[powrót...]

nr 20-21 (2913-2914); 9 - 13 marca 2000

• "Program restrukturyzacji w ochronie zdrowia na rok 2000" - materiał opracowany przez Ministerstwo Zdrowia
• "Gorące dyskusje na Mazowszu" - (mk)

• "Gdyby nie to społeczeństwo, gdyby nie ci lekarze..." - Anonomowi Menedżerowie
  
  
• "Drugi filar ubezpieczeń" - Jarosław G. Wechowski
  
  Choć od zarania dziejów medycy pobierali honoraria za świadczone usługi - w pieniądzu lub w naturze, dopiero ostatnimi czasy powszechnie zaczęto używać pojęcia "usługi medyczne". Mówienie o medycynie w kategoriach rynku niejednokrotnie budzi moralny sprzeciw, jednak ignorowanie mechanizmów rynkowych może być tylko ucieczką od realiów współczesnego świata. W realiach tych dżentelmeni od ochrony zdrowia zmuszeni są o pieniądzach rozmawiać, może dlatego, że nie zawsze je mają.
  
  W zreformowanej ochronie zdrowia pojawia się pojęcie "płatnika" - podmiotu, który przekazuje środki na świadczenia zdrowotne (co nie musi być równoznaczne z zakupem tych świadczeń). Otóż płacić za świadczenia można trojako: w formie zaopatrzeniowej, ubezpieczeniowej i charytatywnej. Różni płatnicy pozyskują środki z różnych źródeł, w naszym przypadku odpowiednio: z podatków, ze składek oraz z darowizn. Oczywiście można również płacić bezpośrednio "z kieszeni". Siedmioipółprocentowa składka na puz jest w istocie parapodatkiem (a ściślej: paraskładką), określanym przez profesora Romualda Holly, dyrektora Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, jako "składatek". System kas chorych jest bowiem bliższy systemowi zaopatrzeniowemu niż ubezpieczeniowemu. Ten ostatni poddany jest trzem rygorom, tak zwanym złotym regułom ubezpieczenia: regule równowagi składek i świadczeń (gwarantującej stabilność finansową systemu), regule proporcjonalności składek i świadczeń (za większą składkę większy zakres świadczeń lub ulgi dla rzadziej korzystających ze świadczeń) oraz regule równowartości składek i świadczeń, zwanej też regułą składki sprawiedliwej (możliwość zindywidualizowanej oceny ryzyka i wysokości składki). Powszechne ubezpieczenie zdrowotne nie spełnia żadnej ze złotych reguł ubezpieczeniowych. Zaopatrzeniowy charakter systemu wynika m.in. z zasady tzw. solidaryzmu społecznego, charakterystycznej dla rozwiązań podatkowych. Złośliwi twierdzą, że istotą reformy było przede wszystkim wprowadzenie do obiegu pojęcia "ubezpieczenie zdrowotne" w kontekście systemu kas chorych. Bez względu na zasadność stosowania tego pojęcia, autorom pomysłu należy się jednak uznanie za rozbudzenie w społeczeństwie świadomości ubezpieczeniowej. Wobec obaw związanych z wydolnością powszechnego systemu kas chorych nie jest zaskoczeniem, że najbardziej wymagający czy też sfrustrowani pacjenci zaczynają szukać sposobu przekazania swojego "składatku" w inne ręce, bądź też - źródła dodatkowej ochrony ubezpieczeniowej. "Inne ręce" to oczywiście konkurencyjne kasy chorych, dodatkowa ochrona - tak zwane "doubezpieczenia" zdrowotne oferowane przez komercyjne zakłady ubezpieczeń. Te ostatnie nie byłyby dla kas chorych konkurencją, a mogłyby się okazać ich wybawieniem, gdyż pacjenci płaciliby obowiązkowe składki na puz, wykupując jednocześnie prywatne ubezpieczenie dodatkowe.
  
  Jeśli określimy, zgodnie z obowiązującą modą na filary, system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jako pierwszy filar - komercyjne kasy chorych oraz ubezpieczenia dodatkowe będą filarem drugim*. W takiej dwufilarowej rzeczywistości będziemy już mogli mówić o prawdziwym rynku płatników. Rynek ten radykalnie zmieni sytuację świadczeniodawców, którzy będą mogli negocjować kontrakty z wieloma płatnikami jednocześnie. Z drugiej strony, system ubezpieczeniowy, w przeciwieństwie do zaopatrzeniowego, będzie stawiał świadczeniodawcom większe wymagania, gdyż pieniądz w istocie "pójdzie za pacjentem". Za zadowolonym pacjentem. Czas pokaże, czy to aby nie jeszcze jedna nierealna wizja świetlanej przyszłości.
  
  Tymczasem już obecnie aktuariusze i marketingowcy zakładów ubezpieczeniowych opracowują nowe produkty - polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Zanim wejdą one na rynek, ubezpieczenie zdrowotne możemy wykupić w ramach ubezpieczenia na życie lub też następstw nieszczęśliwych wypadków. Nie jest to jednak ubezpieczenie kosztów leczenia (z wyjątkiem kosztów leczenia podczas pobytu za granicą), a jedynie gwarancja wypłacenia określonej sumy w przypadku rozpoznania określonych schorzeń lub też w przypadku hospitalizacji, rehabilitacji itp. świadczeń udzielanych w następstwie nieszczęśliwych wypadków. Różne zakłady ubezpieczeniowe oferują różne rozwiązania. Choć zakres oferowanych świadczeń jest bardzo ograniczony, niektórzy świadczeniodawcy mają podpisane kontrakty z komercyjnymi ubezpieczycielami. Świadczeniodawcy ci utrzymują się przede wszystkim z pierwszego filara i/lub z bezpośrednich opłat pacjentów, liczą jednak, że wkrótce wpływy od komercyjnych ubezpieczycieli znacznie wzrosną. Na wzrost finansowania komercyjnego liczą również podmioty inwestujące w placówki ochrony zdrowia, gdyż przychody staną się bardziej przejrzyste, a godziwie zarabiający lekarze nie będą zmuszeni do pobierania nieformalnych gratyfikacji, co zdarza się obecnie.
  
  Podobnie w kategoriach teraźniejszości należy rozpatrywać rozwijające się od kilku lat systemy abonamentowe. Firmy takie jak Medicover, Luxmed, Centrum Medyczne, Centrum Medyczne Damiana, Falck, określane jako quasi-ubezpieczeniowe, oferują szeroki wachlarz świadczeń medycznych. Pojęcie "świadczeń standardowych" jest bardzo nieprecyzyjne, dlatego też klient może wybrać spośród wielu opcji. Klientem są najczęściej duże przedsiębiorstwa, zwłaszcza zachodnie koncerny, które bonus w postaci pakietu zdrowotnego dla swoich pracowników mogą zaliczyć w koszty (kosztami uzyskania przychodu są również koszty polis ubezpieczeniowych dla pracowników). Indywidualne abonamenty są również oferowane, jednakże w tym przypadku miesięczne opłaty są znacznie wyższe, a kwalifikacje do objęcia ochroną - bardziej zaostrzone. Systemy abonamentowe będą się rozwijały, wzorem krajów zachodnich, równolegle do rozwiązań ubezpieczeniowych.
  
