PRZEZ TUBĘ

Smutna Księga

Aleksandra Gielewska

Zielona Księga, raport o finansowaniu ochrony zdrowia w ostatniej dekadzie oraz prognoza jej finansowania do 2020 r. z uwzględnieniem kosztów usług i potrzeb zdrowotnych – to praca pionierska i przez to bezcenna. Zespół autorów zgromadził, zweryfikował i zestawił rozproszone dotąd w dziesiątkach źródeł dane finansowe sprowadzając je do wspólnego mianownika, by były porównywalne (na ile było to w ogóle możliwe przy nieistnieniu części niezbędnych danych wyjściowych).

Superksięgowi od Księgi dali do ręki decydentom swoisty, bo obejmujący lata wstecz i w przód, oficjalnie zamówiony, pierwszy "bilans otwarcia" w naszej branży – z dominującym udziałem własności publicznej, w której nikt przez lata nie zatroszczył się o wynajęcie "głównego księgowego", zinwentaryzowanie i oszacowanie majątku, coroczne bilanse czy sprawozdania finansowo-rzeczowe, rachunki wyników, analizy kosztów i przychodów itp.

Moc naukowych dowodów

W żmudnych wyliczeniach, niezliczonych zestawieniach, tabelach i wykresach obrazujących w różnych przekrojach środki finansowe dostępne w systemie ochrony zdrowia w ostatnich latach, a docierające doń z różnych źródeł – autorzy udowadniają prawdy od lat dla nas wiadome i oczywiste, choć dotąd bagatelizowane przez kolejne rządy z racji ich nienaukowego, a zatem subiektywnego i "demagogicznego" charakteru. Po pierwsze – że w systemie istniał, istnieje i będzie istniał deficyt środków (okresowo, w "tłustych latach", słabiej wyrażany, bo ukryty wówczas w postaci "tylko" zamrożenia płac czy inwestycji lub nieodnawiania majątku).

Po drugie – że choć środków nominalnie przybywa, i to w tempie szybszym nawet, niż rośnie nasz PKB czy dochody ludności, to mimo to pod względem odsetka PKB przeznaczanego na zdrowie oraz w przeliczeniu wydatków na jednego mieszkańca – lokujemy się w ogonie krajów Europy.

Po trzecie – że państwo sukcesywnie wycofuje się z finansowania sektora i przerzuca ciężar wydatków zdrowotnych bezpośrednio na obywateli. Ten trend – ostrzegają autorzy Księgi – może napotkać na bariery akceptacji społecznej.

Po czwarte – że koszty już dziś wykonywanych usług medycznych przerastają możliwości ich pokrycia, tymczasem potrzeby zdrowotne rosną i stale będą rosły, bo społeczeństwo się starzeje i będzie potrzebować coraz więcej...

I takich – powszechnie uświadamianych prawd – tym razem słuszniejszych niż kiedykolwiek wcześniej, bo płynących z możliwie najrzetelniejszych wyliczeń dokonanych przez wybitnych ekspertów – z Zielonej Księgi można wyczytać multum. Cały raport poświęcony jest wszak ukazaniu skali nierównowagi finansowej w systemie.

Powszechny problem

Autorzy są realistami: w krótkim okresie czasu nie dostrzegają szans, ale też – co dziwi – potrzeby istotnego wzrostu środków w systemie. I to nie tylko dlatego, że sektor finansów publicznych boryka się dziś z potężnym deficytem, toteż wydatki budżetowe powinny maleć, a sam obowiązujący wzrost składki (do 9% w 2007 r., przy tym od 2003 r. nie kompensowanej w PIT) to corocznie dodatkowy miliard na zdrowie wyjęty bezpośrednio z dochodów netto ludności.

"Zwiększenie środków może się dokonać wyłącznie wraz z wprowadzeniem rozwiązań odwracających kierunek do trwałej nierównowagi w systemie" – stwierdzają jednoznacznie na zakończenie swej diagnozy. Ba, ale kogo mają na myśli jako tych, którzy w takim właśnie kierunku, szkodliwym dla wszystkich, świadomie lub nieświadomie, sektor ochrony zdrowia popychają? Czy rządy większości cywilizowanych państw świata borykających się z podobną do naszej nierównowagą i stale zwiększające nakłady na zdrowie? Czy może społeczeństwa, które konsumują coraz więcej coraz droższych usług, bo chcą i mają szanse żyć dłużej i w lepszym zdrowiu niż poprzednie pokolenia, a nadto – przyzwyczaiły się, że to ich władze tak czy inaczej rozwiązują problemy finansowania oferowanych im świadczeń ze środków publicznych?

