoalergiczne i fototoksyczne, a przy podejrzeniu actinic reticuloid - także badanie histopatologiczne. Chorzy z ChAD muszą unikać słońca, osłaniać skórę ubraniem. Zewnętrznie stosuje się środki przeciwsłoneczne o jak najszerszym spectrum, które same często nie wystarczają. Ogólnie - ß-karoten od wczesnej wiosny do jesieni, naświetlania małymi dawkami PUVA (tzw. hartowanie skóry), w przypadkach bardzo ciężkich Imuran i cyklosporynę A
  
  Pokrzywka świetlna jest bardzo rzadką odmianą pokrzywki fizykalnej, powstającą pod wpływem promieni słonecznych o różnej długości fali (od 290 nm do światła widzialnego). Charakterystyczne dla tej choroby jest pojawianie się bąbli pokrzywkowych w kilka minut po naświetlaniu; zmiany zajmują również skórę osłoniętą, utrzymują się kilka godzin. W leczeniu skuteczne są leki przeciwhistaminowe, ale w dawkach bardzo wysokich, nawet 10-krotnie przekraczających dawki stosowane zazwyczaj. Stosowana jest metoda odczulania - przyzwyczajanie skóry do wzrastającej dawki UVA.
  
  Xeroderma pigmentosum jest schorzeniem uwarukowanym genetycznie (dziedziczenie autosomalne recesywne), cechującym się wybitną nadwrażliwością na światło słoneczne. W zdrowej skórze następuje wycięcie i naprawa uszkodzonego przez UV łańcucha DNA przez enzym zwany endonukleazą. Pacjenci z xeroderma pigmentosum mają uszkodzony ten enzym, a więc upośledzony jest mechanizm reperacji DNA. Już we wczesnym dzieciństwie pojawiają się w miejscach eksponowanych na słońce bardzo liczne piegi, znamiona barwnikowe, odbarwienia, teleangiektazje, w późniejszym okresie - zmiany przednowotworowe typu rogowacenia słonecznego, a następnie różnego rodzaju raki skóry: raki kolczystokomórkowe, czerniaki, chłoniaki. Nie ma skutecznego leczenia - od wczesnego dzieciństwa konieczna jest ochrona przed promieniami słonecznymi. Zmiany nowotworowe usuwa się chirurgicznie.
  
  
  
  ODCZYNY FOTOTOKSYCZNE i FOTOALERGICZNE to postacie nadwrażliwości na światło, spowodowane skojarzonym działaniem światła (głównie UVA) i zewnątrzpochodnych substancji światłouczulających zawartych w kosmetykach, lekach i niektórych roślinach.
  
  Odczyny fototoksyczne powstają na drodze uwalniania energii przez substancje chemiczne będące w kontakcie ze skórą, co powoduje uszkodzenie struktur komórkowych. Nie biorą tu udziału żadne znane procesy immunologiczne, a zmiany skórne mogą powstać po pierwszorazowym kontakcie ze środkiem fototoksycznym u wszystkich osób poddanych ich działaniu, pod warunkiem zadziałania substancji fototoksycznej i promieni UV w odpowiednio dużej dawce. Reakcje fototoksyczne mogą być wywołane przez wszystkie substancje o działaniu światłouczulającym. Stąd powstaje trudność w różnicowaniu tych odczynów z odczynami fotoalergicznymi. Wykwity występują najczęściej bezpośrednio lub w niedługim czasie od ekspozycji na światło. Klinicznie przypominają oparzenia słoneczne - widoczny jest rumień, obrzęk, pęcherze. Wykwity ograniczone są ściśle do okolic poddanych działaniu światła i substancji fototoksycznej. Ustępują całkowicie po usunięciu czynnika wywołującego. W niektórych przypadkach utrzymują się długotrwałe przebarwienia, np. po amiodaronie, psoralenach lub innych lekach. Mogą też powstać zmiany przypominające liszaj płaski (np. tetracyklina, hydrochlorotiazyd, chlorpromazyna, furosemid) czy porfirię późną skórną (kwas nalidyksowy, furosemid, tetracykliny). Również leki stosowane zewnętrznie mogą być fototoksyczne, np. furokumaryny, psoraleny, dziegcie i barwniki. Także kosmetyki (np. woda kolońska) zawierające psoraleny mogą powodować zmiany skórne po ekspozycji na UV.
  