  Projekty nowych produktów ubezpieczeniowych objęte są oczywiście tajemnicą handlową, jednakże ogólne zasady ubezpieczeń zdrowotnych będą miały zastosowanie również w ofercie na polskim rynku:
  
  - składka będzie wyliczona przez aktuariuszy w oparciu o wnikliwą ocenę ryzyka, a jej wysokość będzie mniej lub bardziej zależna od stanu zdrowia i stylu życia ubezpieczonego,
  
  - określone będą przypadki, w których zakład ubezpieczeniowy pokryje koszty leczenia, rehabilitacji, badań profilaktycznych itp.,
  
  - zakres oferowanych świadczeń zależeć będzie od wybranej opcji, czyli od wysokości składki,
  
  - określony będzie udział własny ubezpieczonego, na przykład przy każdej wizycie świadczeniodawca będzie pobierał od pacjenta zryczałtowaną lub procentową opłatę,
  
  - jedną z opcji może być odpłatność bezpośrednia przez pacjenta do określonej kwoty, np. 500 zł, powyżej której wszystkie koszty pokryje zakład ubezpieczeniowy; w przypadku takiej opcji składka będzie oczywiście niższa, gdyż przy drobnych (tanich) schorzeniach pacjent zapłaci sam,
  
  - świadczenia będą gwarantowane do określonej sumy ubezpieczenia; oczywiście wysokość tej sumy będzie proporcjonalna do składki,
  
  - ubezpieczenia rodzinne i grupowe będą się charakteryzowały niższą składką,
  
  - przy równoczesnym wykupieniu innych ubezpieczeń, np. AC, OC, życiowych, zakłady ubezpieczeniowe będą oferowały dodatkowe zniżki.
  
  Możliwości wyboru może być więcej niż w przypadku autocasco, a zakres świadczeń zależeć będzie od zasobności naszego portfela i skłonności do inwestowania we własne zdrowie.
  
  Można się spodziewać, że osoby ubezpieczone w drugim filarze zdrowotnym nie będą wcale korzystać ze świadczeń z pierwszego filara. Będą więc skłonne do "wyjścia z systemu", czyli wycofania swojej składki z kasy chorych. System puz jest jednak w Polsce obowiązkowy i wszystkie osoby zobligowane przez przepisy prawa będą musiały w nim pozostać. Od roku 2002 będą jednak mogły być tworzone komercyjne kasy chorych, do których ubezpieczeni będą mogli przekazywać swoje składki. Nie określono jednak jeszcze warunków "wychodzenia z systemu". W Niemczech na przykład jedynie osoby osiągające określony poziom dochodów są do tego uprawnione. Również warunki stawiane przez art. 4a ustawy o puz budzą wiele kontrowersji, gdyż mogą one przesądzić o nieopłacalności wchodzenia na rynek.
  
  Niewykluczone, że wobec pojawiającej się konkurencji również obecne kasy chorych będą mogły zróżnicować swoją ofertę. W Szwajcarii na przykład kasy chorych oferują, w zależności od wysokości składki, dodatkowo lecznictwo uzdrowiskowe, medycynę alternatywną, psychoterapię, a hospitalizacja w ofercie wielu kas może mieć charakter ogólny, półprywatny lub prywatny.
  
  Postawiony we wstępie dylemat merkantylnego podejścia do ochrony zdrowia może, wobec komercjalizacji rynku medycznego, nabrać nowego znaczenia: czy drugi filar ubezpieczeń zdrowotnych stanie się luksusem dla wybranych? Niewykluczone, że na początku w istocie tak będzie, podobnie jak charakter luksusu mają obecnie oferty systemów abonamentowych (jedna z firm w ramach oferty dla VIP-ów zapewnia opiekę hostessy). Z drugiej jednak strony, w przypadku objęcia ubezpieczeniem dużej liczby osób, efekt skali przyczyni się do znacznego obniżenia opłat i składek a system komercyjny stanie się systemem powszechnym, w którym funkcję płacenia gotówką za świadczenia oraz odprowadzania "składatku" na kasę chorych przejmie racjonalne inwestowanie pacjentów w ochronę ubezpieczeniową, na miarę potrzeb i możliwości.
  
  Autor jest lekarzem med. i doktorantem SGH, pracuje w Krajowym Instytucie Ubezpieczeń.
  
  Krajowy Instytut Ubezpieczeń organizuje cykl konferencji dla świadczeniodawców, kas chorych oraz komercyjnych ubezpieczycieli, które stwarzają możliwość analizy kierunków rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca świadczeniodawców w nowym systemie. Wnioskom z pierwszej konferencji, która odbędzie się 13-14 marca, poświęcimy drugą część cyklu "Drugi filar zdrowotny w Polsce".
  
  

  ---

  *W przypadku, gdy składkę na puz będzie można przekazać w całości do komercyjnej kasy chorych, będzie ona stanowić pierwszy filar. Określenie "pierwszy filar" nie oznacza bowiem filara niekomercyjnego, tylko filar podstawowy. Ponadto, II filar mógłby być również niekomercyjny, jako część oferty niekomercyjnych kas chorych.
  
  [powrót...]
  
  

• "Samorządność po kaszubsku - Anna Jarosz
  

• "Skaner ultradźwiękowy do naczyń krwionośnych - Witold Ponikło

• "Nietrzymanie moczu u kobiet - diagnostyka i leczenie" - Andrzej Prajsner
  
  Prawidłowo funkcjonujące drogi moczowe zapewniają pełne trzymanie moczu w czasie napełniania i magazynowania go w pęcherzu oraz świadome, swobodne i całkowite opróżnianie pęcherza w czasie mikcji, z możliwością jej dobrowolnego wstrzymania. Warunkiem zapewniającym powyższe właściwości jest prawidłowy stan struktur anatomicznych i ich unerwienie, zarówno somatyczne, jak i wegetatywne.
  
  Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją I.C.S. (International Contenence Society), nietrzymanie moczu to stan, w którym niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny utrata moczu przez cewkę moczową stanowi problem higieniczny i socjalny. Stan ten spowodowany może być nieświadomością lub brakiem koncentracji w schorzeniach mózgu z demencją, nieprawidłowością pęcherza z wypieraczem nadczynnym lub niedoczynnym oraz nieprawidłowością mechanizmu zwieraczowego w niedomodze cewki moczowej biernej, lub (i) czynnej.
  
  Niedomoga bierna spowodowana jest nieprawidłowościami anatomicznymi aparatu zawieszającego pęcherz i cewkę moczową, z nieprawidłową lokalizacją szyi i proksymalnego odcinka cewki moczowej, powodującą niewłaściwą transmisję ciśnienia śródbrzusznego w czasie wysiłku i (lub) z osłabieniem czynności zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, w konsekwencji czego ciśnienie śródpęcherzowe przerasta ciśnienie śródcewkowe.
  
  Niedomoga czynna spowodowana jest niestabilnością cewki moczowej, czyli spadkiem ciśnienia śródcewkowego bez jednoczesnego przyrostu ciśnienia śródpęcherzowego (w tym, bez udziału wypieracza).
  
  Pełna diagnostyka nietrzymania moczu obejmuje czynności mające w sposób obiektywny wykazać istnienie wycieku moczu z cewki moczowej, jego ilościową ocenę oraz ustalenie okoliczności, w jakich dochodzi do wycieku.
  
  Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, wyróżniamy postacie wysiłkowego nietrzymania moczu (stress incontinence), nietrzymania moczu z przynaglenia (urge incontinence) oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia (overflow incontinence).
  
  Postacie te mogą występować samodzielnie i wtedy mówimy o tzw. prawdziwej postaci nietrzymania moczu, np. wysiłkowego (genuine stress incontinence) czy z przynaglenia (genuine urge incontinence). Mogą też wystąpić jednocześnie, i wtedy mamy do czynienia z postaciami mieszanymi, z których najczęstszą jest połączenie wysiłkowego z postacią z przynaglenia.
  
  Postać prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu charakteryzuje się wyciekiem moczu z cewki pod wpływem wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, bez udziału wypieracza, będącego następstwem jedynie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.
  
  Nietrzymanie moczu z przynaglenia jest następstwem nie kontrolowanego skurczu wypieracza, bez udziału ciśnienia środbrzusznego. W tym przypadku mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym. Kurczący się wypieracz z przyczyn neurogennych określany jest mianem wypieracza hyperreflektorycznego, a z innych - wypieraczem niestabilnym.
  
  W różnicowaniu należy uwzględnić niestabilność cewki moczowej (nie kontrolowane obniżenie ciśnienia śródcewkowego bez udziału wypieracza i ciśnienia śródbrzusznego), jak również udział tłoczni brzusznej w wyzwalaniu skurczu niestabilnego wypieracza.
  
  Nietrzymanie moczu z przepełnienia oznacza bezwiedne wyciekanie moczu, u chorych z przewlekłym zatrzymaniem moczu, określane mianem moczenia paradoksalnego (ischuria paradoxa), którego tło u kobiet jest najczęściej neurogenne, np. w polineuropatii cukrzycowej lub innej.
  
  W rozważaniach diagnostycznych nietrzymania moczu należy uwzględnić:
  
  * Dolegliwości zgłaszane przez chorego.
  
  * Badanie fizykalne: neurologiczne, urologiczne, ginekologiczne, w tym udokumentowanie wycieku moczu.
  
  * Ocenę czynnościową dolnych dróg moczowych: badaniem urodynamicznym ustalenie warunków, w jakich dochodzi do wycieku.
  
  Wstępna diagnostyka opiera się na określeniu:
  
  * Rodzaju dolegliwości: wyciek moczu z/bez the urge syndrome.
  
  * Intensywności dolegliwości: wyznaczenie częstotliwości incydentów moczenia, liczby wkładek higiencznych.
  
  * Zmienności dolegliwości: zależność od pory dnia, aktywności, od szybkości napełniania pęcherza (ilość i rodzaj przyjmowanych płynów).
  
  * Okoliczności w jakich dochodzi do wycieku: wysiłek, parcie naglące, śmiech.
  
  * Stanu psychicznego.
  
  Analiza wypełnionych przez chorego kwestionariuszy, kart mikcyjnych pozwala na weryfikację wywiadu, obiektywizując go, a przede wszystkim daje nam ocenę ilościową dolegliwości.
  
  W przypadkach współistnienia nie kontrolowanego wycieku moczu przez cewkę moczową należy w sposób obiektyny udokumentować ten wyciek, określając jednocześnie jego stopień. Najczęściej posługujemy się znaną próbą wysiłkową w różnych pozycjach, uzupełnioną testem podparcia.
  
  Bardziej miarodajne są testy wkładkowe (pad test) godzinny i dokładniejszy, 24-godzinny.
  
  Podczas cystometrii - w fazie napełniania - posługujemy się wyznaczeniem najniższego ciśnienia, podczas którego dochodzi do wycieku, czyli LPP: DLPP dla niestabilnego wypieracza oraz wysiłkowego SLPP (cough, valsalva), wyznaczanego dla Pves uzależnionego od Pabd).
  
  Badanie urodynamiczne służy do oceny czynnościowej dolnych dróg moczowych, obu faz mikcji, pozwalając na ustalenie rodzaju dysfunkcji. W przypadku nietrzymania moczu szczegółowej ocenie zostaje poddana faza napełniania pęcherza i magazynowania w nim moczu, w tym stan kontynencji.
  
  Do dyspozycji mamy następujące narzędzia:
  
  * uroflowmetrię naturalną,
  
  * cystometrię konwencjonalną i ciągłą ambulatoryjną,
  
  * profilometrię cewkową i
  
  * badanie ciśnieniowo-przepływowe.
  
  Uroflowmetria i ostatnie badanie służą głównie do oceny fazy opróżniania, a więc pozwalają na ewnentualne wykrycie przeszkody podpęcherzowej lub niedomogi wypieracza.
  
  Przeszkoda podpęcherzowa może być mechaniczna lub czynnościowa. W tym drugim przypadku może być następstwem dyssynergizmu wypieraczowo-zwieraczowego (gładkokomórkowego lub poprzecznie prążkowanego). Należy także pamiętać, że uroflowmetria, jako metoda całkowicie nieinwazyjna, daje nam również cenne informacje, mogące wskazywać, że mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktynym. Pojemność czynnościowa u tych chorych jest zmniejszona, czas uzyskania najwyższego tempa przepływu, jak i czas mikcji są skrócone, krzywa mikcyjna przyjmuje "ostry kształt".
  
  Podczas cystometrii dokonujemy przede wszystkim oceny fazy napełniania i magazynowania moczu. Badanie to powinniśmy wykonywać u chorych w pozycji leżącej, siedzącej, a nawet stojącej, z dostępu przezcewkowego, rzadziej nadłonowego. Najlepszym środkiem napełniającym pęcherz moczowy jest jałowa woda destylowana. Pomiarów dokonujemy cewnikami tradycyjnymi lub z czujnikiem montowanym na końcu cewnika, kalibru nie więcej niż 8 F.
  
  Najistotniejszymi parametrami cystometrycznymi, które powinniśmy brać pod uwagę, są:
  
  * FS (pierwsze odczucie), FD (pierwsza potrzeba oddania moczu, SD (silna potrzeba oddania moczu) - wyrażane w ml, co pozwala określić pojemności, przy których badany informuje o swoich potrzebach, jeżeli ma zachowane czucie;
  
  * pojemność cystometryczna (CysCapmax, ml);
  
  * aktywność wypieracza (cm H2O);
  
  * podatność C (ml/cm H2O) wyrażana stosunkiem przyrostu objętości do zmiany ciśnienia. Jest miarą elastyczności pęcherza, jego zdolności do rozciągania;
  
  * LPP: DLPP, SLPP.
  
  Każde badanie powinno być uzupełniane testami prowokacyjnymi (kaszel, tłocznia, zmiana pozycji i prędkości napełniania) służącymi do wyzwolenia nie kontrolowanego skurczu wypieracza z /lub bez wycieku, a w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu - wykazanie wycieku z cewki, bez obecności skurczu wypieracza. Pozwala to również na wyznaczenie najniższego ciśnienia, zarówno wypieracza, jak i śródpęcherzowego, przy którym następuje wyciek. Są to wspomniane wcześniej LPP. Wyciek moczu przy ciśnieniu 60 cm H2O lub niższym świadczy o dużej niedomodze mechanizmu zwieraczowego.
  
  Pod koniec mikcji polecamy jej wstrzymanie (stop test), co pozwala wyznaczyć ciśnienie izometryczne wypieracza (Piso) oraz ocenić pętlę nerwową odpowiedzialną za zdolność dobrowolnej kontroli nad aktem mikcji.
  
  Faza napełniania pęcherza u chorych z prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu charakteryzuje się:
  
  * prawidłowym czuciem pęcherzowym,
  
  * prawidłową pojemnością czynnościową i cystometryczną pęcherza,
  
  * prawidłową podatnością,
  
  * obecnością wycieku moczu w czasie testu wysiłkowego, bez zmian w ciśnieniu wypieracza (SLPP +),
  
  * stabilną cewką moczową.
  
