SZ nr 51–66/2017z 13 lipca 2017 r.
Zabieg chirurgiczny u pacjenta przyjmującego NOAC
Marcin Wełnicki
Doustne antykoagulanty nowej generacji (NOAC), przede wszystkim rywaroksaban i dabigatran, są w naszym kraju stosowane coraz częściej. Zarejestrowane pierwotnie do profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po operacjach ortopedycznych, obecnie najczęściej ordynowane są pacjentom z migotaniem przedsionków, a także w ramach leczenia zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej. Oba wskazania mają charakter przewlekły, coraz częściej zdarzają się więc sytuacje, w których lekarz musi szybko podjąć decyzję odnośnie do modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegiem chirurgicznym. Poważnym wyzwaniem jest również konieczność przeprowadzenia pilnego zabiegu u pacjenta przyjmującego NOAC.
Szczegółowe omówienie tych problemów znaleźć można w stanowisku ekspertów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącym praktycznych aspektów postępowania u pacjentów stosujących doustne antykoagulanty nowej generacji. W tym obszernym dokumencie znajdują się również wskazówki dotyczące takich istotnych kwestii, jak stosowanie NOAC u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek czy przeprowadzenia kardiowersji u pacjentów przyjmujących omawiane leki. Na potrzeby niniejszego opracowania ograniczymy się jednak do omówienia zasad modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym.
Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych
Każdy zabieg operacyjny wiąże się zarówno z ryzykiem krwawienia, jak i z potencjalnym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko powikłań krwotocznych zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu, jego trybu, czasu trwania oraz od wyjściowych wartości parametrów układu krzepnięcia. Leki przeciwkrzepliwe mają oczywisty wpływ na ten ostatni parametr.
Z drugiej strony zabieg chirurgiczny wiąże się ze wzrostem stężenia fibrynogenu, liczby trombocytów, stężenia czynników krzepnięcia. Nasilenie zmian parametrów reologicznych krwi zależy od typu i rozległości zabiegu chirurgicznego, ostatecznie wszystkie te zmienne mają wpływ na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zakrzepowo-zatorowych, związane z danym zabiegiem. Ryzyko to przyjęło się określać jako małe (<1%), pośrednie (1-5%) oraz wysokie (>5%).
Warto przypomnieć, że mówiąc o ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych związanych z zabiegiem chirurgicznym mamy na myśli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 30 dni od zabiegu). Wśród zabiegów obarczonych niskim ryzykiem wymienia się między innymi zabiegi okulistyczne i stomatologiczne. Ryzykiem pośrednim obciążone są m.in. zabiegi wewnątrzotrzewnowe, duże zabiegi ortopedyczne i ginekologiczne czy angioplastyki tętnic obwodowych. Z wysokim ryzykiem wiążą się natomiast operacje naczyniowe, operacje w obrębie dwunastnicy czy trzustki, operacje z powodu perforacji przewodu pokarmowego. Przykłady zabiegów z poszczególnych grup przedstawiono w tabeli 1.
Istnieje również szereg algorytmów, które pozwalają oszacować ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta. Dla pacjentów z migotaniem przedsionków będzie to skala CHA2DS2-VASc. Dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym może być to skala Capriniego. Wybrane zmienne uwzględnione w tej skali przedstawiono w tabeli 2., zaznaczając jednocześnie te parametry, które należą także do skali CHA2DS2-VASc, jak też te, które znalazły się również w skali genewskiej lub skali Wellsa – narzędzi pomocnych w określaniu prawdopodobieństwa zatorowości płucnej u pacjentów.
W praktyce należałoby jednak przyjąć, że jeśli pacjent przyjmuje NOAC, to wyjściowo jest obciążony wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Fakt ten przemawia za tym, aby po zabiegu najszybciej, jak to jest możliwe, powrócić do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Z kolei o modyfikacji schematu leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym decydować będzie ryzyko powikłań krwotocznych związanych z zabiegiem.
Eksperci Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK proponują podział zabiegów na obarczone zaniedbywalnym, niskim lub wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. W przypadku pierwszej grupy, do której należą między innymi ekstrakcja 1–3 zębów, zabiegi okulistyczne czy dermatologiczne, stosowania NOAC w okresie okołozabiegowym nie należy przerywać. W pozostałych przypadkach stosowanie NOAC należy przerwać na czas 2-, 3-krotnego lub 4-, 5-krotnego okresu półtrwania stosowanej cząsteczki odpowiednio przed zabiegiem obarczonym niskim i wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Zalecenia te, wraz z przykładowymi zabiegami, przedstawiono w tabeli 3.