  Odczyny fotoalergiczne powstają pod wpływem substancji uczulającej i promieniowania UV. Wywołują zmiany chorobowe tylko u części osób poddanych ich działaniu. Występowanie tych odczynów nie jest tak bezpośrednio związane z dawką leku i UV jak w odczynach fototoksycznych. Pod wpływem substancji o działaniu fotoalergicznym (alergia późna) powstają zmiany określane jako fotoalergiczny wyprysk kontaktowy, odpowiadający zwykłemu wypryskowi kontaktowemu. Po upływie 24-48 godzin od ekspozycji na promienie UV pojawiają się wykwity grudkowe z towarzyszącym świądem. Występują głównie na częściach odsłoniętych, czasami również w miejscach odległych, nie poddanych ekspozycji na działanie światła. Do substancji o działaniu fotoalergicznym zaliczamy:
  
  - sulfonamidy,
  - pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prometazyna),
  - składniki filtrów słonecznych: PABA, benzofenony,
  - salicylanilidy,
  - tiazydy,
  - substancje zapachowe: piżmo ambratowe, 6-metylokumarynę.
  
  
  

  Różnicowanie odczynów fotoalergicznych i fototoksycznych
  	Odczyny fotoalergiczne	Odczyny fototoksyczne
  Występowanie	rzadko	często
  Wystąpienie po pierwszej ekspozycji	nie	tak
  Promienie wywołujące zmiany	UVA	UVA
  Dawka światła i związku chemicznego	nieistotna	bardzo ważna
  Objawy kliniczne	zmiany wypryskowe, w miejscach eksponowanych oraz odległych, nie poddanych działaniu światła	rumień, obrzęk, pęcherze ściśle ograniczone do miejsc eksponowanych na światło i substancję fototoksyczną

  
  
  Odróżnienie odczynów fotoalergicznych od fototoksycznych jest bardzo ważne, bowiem w następstwie odczynów o charakterze immunologicznym może dojść do utrwalenia nadwrażliwości na światło, pomimo zaprzestania kontaktu z substancją światłouczulającą - tzw. persistent light reaction. Rozwija się wówczas bardzo oporna na leczenie nadwrażliwość na szeroki zakres promieniowania (UVA, UVB, widzialne). U chorych tych oprócz zmian wypryskowych występuje lichenizacja, a okresowo może dochodzić do powstania erytrodermii. Obecnie zalicza się ich do zespołu chronic actinic dermatitis.
  
  Należy pamiętać, że prawie każdy lek może zwiększać wrażliwość na światło słoneczne i wywoływać zmiany skórne. Jedynym skutecznym leczeniem zarówno w reakcjach fotoalergicznych, jak i fototoksycznych jest próba wykrycia czynnika sprawczego (substancji fotoalergicznej lub fototoksycznej), a następnie unikanie kontaktu z nim. Objawowo stosuje się okłady z 2-proc. kwasu bornego, altacetu, preparaty miejscowe z dodatkiem kortykosteroidów, a ogólnie - środki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia i witaminę C.
  
  
  
  PORFIRIE to grupa chorób, w których nadwrażliwość na światło spowodowana jest działaniem substancji światłouczulającej pochodzenia endogennego. Porfiryny pod wpływem promieni UVA, głównie o długości fal ok. 400 nm, wchodzą w stan pobudzenia, a pochłoniętą energię oddają cząsteczkom tlenu, wracając do stanu wyjściowego. Powstają w ten sposób reaktywne rodniki tlenowe, które mogą uszkadzać różne struktury komórkowe.
  
  Najczęściej spotykaną odmianą porfirii jest porfiria skórna późna, uwarunkowana genetycznie (niedobór dekarboksylazy uroporfirynogenu) lub nabyta, spowodowana uszkodzeniem wątroby pod wpływem leków hepatotoksycznych (barbiturany, leki psychotropowe, sulfonamidy) oraz/i alkoholu. Występuje głównie u mężczyzn w średnim i starszym wieku, ostatnio coraz częściej u kobiet (łączy się to z przyjmowaniem preparatów antykoncepcyjnych zawierających estrogeny). U chorych tych obserwuje się w miejscach odsłoniętych zwiększoną urażalność skóry i zmiany pęcherzowe, ustępujące często z pozostawieniem blizn. W leczeniu stosuje się środki przeciwmalaryczne, których skuteczność zależy od usunięcia czynników hepatotoksycznych (leki, alkohol). W ciężkich przypadkach wykonuje się upusty krwi. Wskazana jest ochrona przed urazami mechanicznymi i unikanie ekspozycji na promienie słoneczne - stosowanie środków światłoochronnych o wysokim wskaźniku protekcji.
  