  Uwzględniając wyniki badania urodynamicznego, możemy przyjąć, że pęcherz nadreaktywny charakteryzuje się:
  
  * nadwrażliwością czuciową,
  
  * zmniejszoną pojemnością czynnościową i cystometryczną,
  
  * zwiększonym napięciem wypieracza w fazie napełniania pęcherza,
  
  * zmniejszoną podatnością, chociaż nie zawsze, oraz
  
  * wyższą wartością Piso, o ile badany jest w stanie dobrowolnie wstrzymać mikcję.
  
  Cechy urodynamiczne nietrzymania moczu z przepełnienia to:
  
  * czucie pęcherzowe osłabione lub jego brak,
  
  * zwiększona pojemność czynnościowa i cystometryczna,
  
  * duże zaleganie moczu po mikcji,
  
  * zwiększona podatność,
  
  * niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania.
  
  Kolejnym badaniem oceniającym fazę napełniania i magazynowania jest profilometria cewkowa, która służy do wyznaczenia maksymalnego ciśnienia śródcewkowego, ciśnienia zamykającego cewkę moczową, a także do wyznaczenia długości profilu cewkowego. Wykonujemy ją metodą Browna-Wickhama, cewnikiem dwukanałowym z bocznym otworem lub cewnikiem z dwoma przetwornikami ciśnieniowymi, wysuwanymi ze stałą prędkością, z jednoczesną rejestracją ciśnienia śródpęcherzowego i śródcewkowego. Różnica pomiędzy tymi ciśnieniami stanowi ciśnienie zamykające cewkę moczową, mające w warunkach prawidłowych wartość dodatnią, zarówno w spoczynku, jak i w czasie wysiłku.
  
  Zatrzymanie wyciągania cewnika na pięć minut w momencie, gdy uzyska się maksymalne ciśnienie cewkowe (wtedy otwór rejestrujący ciśnienie cewkowe jest na wysokości zwieracza zewnętrznego cewki moczowej), pozwala na ocenę stabilności cewki moczowej. Cewka moczowa stabilna nie reaguje w tym czasie zmianą ciśnienia (obniżenie Pura). W niestabilności cewki moczowej następuje spadek ciśnienia cewkowego, bez jednoczesnego wzrostu napięcia wypieracza. Test ten pozwala na zróżnicowanie niestabilności cewki moczowej z nadreaktywnym wypieraczem. W obu tych stanach klinicznych następuje nie kontrolowany wyciek moczu z cewki moczowej.
  
  Przydatność profilometrii w diagnostyce różnicowej nietrzymania moczu jest różnie oceniana przez różnych autorów. Niektórzy uważają, że odgrywa raczej rolę w przewidywaniu wyników leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Wartości MUP, a przede wszystkim MUCP poniżej 20 cm H2O wskazują na dużego stopnia niedomogę mechanizmu zamykającego cewkę, zwłaszcza intrinsic sphincter. Jeżeli wartość kształtuje się pomiędzy 20 a 50 cm H2O, to dobry wynik leczenia uzyskujemy u 100% leczonych, wybierając metodę typu sling. Przy wyniku < 20 cm H2O wynik dobry spodziewany jest u zaledwie 50% operowanych. Najgorszy, będzie wtedy, gdy wartość MUCP > 50 cm H2O z jednoczesną niestabilnością wypieracza.
  
  Aby uzyskać wiarygodne wyniki testu, należy go wykonywać kilkakrotnie, uzyskując powtarzalność wyniku. Należy podkreślić, że pojedynczy zapis nie gwarantuje wiarygodności wyniku.
  
  Od kilku lat coraz częściej, na razie tylko na Zachodzie, stosowana jest metoda ciągłej, ambulatoryjnej rejestracji parametrów urodynamicznych. Służy temu specjalny rejestrator uzyskanych wartości ciśnieniowych, przepływowych i EMG, dokonywanych przy użyciu cewników pomiarowych z umieszczonymi na nich czujnikami. Rejestracja dokonywana jest najczęściej przez 6 godzin. Napełnianie pęcherza odbywa się w sposób naturalny, z szybkością uzależnioną od aktualnej diurezy. Dane są potem odtwarzane w komputerze.
  
  Bardzo cennym narzędziem diagnostycznym, uzupełniającym wyniki badań ciśnieniowych i przepływowych, jest obrazowanie dolnych dróg moczowych, najlepiej w czasie rejestrowania powyższych parametrów. Może być radiologiczne i ultrasonograficzne, statyczne i dynamiczne. Pozwala na wyznaczanie kątów pęcherzowo-cewkowego, inklinacji cewki i sprzężnej nietrzymania oraz na ocenę konfiguracji dolnych dróg moczowych w spoczynku i podczas wysiłku. Pozwala na określenie typu nietrzymania moczu (wg Greena lub Blaivasa), wykazanie odpływów wstecznych, cech beleczkowania ściany pęcherza oraz na określenie tej grubości. Te ostatnie cechy są bardzo charakterystyczne dla pęcherza nadreaktywnego.
  
  Również wziernikowanie dolnych dróg moczowych może przynieść dodatkowe informacje, pomocne w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza pomiędzy przeszkodą czynnościową a mechaniczną (anatomiczną).
  
  Ustalenie właściwego rozpoznania, a więc rodzaju, typu i stopnia nietrzymania moczu jest niezbędne do podjęcia właściwego leczenia. Schemat postępowania przedstawia rycina.
  
  W każdym rodzaju nietrzymania moczu, niewielkiego stopnia, należy podjąć próbę leczenia metodami zachowawczymi, nieinwazyjnymi.
  
  Do dyspozycji mamy wiele metod.
  
  Trening mięśni dna miednicy:
  
  Celem treningu jest zwiększenie masy i siły skurczu ćwiczonych mięśni.
  
  Niezbędnym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest pełna świadomość, że się kurczą ćwiczone mięśnie.
  
  Najczęściej rekomendowany schemat ćwiczeń to utrzymywanie poszczególnych grup mięśniowych w stanie skurczu przez 5-10 sekund, w odstępach 5-8-sekundowych, 3-4 razy, powtarzanych 30-40, a nawet do 100 razy w ciągu dnia.
  
  Istnieje wiele urządzeń ułatwiających trening, jak np. zwykły perineometr zastosowany przez Kegela lub instrumenty wykorzystujące zasadę biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback), stosowane przez Burgio i wsp.
  
  Utrzymywanie w pochwie, dwukrotnie w ciągu dnia przez 15 minut, specjalnych wkładek stymulujących mięśnie bywa skuteczniejsze, zwłaszcza u tych kobiet, które nie są w stanie uruchamiać i utrzymywać ćwiczonych mięśni w napięciu. Około 30% kobiet nie jest w stanie spełnić tego warunku, toteż zabiegi są u nich nieskuteczne, pomimo stosowania urządzeń akustyczno-wizualnych, informujących również o sile takiego skurczu.
  
  Skuteczność ćwiczeń mięśni dna miednicy, wprowadzonych przez Hegla w 1948 roku, oceniana jest na 21-84% leczonych kobiet z nietrzymaniem moczu.
  
  Trening pęcherzowy, wspomagany farmakoterapią ma zastosowania u tych kobiet, którym wysiłkowemu nietrzymaniu moczu towarzyszą niekontrolowane skurcze wypieracza. Pozwala on na zmianę dotychczasowych nawyków związanych z mikcją. Przyjmowanie płynów w określonych ilościowo i czasowo porcjach, z jednoczesnym wydłużeniem odstępów pomiędzy poszczególnymi mikcjami, pozwala z czasem zwiększyć pojemność czynnościową pęcherza.
  
