nr 48-50 (3043-3045);    21-28 czerwca 2001

• Standardy po europejsku i po polsku - Tomasz Sienkiewicz
  
  
  Polska jest jednym z nielicznych krajów w Europie, gdzie nie obowiązują oficjalne, wymagane prawem standardy usług medycznych. W USA lekarz, który nie przestrzega w swej praktyce standardów wytyczonych np. przez Narodowy Instytut Raka, może z góry być pewny przegranej w procesie w przypadku jakichkolwiek roszczeń pacjentów. Standardy nie istnieją jednak po to, by utrudniać życie lekarzom, jak nadal uważa niemała część naszego środowiska medycznego, lecz przeciwnie - powinny przynosić korzyści wszystkim zainteresowanym stronom: pacjentom i płatnikom, świadczeniodawcom i administracji.
  
  Mało kto wie, iż impulsem do pierwszej w świecie standaryzacji usług medycznych, która doprowadziła do utworzenia pierwszego koszyka świadczeń medycznych, nie był brak pieniędzy na dobrodziejstwa medycyny, lecz świadomość, iż znaczna część usług medycznych oferowanych przez światową medycynę nie daje chorym żadnych wymiernych korzyści, często zaś zagraża bezpieczeństwu zdrowotnemu. Przy tej okazji zauważono, że w wielu przypadkach usługi medyczne są zbyt drogie w porównaniu z korzyściami zdrowotnymi, jakie przynoszą.
  
  Narastające wątpliwości co do zasadności udzielania wielu świadczeń zdrowotnych zaczęły się pojawiać w licznych doniesieniach od początku lat 70. W wykonywanych wówczas analizach zwracano też uwagę, że nawet niewątpliwie korzystne świadczenia są nader często nadużywane - udzielane osobom, co do których małe jest prawdopodobieństwo, by przyniosły im jakiekolwiek korzyści zdrowotne.
  
  Pierwszy koszyk świadczeń zdrowotnych powstał w USA, opracowało go Stowarzyszenie Blue Cross/Blue Shield (BC/BS), które tworzenie standardów świadczeń medycznych rozpoczęło w 1975 r., a niebawem zaprzestało refundacji procedur, o których sądzono, że nie przynoszą żadnych korzyści. Później BC/BS badało też nowe technologie pod kątem włączenia ich do koszyka świadczeń.
  
  Śladem BC/BS podążyły w USA: program ubezpieczeniowy Medicare, refundujący opiekę zdrowotną ludziom starszym, organizacje zintegrowanej opieki kierowanej (HMO - Health Maintenance Organizations) oraz prywatne firmy ubezpieczeniowe. Następnie pomysł trafił też do Europy. W Holandii od 1985 r. rozpoczęto tworzenie standardów świadczeń z określeniem ich skuteczności terapeutycznej i efektywności kosztowej. Liderami tego procesu są dziś w Europie Szwajcaria, Francja i Hiszpania.
  
  Pierwsze koszyki świadczeń zdrowotnych wprowadzono więc w krajach znacznie od nas bogatszych i nie po to, by ograniczyć dostęp do świadczeń, a przeciwnie - poprzez eliminację usług nieuzasadnionych - ułatwić dostęp do najbardziej efektywnych.
  
  Koszyk świadczeń, w mniej lub bardziej sformalizowanej postaci, istnieje w każdym systemie opieki medycznej. Nigdzie nie dostarcza się każdemu obywatelowi pełnego możliwego spektrum usług medycznych, bo żadnego, nawet najbogatszego systemu opieki zdrowotnej po prostu na to nie stać.
  
  W Polsce od lat mówi się o potrzebie wprowadzenia koszyka świadczeń medycznych gwarantowanych przez państwo, a od 2,5 roku - przez system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Początkowo w tle tej koncepcji kryła się potrzeba wprowadzenia klarownych zasad współpłacenia przez pacjentów za część świadczeń, szczególnie tych mniej istotnych dla stanu zdrowia bądź bardziej luksusowych. Dzisiaj, gdy współpłatność często jest wprowadzana w spzozach dowolnie i kiedy jak nigdy dotąd rozwinęła się szara strefa, zdefiniowanie koszyka usług dostępnych w ramach puz mogłoby się stać ważnym czynnikiem porządkowania systemu. Zarówno kasy chorych, jak i społeczeństwo miałyby świadomość, jakie usługi muszą być zapewnione za składkę zdrowotną, można by też jasno określić, które wymagają współpłacenia przez pacjenta, a które są całkowicie odpłatne.
  