  Protoporfiria erytropoetyczna występuje znacznie rzadziej, spowodowana jest zaburzeniem aktywności ferrochelatazy. Zmiany skórne pojawiają się zazwyczaj w dzieciństwie w postaci wykwitów rumieniowych, rumieniowo-obrzękowych lub pęcherzykowych, ustępujących z pozostawieniem drobnych, wgłębionych blizenek. Zaleca się stosowanie środków chroniących przed światłem, skuteczny jest ß-karoten.
  
  Wrodzona porfiria erytropoetyczna spowodowana jest niedoborem kosyntetazy uroporfirynogenu. Pierwszym objawem po urodzeniu jest oddawanie różowego moczu. Zmiany występują już we wczesnym dzieciństwie w skórze odsłoniętej - powstają pęcherze, często krwotoczne, pozostawiające nierówne, zagłębione, szpecące blizny. Charakterystyczne jest brunatne zabarwienie zębów. Leczenie tej postaci jest nieskuteczne.
  
  
  
  BIELACTWO WRODZONE I NABYTE to schorzenia, których przyczyną jest niedobór melaniny w skórze. Melanina jest barwnikiem skóry tworzącym filtr chroniący przed promieniowaniem UV. Jak się wydaje, obecność odgrywa zasadniczą rolę w ochronie przed promieniowaniem UV i powstawaniem nadwrażliwości na światło.
  
  W bielactwie wrodzonym skóra jest bardzo jasna, o zabarwieniu bladoróżowym, włosy pozbawione barwnika są białe lub biało-żółte. Brak jest również barwnika w naczyniówce i tęczówce (czerwona źrenica, różowa tęczówka). Leczenie bielactwa wrodzonego jest nieskuteczne, od wczesnego dzieciństwa konieczna jest ochrona przed promieniami UV.
  
  W bielactwie nabytym występują natomiast odbarwione plamy różnej wielkości i kształtu, z przebarwieniem ognisk na obwodzie. W leczeniu vitiligo stosuje się fotochemoterapię, która wykazuje różną skuteczność. W związku z nasilaniem się przebarwień na obwodzie zmian pod wpływem słońca, wskazane jest pokrywanie otoczenia odbarwień środkami chroniącymi przed promieniowaniem słonecznym.
  
  
  
  GENODERMATOZY Z NADWRAŻLIWOŚCIĄ NA ŚWIATŁO są chorobami występującymi bardzo rzadko. Dziedziczenie ich jest autosomalne recesywne. Zwykle zmiany skórne współistnieją ze zmianami narządowymi.
  
  W zespole Blooma obok zmian skórnych o charakterze rumieni naciekowych z hiperkeratozą występują zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (niski wzrost, hypogenitalizm, cukrzyca) oraz niedobory immunologiczne (IgA, IgM).
  
  W zespole Rothmunda-Thompsona wykwitom poikilodermicznym (teleangiektazje, przebarwienia, odbarwienia, zaniki) towarzyszy zaćma obuoczna i zaburzenia wewnątrzwydzielnicze (niedorozwój narządów płciowych, eunuchoidyzm).
  
  Zespół Cockayne'a charakteryzuje przedwczesne starzenie nie tylko skóry, ale i innych organów, mikrocefalia, niedorozwój umysłowy, a w obrębie skóry eksponowanej na światło - złuszczający rumień.
  
  Istotą zespołu Hartnupa jest obniżona zdolność wchłaniania tryptofanu z przewodu pokarmowego oraz obniżona synteza kwasu nikotynowego. Choroba rozpoczyna się w dzieciństwie. W miejscach odsłoniętych pojawiają się rumienie, niekiedy z objawami wysiękowymi i strupami, po których odpadnięciu pozostają często blizny. Język jest wygładzony, a śluzówki rozpulchnione. Zmianom skórnym towarzyszy zwykle biegunka i zaburzenia neurologiczne (ataksja móżdżkowa, oczopląs). W leczeniu zespołu Hartnupa stosuje się wysokie dawki amidu kwasu nikotynowego, które wyrównują zaburzenia skórne i neurologiczne. Leczenie pozostałych zespołów jest nieskuteczne. We wszystkich zaleca się zewnętrznie środki chroniące przed światłem słonecznym.
  