  Zarówno trening mięśni dna miednicy, jak i pęcherzowy należy wykonywać przez wiele tygodni, co wymaga cierpliwości ze strony ćwiczącego i prowadzącego leczenie.
  
  Farmakoterapia: agoniści alfa-receptorów, zwłaszcza w kombinacji z estrogenami, poprawiające napięcie mięśni gładkich cewki oraz stan błony śluzowej, są skuteczne jedynie w wysiłkowym nietrzymaniu moczu niewielkiego stopnia. W postaciach mieszanych ze składową urge incontinence stosujemy preparaty antycholinergiczne, np. chlorowodorek oxybutyniny, tolterodynę lub emepronium oraz trójcykliczne preparaty antydepresyjne np. imipramina. Ten ostatni oprócz działania antycholinergicznego, zwiększa opór cewkowy, stymulując adrenergiczne receptory alfa. Duże nadzieje pokładane są w tolterodynie, preparacie antycholinergicznym nowej generacji, będącym selektywnym blokerem receptora muskarynowego M2, znacznie lepiej tolerowanym przez chorych, dającym mniej objawów ubocznych, takich jak: wysychanie jamy ustnej, spojówek, zaparcia czy zaburzenia akomodacji. Ma to szczególne znaczenie dla tych pacjentów, którzy zmuszeni są do długotrwałego leczenia.
  
  Stymulacje elektryczne mięśni dna miednicy używane są zarówno w postaciach urge incontinence, jak i w czystych wysiłkowych. W pierwszej postaci wykorzystywana jest zasada ujemnego sprzężenia zwrotnego, gdy przy wzroście napięcia mięśnia zwieracza cewki moczowej następuje jednoczesne zmniejszenie napięcia wypieracza. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu powtarzane stymulacje elektryczne nie tylko wzmacniają masę mięśniową, ale również powodują zmianę charakteru włókien szybko kurczących się na włókna wolnokurczące, charakterystyczne dla składowej wewnątrzcewkowej zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. W ten sposób ulega wzmocnieniu cały mechanizm zwieraczowy, zapewniając poprawę kontynencji.
  
  Jeżeli metody zachowawczego leczenia są nieskuteczne lub rodzaj, a przede wszystkim stopień nietrzymania moczu wskazywał na ich zaniechanie, należy rozważyć leczenie metodami zabiegowymi, mniej lub bardziej inwazyjnymi.
  
  Dobór odpowiedniej metody w leczeniu zabiegowym wysiłkowego nietrzymania moczu, uzależniamy przede wszystkim od ustalenia typu nietrzymania i jego stopnia. W typie I i II, związanym z nadmierną ruchomością podstawy pęcherza i cewki moczowej, przy utracie moczu 3 st. i 4 st. wskazane jest użycie metod suspensyjnych: od strony pochwy, nadłonowej lub laparoskopowej. Natomiast w typie III, przy niewielkim wycieku, należy stosować iniekcje śródcewkowe (teflon, kolagen, tłuszcz czy ostatnio wprowadzone silikonowe kuleczki). Przy większym - metody typu pętlowego (sling), a w ostateczności sztuczny zwieracz. Metody pętlowe są równie skutecze w I i II typie nietrzymania moczu, gdyż jednocześnie poprawiają zawieszenie cewki. Stosuje się różne rodzaje materiału tworzącego pętle: auto- i allogenne tkanki, materiały syntetyczne. Paski te mocujemy za pomocą operacji otwartych (z dostępu nadłonowego lub pochwowego) lub metodami mniej inwazyjnymi, używając specjalnych instrumentów ułatwiających ich założenie, z kotwiczeniem do kości włącznie.
  
  [powrót...]
  
  
  
  
• "Łagodny rozrost stercza" - Wojciech Szewczyk
  
  Łagodny rozrost stercza (ang. benign prostatic hyperplasia - BPH) pogarsza jakość życia mężczyzn w starszym wieku. Powoduje zarówno trudności w odpowiednio długim magazynowaniu moczu w pęcherzu moczowym (objawy podrażnienia), jak też utrudnia samo oddawanie moczu (objawy zwiększonego oporu podpęcherzowego). Generalnie zespół tych objawów określa się w literaturze anglosaskiej jako "lower urinary tract symptoms" (LUTS).
  
  Rozważania anatomiczno-czynnościowe
  
  Stercz jest cewkowo-pęcherzykowym gruczołem zewnątrzwydzielniczym, który otacza cewkę moczową w jej odcinku podpęcherzowym. Według McNeala składa się on ze zrębu włóknisto--mięśniowego, strefy centralnej, obwodowej (z tej strefy najczęściej wychodzi gruczolakorak stercza) oraz przejściowej, która jest punktem wyjścia BPH. Gruczoł ten jest androgenozależny, a zatem reaguje na czynność hormonalną osi podwzgórze (LHRH) - przysadka (LH i ACTH) - jądra (testosteron) oraz nadnercza (androstendion). Zaobserwowano, że u mężczyzn wytrzebionych w młodości (kastraci) nie dochodzi do rozwoju BPH w wieku późniejszym. Rozwój BPH uwarunkowany jest starzeniem się, obecnością receptorów androgenowych (AR) oraz działaniem dihydrotestosteronu (DHT), hormonu, który powstaje z testosteronu pod wpływem enzymu 5a reduktazy typ II w komórkach zrębu stercza - tu znajduje się miejsce działania leków stosowanych w leczeniu BPH, blokujących ten enzym (np. finasteryd). DHT przetransportowany do wnętrza komórek gruczołowych stercza wiąże się z jądrowym receptorem androgenowym, inicjując syntezę białka i rozrost stercza. Zależność gruczolaka stercza od androgenów, aczkolwiek dobrze poznana, nie jest jedynym mechanizmem stymulacji rozwoju BPH. Wśród innych czynników wymienia się: naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF) oraz czynnik wzrostu nerwów (NGF). Czynniki te w hodowli in vitro komórek nabłonka gruczołu krokowego stymulują ich wzrost, podczas gdy sam DHT takiego działania nie wykazuje. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na rozwój BPH jest zjawisko apoptozy, czyli programowanej śmierci komórek. Kastracja aktywuje gen apoptozy, którego produktem jest białko trpm-2 uczestniczące w zaniku stercza.
  
  Wydawać by się mogło, że spadek stężenia wolnego testosteronu w surowicy krwi, z jakim mamy do czynienia u starszych mężczyzn, powinien powodować inwolucję stercza, a nie jego rozrost. W istocie, stężenie wolnego testosteronu (substratu dla DHT) w surowicy krwi obniża się wraz z wiekiem, ale kompensowane jest to jednoczesnym zwiększeniem AR w błonie jądrowej komórek nabłonkowych gruczołu.
  
  W czasie rozwoju BPH dochodzi do zmiany ilościowej proporcji pomiędzy elementami zrębu stercza (tkanka łączna) a elementami nabłonkowymi. W zdrowym sterczu stosunek ten wynosi 2:1, podczas gdy w BPH 5:1. Komórki zrębu mają bezpośredni wpływ na wzrost nabłonka, powodując jego "ponowne przebudzenie" (cyt. za Franks, 1960). Istotnym elementem powstałego gruczolaka jest także tkanka mięśniowa gładka, bogata w receptory a1 adrenegriczne. Zidentyfikowano podtypy 1A, 1B i 1D tych receptorów, a podejrzewa się istnienie dalszych (1E i 1F). Niedawno wykazano, że podtyp a1A jest najbardziej odpowiedzialny za skurcz mięśniówki gładkiej stercza.
  
