Zamach na samodzielność

Halina Kleszcz

Czy lekarze wykluczą z grona świadczeniodawców pielęgniarki i położne środowiskowe?

Lekarze rodzinni i spółki lekarskie nie od dzisiaj walczą o chorych – czyli o kontrakty na tzw. usługi pielęgniarskie w kompleksowym pakiecie poz – ze spółkami pielęgniarskimi. Gra idzie i o pieniądze, i o kompetencje. Nie pogodzili się z faktem, że pielęgniarki są traktowane przez kasy jak samodzielni świadczeniodawcy.

W drugim roku kontraktowania usług medycznych kością niezgody było podpisywanie porozumień o współpracy – w wielu przypadkach lekarze wykorzystywali ten pretekst do odmowy ich podpisywania pod byle pretekstem, aby tym samym – zamknąć, a w każdym razie skomplikować pielęgniarkom drogę do kontraktu. Zwolniwszy się z etatu w sektorze publicznym, zarejestrowawszy spółkę, wyłożywszy niekiedy ostatnie oszczędności na urządzenie własnego warsztatu pracy – pielęgniarki znalazły się nagle na zielonej trawce.

Kolejny konkurs ofert przyniósł następną potyczkę. Niektóre kasy wprowadziły obowiązek przedstawienia przez pielęgniarki własnych list pacjentów. Wolny wybór pielęgniarki przestał być wolnym, gdy lekarze zaczęli stosować różne formy perswazji i nacisku na pacjentów. Niejedna praktyka pielęgniarska straciła podopiecznych. Chorzy przepraszali, tłumacząc: "Sama pani wie, od lekarza tak wiele zależy – zaświadczenie o stanie zdrowia, skierowanie na badania, do sanatorium, wniosek o rentę..."

Małopolska RKCh, początkowo bardzo przychylna kontraktom pielęgniarskim, z biegiem czasu – a zainteresowani mówią, że pod presją lobby lekarskiego – ogłosiła konkurs na kontrakty łączone. Dyrektor Departamentu Podstawowej Opieki Zdrowotnej MRKCh tłumaczyła na łamach prasy: "Otrzymaliśmy sygnały, że część pacjentów woli połączone usługi lekarskie i pielęgniarskie. Dlatego ogłosiliśmy konkurs na kontrakty łączone; nie dlatego, żeby zaszkodzić spółkom pielęgniarskim, lecz po to, aby pacjent miał możliwość wyboru". Pacjent stał się przedmiotem manipulacji, a pielęgniarkom pozostawiono wybór pomiędzy zatrudnieniem w praktyce lekarskiej albo bezrobociem. Wybierając to pierwsze, muszą się stosować do każdego polecenia: są w praktykach rejestratorkami, sprzątaczkami, zajmują się administracją.

Szykuje się batalia

Frontalny atak chyba dopiero nastąpi. Kolegium Lekarzy Rodzinnych opracowało – i skierowało do UNUZ – projekt "Umowy na objęcie podstawową opieką zdrowotną uprawnionych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego". Projekt miałby regulować także relacje: lekarz-pielęgniarka i położna środowiskowo-rodzinna w stosunku do nowego płatnika – zapowiadanych funduszy. Zniknęła w nim już stawka kapitacyjna dla pielęgniarek za ich podopiecznych.

- Tego dokumentu nie widział na oczy żaden prawnik, tyle w nim uchybień, źle zacytowanych paragrafów. O większy "knot" legislacyjny trudno – utrzymuje prawnik, związany z "branżą pielęgniarską", proszący o anonimowość. – Jedno jest oczywiste: jak najwięcej władzy i pieniędzy po stronie lekarzy... Takie stanowisko KLR popiera też NRL. W razie przyjęcia dokumentu w 2004 r. pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne w obecnym kształcie przestałoby istnieć. Na szczęście, ministerialny projekt ustawy o NFZ, niedawno skierowany do konsultacji m.in. samorządów zawodów medycznych, nie jest tak radykalny; pielęgniarki i położne są tam nadal traktowane jako samodzielni świadczeniodawcy.

W Małopolsce – co jest ewenementem – działa ok. 50 grupowych praktyk pielęgniarskich i ok. 30 indywidualnych. W powiecie nowotarskim – 70 proc. pielęgniarek i położnych środowiskowych pracuje samodzielnie. W powiecie tatrzańskim – tylko dwie osoby pracują w zespole z lekarzem. W nowotarskim oddziale MRKCh 99 proc. samodzielnych świadczeniodawczyń było kontrolowanych; nie wykryto żadnego uchybienia, wielu pacjentów – także listownie – wyraża zadowolenie z pracy pielęgniarek i położnych środowiskowych pracujących "na swoim". Z opracowania kasy chorych "Podstawowa opieka zdrowotna 2001 w Małopolsce" wynika, że płatnika mniej kosztuje wizyta w domu pacjenta pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, będącej na samodzielnym kontrakcie, niż związanej z lekarzem. – Część lekarzy nadal utrzymuje, że się nie sprawdziłyśmy i nie jesteśmy potrzebne jako podmioty na rynku. Gdy przedstawiamy argumenty przeciw tej opinii – mówią liderki spółek – słyszymy od prominentnych urzędników kasy: reforma jest przygotowana pod lekarzy, a nie – pod pielęgniarki.

O pół wieku wstecz

– Niekiedy dwa razy dziennie, także w soboty i niedziele, pokonując 15 km (przewoźnikiem jest kompania taksówkowa – przyp. H.K.), docieram do maleńkiego dziecka z zastrzykiem – mówi Marta Fryczewska, liderka jedenastoosobowej praktyki "Promed" w Nowym Sączu. – Dla jego matki, która nie ma możliwości dojechać wtedy do ośrodka zdrowia, to ogromna ulga.

– Przy pacjentach obłożnie chorych, wymagających zmiany opatrunku, profilaktyki odleżyn, podania kroplówek i leków przeciwbólowych w iniekcji, w końcu – pragnących wsparcia, spędzamy niekiedy 3-4 godziny – mówi Kinga Herman z Niepublicznego Zakładu Środowiskowych Usług Pielęgniarskich w Nowym Sączu. – Rodzinę uczymy pielęgnowania bliskich. Dziś chorzy wypisywani są ze szpitala bardzo szybko. Lekarze – z braku wiedzy czy może złej woli – widzą nas przez pryzmat jednostkowego zlecenia na zastrzyk.

- Gdyby doszło do wariantu założonego w dokumencie KLR, cofniemy się o 50 lat – uważa chcąca zachować anonimowość pielęgniarka, pracująca w kasie chorych.

Bojownicza jak zwykle Anna Grajcarek, przewodnicząca Małopolskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, skierowała do UNUZ druzgocącą krytykę projektu KLR. Nazywa go prawniczym bublem. MOIPiP nie ograniczyła się tylko do tego. Zleciła zespołowi prawników, wspieranych wiedzą pielęgniarek, opracowanie alternatywnego projektu. Pod koniec czerwca został on skierowany do UNUZ

Pielęgniarki nie dadzą się zawrócić z drogi samodzielności. Żadna (!) z pracujących "na swoim" nie chciałaby zmienić już formy pracy. Cenią sobie tę niełatwą przecież samodzielność.