  Grupa schorzeń zaostrzających się pod wpływem światła słonecznego jest różna pod względem etiologicznym. Chorobą, w której nadwrażliwość na światło (głównie UVB) jest jedną z podstawowych cech, jest liszaj rumieniowaty (toczeń rumieniowaty). Stopień nadwrażliwości na UV zależy od postaci choroby: najsilniej jest on wyrażony w podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego SCLE i w rozsianej skórnej DDLE, aczkolwiek we wszystkich odmianach może być czynnikiem agrawującym. Zmiany pojawiają się lub nasilają niekiedy dopiero kilka tygodni od ekspozycji na światło słoneczne.
  
  W łuszczycy, atopowym zapaleniu skóry i łojotokowym zapaleniu skóry, promieniowanie słoneczne wywiera zwykle korzystny wpływ, poprawiając stan skóry, a często powoduje ustąpienie zmian skórnych. W niektórych jednak przypadkach może wystąpić nadwrażliwość na promienie UV, głównie UVB, w dermatitis atopica - UVA.
  
  Inne choroby dermatologiczne, w których obserwuje się nadwrażliwość na światło słoneczne, to choroba Dariera, pęcherzyca rumieniowata, pemfigoid, liszaj płaski, zapalenie skórno-mięśniowe, opryszczka pospolita, trądzik różowaty, część przypadków trądzika zwykłego.
  
  Zasadą w postępowaniu w chorobach przebiegających z nadwrażliwością na UV jest ustalenie, czy istnieje w danym przypadku nadwrażliwość na same promienie UV, czy też odgrywają rolę dodatkowe środki światłouczulające (egzo- lub endogenne). Stąd konieczne jest zawsze wykluczenie odczynów fototoksycznych i fotoalergicznych oraz porfirii i jeśli jest to możliwe - usunięcie czynników zewnątrzpochodnych. Leczenie poszczególnych schorzeń omówiono krótko powyżej. Natomiast jako podstawowe postępowanie we wszystkich fotodermatozach uważa się stosowanie zewnętrznych środków chroniących przed światłem.
  
  
  

  Podział chorób skóry przebiegających z nadwrażliwością na światło słoneczne
  Fotodermatozy idiopatyczne	* wielopostaciowe osutki świetlne (polymorphic light eruption)        - świerzbiączka letnia (prurigo aestivalis)        - opryszczki ospówkowate (hydroa vacciniforme) * świetlne zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis actinica) * chronic actinic dermatitis (ChAD):        - przetrwałe odczyny świetlne (persistent light reaction)        - wyprysk świetlny (eczema solare)        - actinic reticuloid * pokrzywka świetlna (urticaria solaris) * skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum)
  Fotodermatozy egzogenne	* odczyny fototoksyczne * odczyny fotoalergiczne
  Fotodermatozy endogenne	* protoporfiria erytropoetyczna (protoporphyria erythropoietica) * wrodzona porfiria erytropoetyczna (porphyria erythropoietica congenita) * porfiria skórna późna (porphyria cutanea tarda)
  Genetycznie uwarunkowane zaburzenia mechanizmów obronnych przed promieniami UV	* bielactwo wrodzone (albinismus) * bielactwo nabyte (vitiligo)
  Genodermatozy z nadwrażliwością na światło	* zespół Hartnupa * zespół Blooma * zespół Cockayne'a * zespół Rothmunda-Thompsona
  Schorzenia mogące ulegać zaostrzeniu pod wpływem światła	* toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus) * atopowe zapalenie skóry (dermatitis atopica) * łuszczyca (psoriasis) * łojotokowe zapalenie skóry (dermatitis seborrhoica) * trądzik różowaty (rosacea) * trądzik zwykły (acne vulgaris) * pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus) - zwłaszcza p. rumieniowata (pemphigus erythematosus) * pemfigoid (pemphigoid) * choroba Dariera (dyskeratosis follicularis, morbus Darier) * liszaj płaski (lichen planus) * zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis)