Nocno-świąteczne dylematy

Maciej Biardzki

Pomysł uwolnienia szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć od zapełniających je wieczorami i w wolne dni pacjentów z banalnymi schorzeniami, wydaje się dryfować w bardzo złym kierunku.

Na początek trzeba chociaż spróbować odpowiedzieć na pytanie, skąd w ogóle bierze się problem z nocno-świątecznymi pacjentami. A odpowiedź jest banalnie prosta – z dysfunkcji podstawowej opieki zdrowotnej. Przyczyny tej dysfunkcji można wyliczać długo. Relatywny brak lekarzy rodzinnych, jej organizacja ograniczająca działalność do pracy od 8.00 do 18.00 w dni powszednie, ale też zapisy ustawowe uniemożliwiające lekarzom rodzinnym mającym kontrakt z publicznym płatnikiem pracę u innego świadczeniodawcy. Następstwem tego jest konieczność realizacji części zadań POZ przez działające całodobowo szpitale.

Problem ten narastał stopniowo od lat. W poprzednim dziesięcioleciu istniał mechanizm, który pozwalał szpitalom obciążać POZ-y kosztami udzielania usług w godzinach poza ich ordynacją. Mechanizm nieco zgrzytał, bo pojawiały się zatory płatnicze, więc – jak to bywa – zastąpiono go jeszcze gorszym. Wprowadzenie nocnej opieki zdrowotnej bezpośrednio finansowanej przez NFZ zdjęło bowiem z lekarzy POZ jakiekolwiek hamulce odpowiedzialności za zaoptowanych pacjentów. Jeżeli nie byli w stanie przyjąć wszystkich oczekujących, bez większych oporów informowali ich, gdzie powinni się udać w celu otrzymania pomocy. Także i pacjenci zorientowali się, że zamiast czekać w kolejce do lekarza POZ, mogą dostać tę samą usługę – i to na dodatek w pakiecie! – w postaci szybkich badań diagnostycznych w szpitalu. No i mamy stan obecny.

Zacznijmy jednak od początku. Czy szpitale w ogóle powinny udzielać świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej? Przy tak skromnych zasobach, jakimi dysponują, trudno jest zabezpieczyć właściwą jakość udzielania świadczeń na oddziałach i w izbach przyjęć. Sytuacja, w której muszą jeszcze zabezpieczyć całkowicie autonomiczny rodzaj świadczeń, jakim jest podstawowa opieka zdrowotna, jest dla nich bardzo trudna. Część szpitali jej się podejmuje, ponieważ ma z tego tytułu jakiekolwiek dodatkowe pieniądze, zaś pacjenci i tak się pojawiają, i to w znacznej liczbie. Sam w moim szpitalu taką decyzję przed pięciu laty podjąłem. Z tym, że po pięciu latach bez zmiany wartości ryczałtu i w warunkach braku lekarzy, bardzo chętnie bym z tego zrezygnował.

Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem byłoby zobligowanie podstawowej opieki zdrowotnej do realizacji swojej działalności całodobowo. Już teraz, w wielu miejscach, konkursy na NPZ wygrywały przychodnie, które także chciały zarobić dodatkowe pieniądze. Zresztą mechanizmów można stworzyć wiele. W małych miejscowościach, gdzie lekarze znają wszystkich swoich pacjentów, mogliby to robić sami, wykorzystując możliwość nawet konsultacji telefonicznych (sam z tym eksperymentowałem ponad dziesięć lat temu). W większych mogłyby powstawać konsorcja praktyk lekarskich wzajemnie się uzupełniających. Wymagałoby to poważnych rozmów i powinno być włączone do tworzonej ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej.

Tymczasem, zgodnie z prawem Kopernika-Greshama (gorszy pieniądz wypiera lepszy), Ministerstwo Zdrowia szykuje rozwiązanie obligujące szpitale do tworzenia nocnej opieki zdrowotnej w swoich strukturach. Ba, stawia to jako warunek włączenia szpitala do sieci. Niestety, jest to próba kolejnego łatania systemu, zamiast stworzenia rozwiązania działającego na korzyść pacjentów. Pacjent przybywający na nocną opiekę zdrowotną jest całkowicie anonimowy dla przyjmującego lekarza, co w oczywisty sposób generuje dodatkowe koszty związane z szybką, pobieżną diagnostyką. Szpitale ponadto nie mają odpowiednich zasobów kadrowych, aby zabezpieczyć dodatkowy dyżur, nawet jeżeli zmuszą do tych dyżurów rezydentów, co jest powszechną praktyką. Zresztą, niedoświadczony lekarz na takim dyżurze, to większe koszty diagnostyki i większa liczba nieuniknionych błędów.

Część szpitali broni się przed tym obligiem także z prozaicznego powodu. Miesięczny ryczałt za opiekę nad populacją 50 tys. pacjentów to 56 tys. złotych. Trzeba za to utrzymać nie tylko lekarza na dyżurze i pielęgniarkę, ale także np. transport na wizyty domowe. Przy obecnych, i tak zaniżonych, kosztach pracy do tego ryczałtu trzeba po prostu dokładać, zwłaszcza że od ponad pięciu lat się on nie zmienił. Żeby to zobrazować: dla opieki nad 50 tys. pacjentów potrzeba w POZ 20 lekarzy i pielęgniarek środowiskowych. Za swoją pracę Fundusz im płaci ok. 20 zł/pacjenta uwzględniając łączne stawki lekarza i pielęgniarki oraz odpowiednie wagi zależne od wieku, czyli ok. milion złotych, co się równa 50 tys. zł na jeden zespół. Prawda, że podobnie? Tyle tylko, że lekarze POZ pracują 10 godzin na dobę, czyli ok. 220 godzin w miesiącu, przyjmując średnio 22 dni robocze w miesiącu. Tymczasem szpital musi zabezpieczyć przy trzydziestu dniach w miesiącu ok. 500 godzin pracy zespołu, czyli blisko 2,5 razy więcej. Jaką stawkę może zaproponować pracownikom?

Ministerstwo ma tego świadomość, dlatego zaproponowało ograniczenie wymogów, np. przez realizację tego zadania przez lekarzy wykonujących inne funkcje w szpitalu, czy rezygnacje z opieki wyjazdowej. Tyle że wygląda to jak żart. Czy lekarze mają zostawić pacjentów na oddziałach, aby realizować pomoc nocną, czy też może zrezygnujemy z iniekcji w godzinach nocnych i w święta? Już tylko wspomnę o tym, że nadal nierozwiązany jest problem stwierdzania zgonów pozaszpitalnych.

Jeżeli szpitale mają zajmować się tą działalnością, co systemowo nie jest zasadne, to przynajmniej trzeba im za to uczciwie zapłacić. A to akurat okazuje się największym problemem dla ministerstwa i NFZ. Z drugiej strony – jeżeli wzrosłyby stawki, to może lekarze rodzinni staliby się bardziej chętni do realizacji tego zadania? I znowu kłania się stare powiedzenie – kiedy nie wiadomo o co chodzi, to chodzi o pieniądze. A tak pozostaje tylko miotanie się.

Ale może jedynym wyjściem jest przywrócenie starego systemu, w którym za całość usług, w tym za podstawową opiekę zdrowotną, odpowiada lokalny szpital? Tyle tylko, że byłby to całkowity powrót do systemu sprzed reformy z 1999 roku.