  Doświadczenia w tworzeniu koszyka świadczeń w różnych krajach pokazują, że jest to proces trudny i długotrwały. W żadnym zatem nie zdecydowano się na rewolucyjne zmiany, tzn. na usunięcie z "koszyka" tych procedur, co do których zachodzą przypuszczenia, że nie są skuteczne, jeżeli to domniemanie nie zostało poprzedzone gruntownymi badaniami. Proces tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych w każdym państwie rozpoczynano od przyjęcia założenia, że większość obecnie wykonywanych usług jest skuteczna i powinna być nadal refundowana ze środków publicznych. Taką drogę obrali też polscy organizatorzy ochrony zdrowia.
  
  Poważną trudność w procesie określenia zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych w oparciu o standardy skuteczności, bezpieczeństwa i efektywności kosztowej - stanowi brak wiarygodnych informacji. Istnieją tysiące procedur medycznych z ogromną liczbą wskazań co do ich stosowania, a każdego roku pojawiają się tysiące nowych. Nowe technologie wprowadzane do systemu opieki zdrowotnej muszą jednak być dokładnie ocenione - zanim zostaną zakwalifikowane do refundacji (jeżeli udowodniona jest ich skuteczność). Z kolei produkty farmaceutyczne są w każdym kraju obligatoryjnie badane pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa, w ramach procedur rejestracyjnych. Istnieją też listy leków refundowanych (lista pozytywna) i nierefundowanych (lista negatywna). Kraje rozwinięte do koszyka usług włączają też profilaktykę chorób i promocję zdrowia. Stale badane i oceniane są znajdujące się w koszyku tzw. wątpliwe technologie. W przypadku, gdy brakuje dowodów korzyści wynikających z ich stosowania, są z niego usuwane.
  
  W Holandii przeprowadzono badanie, w którym zwrócono się do kilkuset lekarzy, w większości pracujących w kasach chorych, o wskazanie technologii medycznych, które ich zdaniem mogą być nieskuteczne lub przestarzałe. W efekcie powstawała lista zawierająca ponad 1000 technologii, ograniczona następnie do 125. Obecnie te właśnie technologie są oceniane - analizowana jest literatura naukowa w celu stwierdzenia, czy dowody ich nieskuteczności lub nieefektywności ekonomicznej są wystarczające, aby podjąć decyzję o dalszym utrzymaniu danej technologii w pakiecie świadczeń przysługujących ubezpieczonym. Jeśli będą przekonujące - taka też będzie rekomendacja. Jeśli pozwalają domniemywać ograniczoną skuteczność czy wątpliwą ekonomicznie efektywność, zalecane jest usunięcie danej technologii z pakietu świadczeń refundowanych i umieszczenie jej na liście negatywnej. Jeśli dowody nie są jednoznaczne, zazwyczaj organizowane jest badanie w celu określenia, czy dostęp do technologii powinien być nadal utrzymywany, czy też należy go ograniczyć w sektorze publicznym.
  
  Doświadczenia w tworzeniu standardów świadczeń medycznych w Polsce są na razie niewielkie. Standardy wypracowane w niektórych specjalnościach medycznych cechują się często znacznym stopniem ogólności, nie są też tworzone z uwzględnieniem zasady efektywności ekonomicznej, gdyż w ich opracowywaniu nie korzystano z kryteriów oceny technologii medycznych (Health Technology Assessment - HTA), stosowanych powszechnie na Zachodzie, wśród których najważniejsze to właśnie skuteczność terapeutyczna, bezpieczeństwo i efektywność kosztowa.
  
  W 1999 r. w Ministerstwie Zdrowia utworzono 42 grupy skupiające blisko 300 osób, w tym wielu konsultantów specjalności medycznych i ekspertów, w celu opracowania standardów jako produktów gotowych do kontraktowania przez kasy chorych. W efekcie powstało 220 takich produktów - niewiele w porównaniu z łączną liczbą produktów kontraktowanych obecnie przez kasy chorych, przekraczającą już 7000. W opracowanie owych standardów po raz pierwszy zaangażowały się środowiska profesjonalistów medycznych. Wspólna praca nie dała jednak efektu w postaci porozumienia między płatnikami i administracją państwową a lekarzami. Przeszkodził temu głównie podział grup roboczych na poszczególne specjalności medyczne, a więc swoisty partykularyzm.
  
  Opracowane wtedy standardy okazały się użyteczne tylko na etapie zawierania kontraktów z kasami chorych. Ich wdrażanie i przestrzeganie wyglądało bardzo różnie - część kas tego nie wymagała. W Ministerstwie Zdrowia opracowano też standardy dotyczące postępowania w przypadkach 6 chorób przewlekłych i ostrych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej - nie zostały one jednak uznane przez kasy wskutek nieosiągnięcia porozumienia z innymi specjalistami. Podstawowa opieka medyczna to nadal przecież obszar wielu sporów kompetencyjnych dotyczących zakresu wykonywanych świadczeń.
  