Praktyczne wskazówki
postępowania
Powyższe zalecenia można skomentować w sposób następujący. W przypadku zabiegów z grupy zaniedbywalnego ryzyka powikłań krwotocznych kwestią pierwszoplanową jest ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dla bezpieczeństwa zabieg należy przeprowadzić w warunkach potencjalnie najniższego stężenia NOAC, czyli przed planowanym czasem przyjęcia kolejnej dawki. Czasowe odstawienie NOAC w tych przypadkach nie jest konieczne, może być nawet interpretowane jako postępowanie błędne.
Jeśli u pacjenta stosującego NOAC planujemy przeprowadzenie zabiegu z grupy niskiego lub wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych czasowe przerwanie stosowania NOAC jest natomiast uzasadnione i wskazane.
Z praktycznego punktu widzenia należy kierować się następującymi wskazówkami:
- Rywaroksaban lub apiksaban należy odstawić na 24 godziny przez zabiegiem z grupy niskiego ryzyka powikłań krwotocznych lub na 48 godzin przez zabiegiem z grupy wysokiego ryzyka.
- W przypadku dabigatranu w pierwszej kolejności należy oznaczyć APTT. Prawidłowa wartość tego parametru oznacza, że pacjent nie znajduje się pod wpływem leku. Jeśli APTT jest wydłużone, dabigatran działa, a o długości przerwy przed zabiegiem decyduje klirens kreatyniny (nawet 72 godziny).
- Obecnie nie uważa się, aby terapia pomostowa z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) u pacjentów przyjmujących przewlekle NOAC, była uzasadniona. NOAC działają krótko, przerwanie stosowania NOAC na >5–7 dni i stosowanie HDCz nie przynosi „spodziewanych” korzyści, a jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. W zasadzie jedynym uzasadnieniem dla czasowej antykoagulacji HDCz jest niespodziewane odroczenie terminu zabiegu.
Zabieg ze wskazań
pilnych
Sytuacje komplikują nagłe wskazania do zabiegów operacyjnych, zwłaszcza rozległych. Jeśli nie jest możliwe ich odroczenie do czasu zaprzestania działania stosowanego NOAC, należy rozważyć podanie antidotum dla danej cząsteczki. W przypadku dabigatranu zarejestrowane jest już specyficzne antidotum – idarucizumab, którego efekt uzyskuje się w ciągu kilku minut po podaniu dożylnym. Jeśli pacjent przewlekle stosował inhibitor czynnika Xa (rywaroksaban lub apiksaban) można zastosować koncentrat czynników protrombiny (PCC/aPCC). Skuteczność takiej interwencji uzyskuje się w ciągu 20 min od zakończenia wlewu. Warto jednak zaznaczyć, że trwają już zaawansowane badania nad specyficznym antidotum również dla tych leków (andexanet alfa).
Wielospecjalistyczne
podejście
do kwalifikacji
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w dużej mierze wynika z typu zabiegu – operowanego obszaru i rozległości interwencji chirurgicznej. Ryzyko powikłań krwotocznych wynika nie tylko z charakteru samego zabiegu, ale jest również związane z typem zastosowanego znieczulenia. Dla przykładu „mały” zabieg ortopedyczny, np. w obrębie stawu kolanowego wiąże się z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, jest jednak zwykle przeprowadzany w warunkach znieczulenia podpajęczynówkowego. Znieczulenie takie wiąże się natomiast z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych w przypadku stosowania NOAC. Kwalifikacja pacjenta przyjmującego NOAC do zabiegu zawsze wymaga więc porozumienia trzech stron: lekarza zabiegowca, internisty/kardiologa oraz anestezjologa.
Źródła:
• Kasprzak J., Dąbrowski R., Barylski M. i wsp., Doustne antykoagulanty nowej generacji — aspekty praktyczne. Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. „Folia Cardiologica” 2016, tom 11, nr 5: 304-319. DOI: 10.5603/FC.2016.0064.
• Parol i wsp., Przedoperacyjna ocena kardiologiczna pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym. „Folia Cardiologica” 2016; 11, 1: 66–74.
• Wełnicki M., Jak postępować w stanach nagłych. Wykład wygłoszony podczas sesji „Najczęstsze pytania o nowe doustne antykoagulanty” na VII Zimowym Spotkaniu Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK 2 grudnia 2016 roku.