nr 9-12 (3004-3007);    1-12 lutego 2001

• Choroby nowotworowe u dzieci: Wczesne rozpoznanie warunkiem sukcesu -
  Dr n. med. Beata Zalewska-Szewczyk, Adiunkt Kliniki Chorób Dzieci Instytutu Pediatrii
  Akademii Medycznej w Łodzi
  
  
  Tuż po świętach Bożego Narodzenia czteroletni Albert zaczął się skarżyć, że ma zatkany nosek. Rodzice chłopca udali się do laryngologa, który po zbadaniu dziecka rozpoznał alergię i zalecił miejscowe i ogólne podawanie leków antyalergicznych. Leczenie nie poprawiło drożności nosa, za to do całości obrazu dołączyły się nawracające krwawienia z nosa. Ponowne konsultacje zaowocowały zakładaniem do nosa opatrunku ze spongostanu, a w końcu nawet założeniem tamponady przedniej. W tym czasie dziecko było kilkakrotnie badane. Dopiero kiedy po sześciu tygodniach pojawił się rozbieżny zez, a chłopiec zaczął się skarżyć na podwójne widzenie, skierowano go do szpitala. Kiedy po kolejnych dwóch tygodniach trafił do oddziału chemioterapii, nowotwór był widoczny w obrębie nozdrzy przednich. Powodem dolegliwości Alberta był mięsak prążkowano­komórkowy, szybko proliferujący nowotwór złośliwy, wywodzący się z tkanki mezenchymalnej. Obecnie chłopiec ma za sobą chemioterapię i rozległy zabieg operacyjny, a przed sobą radioterapię. W aktualnych badaniach obrazowych nie stwierdza się obecności nowotworu, a masa resztkowa guza usunięta operacyjnie nie zawierała żywych komórek nowotworowych. Po zakończeniu leczenia Albert ma ok. 60% szans, że nie dojdzie do nawrotu. Od chwili pojawienia się pierwszych objawów, które skłoniły rodziców chłopca do szukania pomocy lekarskiej, do rozpoczęcia właściwego leczenia upłynęło 9 tygodni.
  
  Nowotwory dzieci i młodzieży stanowią odrębne zagadnienie medycyny. Powszechnie wiadomo, że nowotwory złośliwe stanowią obecnie pierwszą przyczynę zgonów w całej populacji, że jest to choroba związana z niepewnym rokowaniem i zagrożeniem życia oraz pociąga za sobą konieczność obciążającego leczenia. Wszyscy też zdają sobie sprawę, że - jak w każdej innej chorobie - wczesne rozpoznanie procesu daje większe szanse na powodzenie leczenia. Nowotwory wieku dziecięcego są o wiele rzadziej spotykane aniżeli u dorosłych. Stanowią one zaledwie ok. 2% ogółu rozpoznawanych nowotworów. Na podstawie danych opublikowanych przez krajowy zespół konsultanta medycznego w dziedzinie onkologii dziecięcej, w Polsce co roku rejestruje się około 100 nowych zachorowań na 1 milion dzieci przed ukończeniem 17. roku życia.
  
  W 1995 roku Krajowy Rejestr Nowotworów Dziecięcych zanotował 1028 przypadków nowych zachorowań, w 1996 r. - 1036, a w 1997 r. - 1109. Inny jest też rodzaj nowotworów występujących u dzieci: dominuje ostra białaczka limfoblastyczna, a z guzów litych mięsaki, podczas gdy u dorosłych najczęściej rozpoznaje się białaczki szpikowe oraz raki.
  
  W większości przypadków nowotwory wieku dziecięcego są uleczalne. Obecnie szansę na całkowite wyleczenie ma ponad 2/3 dzieci i młodzieży, a w niektórych rodzajach nowotworów odsetek ten sięga ponad 90%. Optymizm przyćmiewa jednak analiza danych statystycznych dotyczących stadium zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. Otóż w krajach rozwiniętych przeważający odsetek nowotworów wieku dziecięcego diagnozowany jest w początkowym okresie choroby, kiedy proces ogranicza się do narządu, z którego pochodzi lub nieznacznie przekracza jego granicę. W Polsce przeważająca część tych schorzeń rozpoznawana jest w znacznie bardziej zaawansowanym okresie, kiedy nastąpił znaczny rozsiew miejscowy lub doszło do powstania przerzutów odległych.
  