  W Polsce, inaczej niż w krajach bardziej rozwiniętych, nie wprowadzono dotychczas praktyki stosowania przy opracowywaniu standardów świadczeń medycznych zasad oceny technologii medycznych (HTA). Jego rdzeniem jest zaś ocena skuteczności, bezpieczeństwa i efektywności kosztowej w opiece medycznej. Również w tej dziedzinie innowatorem były USA, gdzie w 1975 r. powstał "Program zdrowotny Urzędu Oceny Technologii". Od połowy lat 70. HTA upowszechnia się w świecie, a liderami europejskimi są Wlk. Brytania, Holandia, Francja i Hiszpania. Obecnie we wszystkich krajach Unii Europejskiej funkcjonują finansowane przez państwo programy HTA, realizowane zwykle przez ministerstwa zdrowia. Istnieje też Międzynarodowa Sieć Agencji Oceny Technologii Medycznych (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), zrzeszająca instytucje publiczne (obecnie 35 członków i rokrocznie przybywa kilka nowych).
  
  Proces oceny technologii medycznych składa się z kilku etapów. Pierwszy to identyfikacja technologii wymagających oceny i ustalenie kryteriów i kolejności ich oceny, następny to przegląd literatury naukowej w celu określenia, czy dostępna liczba doniesień wystarcza do przeprowadzenia oceny. Z kolei następuje zebranie danych, na podstawie dostępnej literatury. Dane te mogą pochodzić z badań randomizowanych lub innych, dotyczących skuteczności, kosztów, organizacji itp. Następny etap polega na zsyntetyzowaniu uzyskanych informacji w celu wyciągnięcia wniosków i wreszcie - rozpowszechnieniu tych informacji wśród polityków, w instytucjach ubezpieczeniowych, wśród świadczeniodawców i w opinii publicznej. Na końcu procesu są implementacja oraz monitoring polegający na upewnianiu się, czy informacja pochodząca z oceny technologii medycznych jest faktycznie wykorzystywana przy podejmowaniu decyzji.
  
  Wskutek oporu środowiska medycznego wobec wprowadzenia standardów i przy braku jasnej koncepcji standaryzacji, Ministerstwo Zdrowia jeszcze za kadencji poprzedniej minister zdrowia, śp. Franciszki Cegielskiej, zdecydowało się rozwiązać ten problem z pomocą ekspertów zachodnich i przy wykorzystaniu kredytu Banku Światowego. Przetarg na projekt pt. "Standard świadczeń nabywanych w systemie powszechego ubezpieczenia zdrowotnego" wygrała znana na rynku europejskim i światowym firma TNO Prevention and Health z Holandii. Środki z kredytu BŚ na ten cel mają być też wykorzystane na 3 inne projekty: opracowanie DRG, na tzw. narodowy rachunek zdrowia oraz wyspecyfikowanie priorytetów zdrowotnych.
  
  Choć projekt dotyczący standardów uchodzi za najbardziej zaawansowany, to dopiero pod koniec maja br. MZ zorganizowało pierwszą konferencję prasową na jego temat. Okazało się jednak, że żadnych konkretnych efektów do tej pory nie przyniósł. Dyrekcja Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia, gdzie prowadzone są prace dotyczące standaryzacji, poinformowała, iż Centrum złoży do końca br. propozycję listy świadczeń gwarantowanych w systemie puz, która zostanie poddana konsultacjom i szerokiej dyskusji.
  
  Na konferencji podkreślano, iż spełnianie kryteriów HTA nie jest jednoznaczne z decyzją o umieszczeniu danego standardu (technologii, procedury) w "koszyku". O ile bowiem kryteria dotyczące skuteczności czy bezpieczeństwa są w dużej mierze ponadnarodowe, o tyle kryterium efektywności ekonomicznej może być w każdym kraju inaczej rozumiane i stosowane, inaczej np. w Niemczech i w Polsce. W trakcie konferencji minister zdrowia Grzegorz Opala podkreślił, że opracowywaniem i wdrażaniem standardów nie mogą, jak dotychczas, zajmować się kasy chorych, reprezentujące wyłącznie interesy płatnika. Przedstawiciel Naczelnej Izby Lekarskiej podkreślał natomiast, że standardy powinny powstawać w efekcie konsensu zainteresowanych środowisk, w tym profesjonalistów medycznych.
  
  Mimo że ze strony przedstawicieli niektórych specjalności medycznych padały deklaracje poparcia dla resortowego programu przygotowania standardów i koszyka usług, droga do ich wprowadzenia, jak zauważył min. Opala, jest ciągle jeszcze daleka. Dodajmy: tym dalsza, że przed końcem roku prace koordynować już będzie (?) nowa ekipa w MZ. Może zatem warto byłoby podjąć decyzję, by tworzeniem standardów w Polsce zajęła się jakaś niezależna instytucja?
  
  
  W artykule wykorzystałem materiały TNO Prevention and Health.