  Jeżeli wyobrazimy sobie cewkę moczową jako rurkę otoczoną przez stercz, to wydaje się oczywiste, że w miarę jego rozrostu i zwiększania masy, dochodzi do jej ucisku i utrudnienia przepływu moczu (pod warunkiem, że ciśnienie wytwarzane przez pęcherz moczowy podczas mikcji jest stałe). Jest to komponent statyczny, stanowi około 65-70% wartości oporu podpęcherzowego. W miarę wzrostu oporu w cewce moczowej mięsień wypieracz pęcherza "wysila się", aby utrzymać prawidłowy przepływ cewkowy. Istotnie, zaobserwowano przerost warstwy mięśniowej jego ściany na skutek przeszkody i pogrubienie to, możliwe do zaobserwowania w badaniu USG, dość dobrze korelowało z nasileniem objawów BPH. Z czasem, na skutek tych wysiłków, dochodzi do wtórnej niestabilności mięśnia wypieracza pęcherza, który staje się nadwrażliwy (nadwrażliwość odnerwienna), co może tłumaczyć pojawiający się u chorych z BPH częstomocz i parcia naglące. Możliwy jest także udział NGF, którego stężenie w ścianie pęcherza moczowego "walczącego" z przeszkodą, wzrasta. W przypadkach, gdy pęcherz moczowy nie może pokonać oporu, dochodzi do ostrego lub w skrajnych przypadkach przewlekłego zatrzymania moczu, z towarzyszącym paradoksalnym nietrzymaniem moczu (paradoks polega na tym, że nie jest to nietrzymanie, ale zatrzymanie, a mocz wylewa się kroplami z pęcherza jak z "przepełnionego dzbana"). Komponent statyczny nie jest jednakże jedynym powodującym utrudnienie wypływu moczu. Okazuje się, że nie mniej ważny jest komponent dynamiczny, zależny od wspomnianego unerwienia a-adrenergicznego. Doświadczenia wykazały, że podawanie adrenomimetyków utrudnia, a adrenolityków ułatwia opróżnianie pęcherza moczowego. Tu zatem znajduje się miejsce działania dużej grupy leków stosowanych w BPH - a1 blokerów. Ostatnie badania wykazały, że stosowanie niektórych z nich promuje apoptozę komórek mięśniowych zrębu stercza.
  
  Rozważania kliniczne
  
  Mężczyźni najczęściej zgłaszają się do lekarza, gdy odczuwają objawy LUTS, gdy chcą wykonać badania profilaktyczne aby się upewnić, czy nie mają raka, lub gdy się dowiedzieli podczas badania USG, że mają "bardzo dużą prostatę" (po polsku stercz).
  
  Pierwszym krokiem jest wywiad - należy wypytać chorego o: przebyte zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie miednicy, przyjmowane leki (np. antycholinergiki, agoniści receptorów a i neuroleptyki utrudniają oddawanie moczu), istniejące choroby endokrynologiczne lub neurologiczne mogące upośledzać czynność dolnych dróg moczowych, występowanie w rodzinie raka stercza (wykazano istotny związek pomiędzy zaburzeniami genotypu, szczególnie genu p53, a zapadalnością na niektóre nowotwory). Obecność krwi w moczu pod postacią czerwonego zabarwienia moczu lub/i skrzepów BPH może być przyczyną krwiomoczu, ale różnicowanie tego objawu jest trudne i należy powierzyć je urologowi, w myśl zasady, że każdy makroskopowy krwiomocz należy traktować jako objaw raka tak długo, aż wszelkie dostępne badania diagnostyczne tego nie wykluczą. Następnie należy "zobiektywizować" zgłaszane dolegliwości za pomocą odpowiednio ułożonego zestawu pytań dotyczących trudności mikcyjnych. W tym celu opracowano specjalne, spójne wewnętrznie, kwestionariusze, dostępne w każdej poradni urologicznej, takie jak I-PSS (International Prostate Symptoms Score). Odpowiedzi na pytania zawarte w tych kwestionariuszach punktuje się od 0-5 (im niżej punktowana odpowiedź, tym mniej nasilone objawy). W skali I-PSS maksymalnie można uzyskać 35 punków (7 pytań x 5 punktów). W tej skali liczba punktów 0-7 świadczy o objawach łagodnych, 8-19 średnio nasilonych, a 20-35 ciężkich. Ponadto bardzo ważna jest odpowiedź chorego na pytanie o jakość życia - QL (ang. Quality of Life). O ile odpowiedź na pytania w skali I-PSS mają większe znaczenie dla leczącego, o tyle odpowiedź na pytanie o jakość życia jest najbardziej istotna dla pacjenta. Ona bowiem pozwala ocenić, jak bardzo objawy spowodowane BPH dokuczają pacjentowi, utrudniają mu życie zawodowe (np. częstomocz u zawodowego kierowcy ma inne znaczenie niż u osoby pracującej w biurze). Ankiety te mają istotne znaczenie, ponieważ obiektywizują zgłaszane dolegliwości, a chory odpowiada zawsze na tak samo skonstruowane pytanie. Analiza odpowiedzi ujawnia, które dolegliwości dominują - gromadzenia moczu czy utrudnionego oddawania.
  
  Drugim krokiem jest badanie fizykalne chorego i badania dodatkowe oraz, po przeprowadzeniu postępowania różnicowego, postawienie rozpoznania. Najważniejsze jest badanie stercza palcem przez odbytnicę DRE (and. Digital Rectal Examination). Niewprawnemu lekarzowi nie jest łatwo ocenić prawidłowo wielkość stercza, różnice oceny wielkości stercza, przeprowadzane nawet przez urologów, są znaczne, a poza tym wielkość stercza nie musi korelować wprost z nasileniem objawów (wielu autorów uważa, że BPH można rozpoznawać, gdy objętość gruczołu krokowego przekroczy 20 ml). Zatem wykonując DRE, należy się głównie skoncentrować na konsystencji stercza i gładkości jego powierzchni. Każde stwardnienie (guzek) wyczuwalne podczas delikatnego ucisku na stercz lub nierówność jego powierzchni (objaw "kostki brukowej") nasuwa podejrzenie raka i już tylko ten fakt sprawia, że takiego chorego należy pilnie odesłać na konsultację urologiczną. Podczas DRE, wywierając delikatny, ale zdecydowany ucisk na stercz, należy także zwrócić uwagę na to, czy manewr ten jest bolesny (należy odróżnić uczucie "promieniowania wzdłuż cewki" moczowej od uczucia bólu). Bolesność stercza może przemawiać za jego stanem zapalnym. Kolejne badanie to USG nerek i stercza przez powłoki. Zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym (UKM) jednej, a częściej obu nerek, sugeruje ucisk gruczolaka stercza na moczowody w odcinku śródpęcherzowym. Tę część badania dobrze jest skorelować z wynikami badania krwi. Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi świadczy o niewydolności nerek. Chory z zastojami w UKM i/lub podwyższoną kreatyninemią powinien zostać skonsultowany przez urologa. Badanie USG pęcherza moczowego i stercza pozwala ocenić dość dokładnie wielkość tego drugiego. Korzyścią tego badania jest także fakt, że po mikcji możemy nieinwazyjnie obliczyć objętość zalegającego moczu. Wydaje się, że najbardziej racjonalne jest wykonanie skojarzonego badania USG i UFL w następującej kolejności:
  
  * USG wypełnionego pęcherza, w chwili gdy chory zgłasza wyraźną potrzebę mikcji.
  