  Opóźnienie rozpoznania - z rozmaitych przyczyn - bądź też niewłaściwy rodzaj leczenia wstępnego staje się przyczyną dalszego rozsiewu choroby, powstania odległych przerzutów, zmniejsza szansę na przeprowadzenie radykalnego zabiegu chirurgicznego bądź zabiegu oszczędzającego. Pociąga za sobą konieczność stosowania agresywniejszej chemioterapii; a więc w efekcie wzmaga ryzyko powikłań leczenia. Przede wszystkim zaś dramatycznie pogarsza rokowanie. Z biologii nowotworów wieku dziecięcego wynika ich szybki wzrost. Większość tych nowotworów charakteryzuje się szybkim tempem podziałów komórkowych, czyli szybką proliferacją. Być może, jest to jedna z przyczyn rozpoznawania chorób nowotworowych u dzieci w tak zaawansowanym stadium. Innym powodem może być niedostateczna wiedza rodziców na temat tego rodzaju schorzeń i spowodowane tym późne zgłaszanie się do lekarza. Jednak należy postawić sobie pytanie, czy w naszych warunkach nie dochodzi do prze-oczenia wstępnych objawów nowotworu, które - właściwie zinterpretowane - mogłyby naprowadzić na trafne rozpoznanie. Pewną rolę odgrywa tu może sporadyczność występowania nowotworów w wieku dziecięcym, toteż lekarz pierwszego kontaktu - przy porannych wymiotach i bólach głowy u pacjenta - będzie raczej podejrzewał schorzenie gastrologiczne, a nie guz mózgu, zaś nawracające bóle kończyn i osłabienie będą kojarzone z gorączką reumatyczną lub "bólami wzrostowymi", a nie - z ostrą białaczką. Dlatego też istnieje ogromna potrzeba propagowania tej tematyki w całym środowisku medycznym.
  
  Kluczem do właściwego rozpoznania jest wnikliwe przeprowadzenie wywiadu i badania przedmiotowego. Spośród informacji, jakie zazwyczaj zbieramy w trakcie anamnezy, należy zwrócić uwagę na pewne objawy, które mogą towarzyszyć chorobom nowotworowym. Istotną informacją jest zmiana w sposobie zachowania dziecka: narastające zmęczenie, senność, niechęć do zabawy, a niekiedy zachowanie agresywne lub dziwaczne. Często w wywiadzie objawy te na wiele tygodni wyprzedzają wyraźniejsze cechy choroby i powinny być przyczynkiem do bardziej wnikliwej obserwacji dziecka. Kolejną skargą, która często występuje w wywiadzie, jest uraz. Szczególnie dotyczy to mięsaków kości i guzów jamy brzusznej. Z drugiej strony, niewiele dzieci nie przebyło drobnego urazu kończyny. Dlatego też utrzymujące się po urazie dolegliwości bólowe nie powinny być bagatelizowane, a skłaniać do podjęcia diagnostyki. Wskazane jest na przykład wykonanie badania radiologicznego u nastolatka, który po uderzeniu piłką skarży się na ból w okolicy kolana, przed założeniem opatrunku gipsowego.
  
  Utrzymujący się kaszel, niekiedy z innymi objawami ze strony układu oddechowego: dusznością, świstem krtaniowym, chrypką lub też nawracające infekcje dróg oddechowych powinny skłaniać do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej, ponieważ ich tłem może być proces rozrostowy, toczący się w obrębie śródpiersia lub klatki piersiowej. Podobnie ma się sprawa z zaobserwowaniem obrzęku kończyny lub twarzy, który może być wywołany przez ucisk guza na naczynia chłonne.
  
  Alarmujące są również objawy często przypisywane schorzeniom przewodu pokarmowego - poranne wymioty, bóle głowy. Powinny one natychmiast wzbudzić podejrzenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i wdrożenie pilnych działań diagnostycznych. Oczywiste jest, że bardziej jeszcze niepokojące objawy, jak drgawki, utrata przytomności lub powiększenie obwodu głowy u niemowląt powinny być również wyczerpująco wyjaśnione.
  