I po co nam ta Księga

Propozycje równoważenia systemu zawarte w raporcie głęboko rozczarowują. Autorzy postulują przede wszystkim racjonalizację wydatków (głównie w ramach szeroko rozumianej, kompleksowej polityki lekowej, dostrzegając w jej braku źródło nieproporcjonalnie wysokich wydatków zdrowotnych) oraz racjonowanie świadczeń (docelowo – poprzez finansowanie ze środków publicznych tylko tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych, o udowodnionej skuteczności i efektywności kosztowej i dopiero po jego opracowaniu – wprowadzenie współpłacenia i/lub ubezpieczeń prywatnych). Sygnalizują też potrzebę "podjęcia tematu" odpowiedzialności państwa za zdrowie publiczne i odpowiedzialności samorządów terytorialnych za realizację funkcji "właścicielskich" wobec placówek (podkreślając konieczność wskazania źródeł finansowania inwestycji i modernizacji mienia zakładów) oraz uregulowania zasad kształcenia i opłacania kadr medycznych. Nieśmiało rekomendują nawet rozważenie minimalnego (o 0,15% rocznie) wzrostu składki – począwszy od 2008 r., gdy prognozowana przez nich rozpiętość między przychodami a wydatkami w systemie zacznie dramatycznie wzrastać.

Wrażliwość społeczna

Przypominając o bardzo wysokim już obecnie poziomie prywatnego finansowania zdrowia w Polsce – eksperci są przeciwni wzrostowi współpłacenia, dopuszczając je tylko w wymiarze symbolicznym (koszty hotelowe w szpitalach) i przy rekompensacie dla ubogich. Zarazem – paradoksalnie – opowiadają się za "dopracowaniem koncepcji procesu" przekształcania spzozów w supy, a także monitorowaniem kosztów oraz cen i taryf w placówkach zdrowotnych (dalibóg, trudno to sobie wyobrazić, gdy podmioty te działać będą według kodeksu spółek handlowych, a zresztą – po co w ogóle to robić, skoro spółki mają do tego własne zarządy?).

Słowem – odważnych i dalekowzrocznych propozycji rozwiązań obecnego kryzysu ze strony ekspertów nie ma. Bo też autorzy Księgi z okładką w kolorze nadziei – kryzysu wcale nie dostrzegają. Przeciwnie. Paradoksem – stwierdzają – jest fakt, iż względnie szybkiemu wzrostowi środków finansowych towarzyszy umacniające się w sektorze zdrowia przekonanie o kryzysie finansowym. Paradoks ten nawet tłumaczą: ...spadkiem publicznego finansowania uzupełniającego składkę i problemami natury pozafinansowej, tj. zaburzeniami systemowymi.

Oj, wysłałabym naszych makroekonomistów, statystyków, finansistów i wszystkich pozostałych naukowców optymistów na trzymiesięczną pracę przymusową do szpitala, niekoniecznie nawet na Dolnym Śląsku. Niechby tak poprowadzili w nim działalność gospodarczą: spróbowali odzyskać płynność finansową na limitowanym kontrakcie, spłacić z niego wierzycieli, pokrywać na bieżąco rosnące koszty dostaw żywności, energii itp. i wszelkie inne zobowiązania. I to dawno po wyczerpaniu wszystkich rezerw i po wieloetapowej, ciągłej restrukturyzacji ograniczającej koszty funkcjonowania zakładu.

Może zaświtałaby im wtedy myśl, że rzeczywistość w sektorze ochrony zdrowia jest taka, jaką sami skądinąd przedstawili w beznamiętnych liczbach? I że – niestety – nie da się jej zmienić bezboleśnie dla naszych portfeli?

Bo pieniędzy w systemie jest za mało – czego dowodzi cały raport. I nie uda się uciec od tej prawdy. Politycy i społeczeństwo wybór mają krótki: pieniądze albo... zdrowie.