  * Ocena objętości moczu w pęcherzu moczowym, przy której chory zgłasza parcie na pęcherz.
  
  * Ocena objętości stercza (istnieją specjalne wzory wykorzystujące pomiary wielkości stercza mierzonej w centymetrach).
  
  * Oddanie moczu przez chorego do uroflowmetru.
  
  * Ponowne USG pęcherza i ocena objętości zalegającego moczu.
  
  Uroflowmetria - UFL (po polsku powinno się raczej powiedzieć: pomiar przepływu) pozwala z dużym prawdopodobieństwem określić, czy przepływ moczu przez cewkę jest utrudniony, czy też nie. Aparat do UFL to zmyślnie skonstruowana waga, która waży ilość moczu spadającą na nią w każdej sekundzie mikcji (zakładamy z dużym przybliżeniem, że 1g moczu to 1ml). Jeżeli wyobrazimy sobie oś X oznaczającą czas (sek), a oś Y oznaczającą objętość moczu (ml), to wynik badania UFL zostanie podany w ml/sek. Kształt krzywej przepływu będzie zbliżony do tego na rycinie obok.
  
  Jak wynika z ryciny, nie tylko wartości liczbowe, ale także kształt krzywej jest pomocny w ustaleniu wstępnego rozpoznania podczas diagnozowania chorych z BPH. Prawidłowe wartości liczbowe przepływu są różne, w zależności od autorów. Zależą one także od wieku badanych mężczyzn. Poniżej podano orientacyjne, prawidłowe wartości PF (patrz rycina) dla grup wiekowych: do 45. roku życia > 21 ml/sek, 45-60 lat 15 ml/sek, > 60. roku życia 13 ml/sek.
  
  Podsumujmy: stawiając rozpoznanie BPH na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych, należy zdać sobie sprawę, że wiele chorób innych aniżeli BPH może powodować podobne dolegliwości. I tak: kamień pęcherza moczowego dający objawy podrażnienia dość łatwo wykluczyć na podstawie USG, ale już carcinoma in situ pęcherza moczowego może nastręczyć bardzo wielu trudności w rozpoznaniu różnicowym. Przyczynę osłabionego strumienia moczu, jaki się pojawia przy zwężeniu cewki moczowej, można stwierdzić na podstawie wyglądu krzywej mikcyjnej (tzw. krzywa skrzynkowa - patrz rycina), ale osłabienie strumienia na skutek dysfunkcji neurogennej pęcherza jest trudne do interpretacji. Krwiomocz makroskopowy może być spowodowany pękaniem naczyń żylnych gruczolaka, ale może też być manifestacją małego, niewidocznego w USG, guza pęcherza moczowego. Jak z tego wynika, postawienie pewnego rozpoznania: "dolegliwości związane z BPH", nie jest wcale takie proste pomimo wymienionych powyżej kryteriów. Rada, jakiej można udzielić lekarzom rodzinnym, jest następująca: należy dążyć do samodzielnego postawienia diagnozy BPH, ale warto wysłać takiego chorego przynajmniej raz na konsultację urologa. Pozwoli to uniknąć błędów oraz będzie podstawą do samodoskonalenia lekarzy rodzinnych. Ponadto w każdym z poniższych przypadków należy chorego skierować do urologa:
  
  * Kamień w pęcherzu moczowym.
  
  * Ostre lub przewlekłe zatrzymanie moczu.
  
  * Podejrzenie w badaniu przezrektalnym raka stercza.
  
  * Krwiomocz makroskopowy.
  
  * Stężenie swoistego antygenu sterczowego (PSA) powyżej normy przewidzianej dla danego laboratorium (stwierdzenie przez niektóre laboratoria, że test na PSA jest "ujemny" jest nic nie warte i należy zrezygnować z usług takich jednostek).
  
  * Krzywa UFL, która sugeruje zwężenie cewki moczowej.
  
  * Zastój moczu w UKM jednej lub obu nerek i/lub stężenia kreatyniny w surowicy krwi powyżej normy.
  
  * Przewlekający się pomimo leczenia odkażającego bakteriomocz i/lub leukomocz.
  
  * Brak powodzenia wdrożonego przez siebie leczenia farmakologicznego BPH.
  
  Trzecim krokiem jest wybór leczenia. Leczenie chorych z BPH wdraża się na podstawie objawów klinicznych. Zatem: jeżeli zgłosi się do lekarza rodzinnego pacjent, u którego w badaniu USG stwierdzono tzw. powiększony gruczoł krokowy, musimy stwierdzić, jakie ma to znaczenie kliniczne. Jeżeli nie stwierdzimy cech nowotworu (vide DRE, PSA), a pacjent jest zadowolony z parametrów mikcji, tzn. nie skarży się na słaby strumień moczu, nie musi przeć podczas mikcji, nie powoduje to dyskomfortu w jego życiu, możemy, bez względu na wielkość (objętość) BPH, zająć postawę "Wa-Wa" (ang. Watchfull Waiting), czyli obserwuj bacznie i czekaj. U takich pacjentów możemy zalecić kontrolne badanie za 12 miesięcy. Zapisywanie leków zapobiegających dalszemu rozwojowi BPH jest bezcelowe. Prewencji przeciw BPH obecnie nie znamy. Uspokojenie pacjenta i wyjaśnienie zjawiska, jakim jest BPH, stanowi najlepszą receptę.
  
  Jeżeli jednak pacjent zgłasza objawy zawiązane z BPH, a zaawansowanie choroby ocenione na podstawie UFL, I-PSS, badań laboratoryjnych i USG nie jest duże (wielkość gruczolaka nie ma tutaj największego znaczenia), możemy, najlepiej po potwierdzeniu diagnozy przez urologa, rozpocząć leczenie farmakologiczne.
  
  Leki blokujące receptory a1 zmniejszają komponent dynamiczny utrudnionego wypływu moczu z pęcherza, a ponadto łagodzą dolegliwości związane z podrażnieniem pęcherza. Do leków tych należą: prazosyna (Minipres), doxazosyna (Cardura), alfuzosyna (Dalfaz), tamsulosyna (Omnic) oraz terazosyna (Hytrin). Minipres oraz Dalfaz dawkuje się 2-3 razy na dobę ze względu na szybkie obniżanie się ich stężenia w surowicy. Cardurę, Omnic i Hytrin dawkuje się 1 raz na dobę. Do najczęstszych objawów ubocznych należą zawroty głowy i zaburzenia ortostatyczne (brak superselektywności w stosunku do receptorów a1A). Najlepiej tolerowana jest tamsulosyna. Nie potrafimy przewidzieć, na który lek chory zareaguje najlepiej. Efektu działania należy się spodziewać po kilku dniach. Leki te należy stosować długotrwale. Zaprzestanie ich zażywania powoduje nawrót dolegliwości. Szczątkowe działanie hypotensyjne można wykorzystać w leczeniu chorych z nadciśnieniem tętniczym krwi i BPH. Cardura i Hytrin mogą być stosowane w stopniowo zwiększanych dawkach. Wydaje się, że a1 blokery nadają się szczególnie do leczenia chorych z niedużym BPH oraz znacznie nasilonymi dolegliwościami o charakterze podrażnienia.
  