  Często zgłaszanym przez dzieci z białaczką objawem podmiotowym są bóle kostne, zwłaszcza kończyn dolnych, wywołane przez nacieki białaczkowe. Ciągle jeszcze się zdarza, że dzieciom tym zakłada się opatrunki gipsowe lub są one podejrzewane o niezapalne choroby tkanki łącznej. Szczególnej uwagi wymagają również dzieci z niedoborem masy ciała, a zwłaszcza z utratą masy ciała w krótkim czasie. Jest to znany objaw towarzyszący wielu chorobom nowotworowym. Dużego stopnia kacheksja nowotworowa należy do obrazu klinicznego zwojaka zarodkowego współczulnego, natomiast dziecko z guzem Wilmsa na ogół nie prezentuje niedoboru masy ciała.
  
  Niezwykle ważnym elementem wywiadu są dane dotyczące rodziny dziecka. Lekarz pierwszego kontaktu powinien poznać istotne informacje na temat stanu zdrowia dziecka, także pod kątem występujących w rodzinie chorób nowotworowych - niektóre rodzaje nowotworów występują rodzinnie, istnieją też rzadkie zespoły genetyczne, związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów.
  
  W badaniu przedmiotowym uwagę lekarza powinny wzbudzić widoczne lub wyczuwalne palpacyjnie guzy w określonych okolicach ciała, które mogą być zaobserwowane już przez rodziców, podobnie jak asymetria w wyglądzie kończyn lub okolicy kręgosłupa. Niepokojącym objawem jest krwawienie z układu moczowo-płciowego, mogące być pierwszym objawem nowotworu wywodzącego się z mięśniówki pęcherza lub guza nerki. Pogłębionej diagnostyki wymaga również utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza jeśli są one twarde i niebolesne. Zez lub wytrzeszcz gałek ocznych może być wywołany nowotworem rozwijającym się w obrębie samej gałki lub w okolicy skrzyżowania wzrokowego.
  
  Wyczuwalna w badaniu palpacyjnym hepatosplenomegalia z reguły towarzyszy chorobom rozrostowym układu krwiotwórczego. Niestety, nadal powszechną praktyką jest pomijanie badania brzucha u każdego dziecka zgłaszającego się do pediatry. W przypadku infekcji dróg oddechowych badanie lekarskie kończy się często na osłuchaniu klatki piersiowej przy uniesionej koszulce i zajrzeniu do gardła, a w jednym z gabinetów pediatrycznych usunięto leżankę, bo "nie była potrzebna". Tymczasem można przez to pominąć stwierdzenie powiększenia wątroby lub śledziony albo nie wymacać ewidentnego oporu w obrębie jamy brzusznej. Objawy skazy krwotocznej będące najczęściej wynikiem małopłytkowości są na ogół tak wyraźne, że skłaniają lekarzy pierwszego kontaktu do wykonania morfologii krwi.
  
  W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej można i należy wykonywać niektóre badania dodatkowe, które już na tym etapie mogą ukierunkować właściwie dalsze postępowanie. Morfologia krwi obwodowej należy do badań najbardziej podstawowych. Jej właściwa interpretacja pozwala np. na wysunięcie podejrzenia ostrej i przewlekłej białaczki. Dalszym etapem postępowania będzie wówczas skierowanie dziecka do referencyjnego oddziału onkologii dziecięcej. Dlatego też badanie to powinno być wykonywane zawsze w przypadku wskazań i nie należy z niego rezygnować, zwłaszcza gdy występujące objawy chorobowe nie układają się w jednoznaczną całość. Należy również pamiętać, że niekiedy w badaniu tym komórki białaczkowe zostają ocenione jako limfocyty; wówczas powinna zwrócić uwagę nadmierna limfocytoza, jak również odchylenia w zakresie erytrocytów i płytek krwi. Z kolei brak odchyleń w badaniu morfologicznym krwi obwodowej w przypadku ewidentnie powiększonych węzłów chłonnych, np. szyjnych lub nadobojczykowych, nie powinien być czynnikiem uspokajającym. W ziarnicy złośliwej zmiany w morfologii krwi pojawiają się późno i w niewielkim odsetku przypadków.
  
  Niekiedy podczas diagnostyki dziecka z nowotworem w rejonowych oddziałach szpitalnych wykonuje się szereg badań laboratoryjnych, a zapomina o oznaczeniu kwasu moczowego. Jego podwyższony poziom jest wynikiem rozpadu szybko proliferujących komórek nowotworowych i pociąga za sobą ryzyko poważnych powikłań. Dziecko z podwyższonym poziomem kwasu moczowego w wyniku choroby nowotworowej wymaga specjalnego postępowania, zapobiegającego powstaniu nefropatii moczanowej.
  
  Jeśli istnieją wskazania, lekarz rejonowy nie powinien również rezygnować z badań obrazowych, zwłaszcza radiologicznego i ultrasonograficznego. Należy o tym pamiętać u pacjentów z nawracającymi zapaleniami płuc. Często dzieci są wówczas leczone coraz to nowymi antybiotykami, bez kontroli radiologicznej. Podobnie badanie to należy wykonać w przypadku nawracających bólów ze strony układu kostnego z towarzyszącą asymetrią kończyn lub okolicy kręgosłupa, do których dołączają się trudności w chodzeniu. Jest to zespół objawów mogący wskazywać na obecność guza naciekającego kręgi i uciskającego korzenie nerwowe. Badanie ultrasonograficzne jest ogromnie pomocne w diagnostyce guzów jamy brzusznej.
  
  W tym miejscu należy jeszcze raz podkreślić konieczność dokładnego zbadania dziecka, którego nie mogą zastąpić inne metody diagnostyczne. W niektórych przypadkach wskazane będzie wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, o których to badaniach również nie należy zapominać.
  
  Dobre wyniki leczenia, które są obecnie osiągane w chorobach nowotworowych u dzieci, zależą, w dużej mierze, od właściwego, nowoczesnego leczenia. Prowadzone jest ono w wytypowanych ośrodkach dysponujących odpowiednim zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym, a zwłaszcza doświadczoną kadrą lekarską i pielęgniarską. Co więcej, ośrodki te współpracują ze sobą w ramach poszczególnych programów terapeutycznych, które są ciągle doskonalone. Tylko taka współpraca umożliwia prowadzenie nowoczesnej terapii, nie różniącej się od tej stosowanej w krajach rozwiniętych. Na osiągnięcie tych wyników złożyła się działalność wielu wybitnych polskich specjalistów, od lat zajmujących się tą problematyką. Należy tu przypomnieć działalność prof. Józefa Bożka i jego zespołu, a także utworzenie Polskiej Grupy Pediatrycznej ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Grupy Pediatrycznej Guzów Litych. Dzięki tym działaniom leczenie dzieci z chorobami nowotworowymi jest w naszym kraju nowoczesne i zgodne ze światowymi trendami.
  
  Samo leczenie przeciwnowotworowe w przypadku niektórych nowotworów rozpoczyna się np. nie od biopsji guza i badania histopatologicznego, a od wstępnej chemioterapii neoadiuwantowej. Postawienie właściwej diagnozy jest możliwe na podstawie dostępnych badań obrazowych lub stwierdzenia obecności biochemicznych markerów. Zastosowanie neoadiuwantowej chemioterapii umożliwia zmniejszenie masy guza, zwiększa prawdopodobieństwo całkowitej jego resekcji oraz zmniejsza ryzyko pęknięcia torebki guza podczas zabiegu. Z kolei w przypadku guzów kości niezwykle istotne jest właściwe przeprowadzenie biopsji i szybkie włączenie chemioterapii. W tych nowotworach pierwotny zabieg resekcji guza może być niewskazany. Z tego powodu niezwykle istotne jest natychmiastowe przekazanie dziecka do ośrodka referencyjnego, gdzie współpracuje zespół specjalistów złożony z onkologa, chirurga onkologa, doświadczonego radiodiagnosty, radioterapeuty, a także patologa zajmującego się problematyką nowotworową. Jest to gwarancją zapewnienia pacjentowi szybkiej, profesjonalnej i nowoczesnej terapii.
  
  Mając całkowitą świadomość, że w prezentowanym opracowaniu zaledwie pobieżnie przedstawiłam istotę problemu, chciałabym podkreślić ogromną rolę lekarza pierwszego kontaktu we wczesnym rozpoznawaniu chorób nowotworowych wieku dziecięcego. Jego wiedza, doświadczenie i intuicja medyczna decydują o szansach wyleczenia tych dzieci.
  
  Zagadnienia onkologii dziecięcej powinny być zatem dobrze znane we wszystkich specjalnościach medycyny, nie tylko pediatrii, a także być przedmiotem nauczania studentów medycyny. Bardzo istotne jest również poszerzanie wiedzy całego społeczeństwa na temat współczesnych możliwości diagnostyki i terapii chorób nowotworowych u dzieci, tak aby w razie potrzeby znana była droga poszukiwania właściwej pomocy.