  Do inhibitorów 5a reduktazy (typ 2) należą: finasteryd, episteryd, turosteryd. Najbardziej znany na rynku jest finasteryd (Proscar). Stosuje się go 1 raz na dobę. Zmniejsza on objętość BPH o ok. 28% (wydaje się więc celowe stosowanie Proscaru u chorych z dużym BPH), a także objawy podrażnienia. Nie daje objawów ubocznych, takich jak a1 blokery. Z objawów niepożądanych wymienia się: osłabienie popędu płciowego, zmniejszenie objętości ejakulatu oraz osłabienie potencji (wszystkie w odsetku ok. 4%). Działanie leku występuje po ok. 3 miesiącach. Badania kliniczne nad tym lekiem, przeprowadzone na dużej grupie chorych z BPH, wykazały, że znamiennie zmniejsza on ryzyko wystąpienia takich powikłań, jak ostre zatrzymanie moczu, rzadsza jest też konieczność interwencji chirurgicznej. Należy pamiętać, że u chorych stosujących ten lek stężenie PSA w surowicy krwi ulega obniżeniu o 50%. Możliwe jest stosowanie skojarzone Proscaru z a1 blokerami, jednak taki sposób znacznie podnosi koszty leczenia.
  
  Leki pochodzenia roślinnego to ekstrakty z owoców palmy karłowatej (Permixon), kory śliwy afrykańskiej (Tadenan), korzeni trawy Hypoxis rooperi (fitosterole), dyni i innych. Do tej grupy należy także półsyntetyczna mepartrycyna (Ipertrofan). Leki te wykazują zarówno działanie łagodzące objawy podrażnienia, jak też poprawiają przepływ cewkowy. Mechanizm ich działania nie jest do końca poznany, a ostatnie lata przynoszą szereg interesujących doniesień na temat ich wpływu na różne czynniki sprzyjające BPH. Permixon hamuje 5a reduktazę typu 1 i 2, wykazuje działanie przeciwzapalne oraz hamuje aromatazę.
  
  Tadenan hamuje proliferację fbroblastów, stymulowaną przez różne czynniki wzrostu. Objawy uboczne są rzadkie, a leki roślinne uważane są za bezpieczne. Brakuje dużych, klinicznych randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, które mogłyby wykazać ich znamiennie wyższy efekt terapeutyczny w stosunku do placebo. Ocenia się, że tzw. efekt placebo w BPH występuje u ok. 20-30% chorych.
  
  Leki antyandrogenowe i LHRH analogi, aczkolwiek powodują znaczącą poprawę w zakresie objawów klinicznych związanych z BPH, nie znajdują zastosowania w rutynowym leczeniu tego schorzenia ze względu na istotne objawy uboczne. Stosuje się je natomiast w leczeniu zaawansowanego raka stercza.
  
  Inhibitory aromatazy blokują przemianę testosteronu w związki estrogenowe, zatem przeciwdziałają wzrastającej wraz z wiekiem mężczyzn przewadze estrogenów nad androgenami. Do tej grupy leków należą testolakton i atamesan. Z oceną ich działania należy jednak poczekać aż do opublikowania wyników wieloośrodkowych prób klinicznych.
  
  Leczenie zabiegowe BPH
  
  O konieczności takiego leczenia powinien decydować urolog. Należy je zastosować bezwzględnie u chorych z zatrzymaniem moczu, opornym na leczenie farmakologiczne, niewydolnym mięśniem wypieraczem pęcherza, nawracającym krwiomoczem, nawracającymi zakażeniami układu moczowego oraz kamicą pęcherza moczowego. Jak z tego wynika, są to stany, w których powyżej doradzaliśmy pilną konsultację urologiczną. Natomiast o konieczności leczenia zabiegowego powinien pomyśleć lekarz rodzinny, wtedy gdy dotychczasowe leczenie farmakologiczne (pomimo zmiany leków) nie przynosi spodziewanego efektu, lub poprawa jest minimalna. Metody leczenia zabiegowego to:
  
  1. Adenomektomia, czyli operacyjne wyłuszczenie gruczolaka stercza (wyłuszcza się gruczolak, pozostaje natomiast jego "torebka chirurgiczna", czyli stercz). Pacjenci po takim zabiegu, podobnie zresztą jak po każdym innym wymienionym poniżej, powinni być nadal badani palcem przez odbytnicę i podlegać profilaktyce raka stercza.
  
  2. Przezcewkowa elektroresekcja stercza (TURP), tzw. złoty standard, obecnie najczęściej stosowana metoda zabiegowego leczenia BPH w Polsce - polega na wycinaniu małych kawałków gruczolaka za pomocą specjalnych elektrotnących pętli. Zarówno cięcie, jak i wypłukanie powstałych skrawków odbywa się przez cewkę moczową z założoną do pęcherza moczowego metalową pochewką cystoskopu. Zabieg może powodować utratę krwi dochodzącą do 1500 ml (średnio ok. 200-300 ml). Możliwe są powikłania w czasie zabiegu, zmuszające do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym. Chory do TURP powinien być dobrze przygotowany "internistycznie" przez lekarza rodzinnego.
  
  3. Przezcewkowe nacięcie stercza (TUIP). Wykonywane raczej u chorych z niedużym gruczolakiem. Możliwe do wykonania w warunkach ambulatoryjnych. W Polsce stosowane w warunkach szpitalnych.
  
  4. Metody laserowe. Zastosowanie energii lasera powoduje martwicę koagulacyjną tkanki stercza, z następowym jego obkurczaniem i/lub demarkacją tkanki (VLAP, TULIP), albo wręcz wyparowanie tkanki stercza z efektem podobnym do wycinania za pomocą pętli elektrotnących (laseroterapia kontaktowa oraz CHRP). Najbardziej obiecujące są doniesienia o zastosowaniu lasera holmiowego. Utrata krwi podczas tego zabiegu jest mniejsza aniżeli podczas TURP. Możliwe jest także zastosowanie laseroterapii śródmiąższowej (światło lasera wprowadza się przez wiązki światłowodów wkłutych do stercza od strony krocza, cewki moczowej lub odbytnicy).
  
  5. Przezcewkowa igłowa ablacja stercza (TUNA), w której tkankę stercza niszczy się za pomocą fal o częstotliwości radiowej. Temperatura w centrum wytworzonego pola elektromagnetycznego w sterczu osiąga ok. 100O C. Dostęp przezcewkowy.
  
  6. Przezcewkowa aspiracja ultradźwiękowa (TUUA) z zastosowaniem ultradźwięków do rozpadu tkanki stercza z szybkością ok. 3g/min umożliwia jej odessanie.
  
  7. Ablacja stercza za pomocą skupionej wiązki ultradźwiękowej (HIFU) - minimalnie inwazyjna metoda.
  
  8. Hipertermia (niszczenie tkanki stercza poprzez ogrzanie do temperatury max. 45O C) i termoterapia (kiedy temperatura przekracza 45O C). Energię w postaci mikrofal lub fal radiowych dostarcza się do tkanki stercza za pomocą sond dorektalnych lub przezcewkowych. Zabiegi wykonywane są ambulatoryjnie. Część chorych zgłasza znaczną poprawę z zakresu dolegliwości podrażnienia pęcherza moczowego. Odległe wyniki są gorsze od TURP.
  
  Nie potrafimy obecnie zapobiegać powstawaniu BPH. Stąd też tak wiele leków i tak wiele metod zabiegowych leczenia tej choroby. Wybór ich nie zawsze jest łatwy, dlatego w razie jakichkolwiek wątpliwości, należy się bez wahania konsultować z urologiem.
  
  Być może już w niedługim czasie postępy biologii molekularnej sprawią, że powyższy artykuł w dużej mierze przestanie być aktualny.
  
  [powrót...]
  
  

[powrót...]