nr 12-13 (2905-2906); 10-14 lutego 2000

• Restrukturyzacja szpitali na Mazowszu
  
  Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych ogłosiła, że na rok 2000 zawrze krótkoterminowe (kwartalne i półroczne) kontrakty z szesnastoma szpitalami na terenie województwa. Wywołało to lawinę łatwych do przewidzenia protestów ze strony wszystkich zainteresowanych ich losem. Rada MRKCh przyznała niebawem, że byłoby to dyskryminujące dla tych szpitali. Kontrakty będą więc bezterminowe, ale na limitowaną liczbę świadczeń.
  
  
  Do redakcyjnej dyskusji na temat regionalnej polityki dotyczącej restrukturyzacji szpitali na Mazowszu zaprosiliśmy: dr Annę Gręziak - pełnomocnika wojewody mazowieckiego ds. zdrowia, dr. Marka Lejka - dyrektora Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego, Wojciecha Bociańskiego - członka zarządu powiatu warszawskiego i Jana Czeczota - dyrektora Oddziału Warszawskiego Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych. Redakcję reprezentowali Aleksandra Gielewska i Tomasz Sienkiewicz.
  
  
  Redakcja: - Czy pomysł zawarcia z 16 szpitalami krótkoterminowych kontraktów był tylko "próbnym balonikiem" sondującym możliwości racjonalizacji podaży świadczeń szpitalnych?
  
  Jan Czeczot: - Dyrektor Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych dr Andrzej Koronkiewicz używa sformułowania, że był to sygnał w kierunku organów założycielskich.
  
  Redakcja: - Czy sygnał ów został faktycznie wysłany do organów założycielskich, czy może właściciele szpitali dowiedzieli się z telewizji i gazet, że kasa wytypowała ich placówki do likwidacji?
  
  Wojciech Bociański: - To drugie. Oczywiście, natychmiast staraliśmy się sytuację wyjaśnić i, owszem, dostaliśmy nawet enigmatyczne faksy z odręcznymi dopiskami, że kontrakty zawarto na kwartał.
  
  Marek Lejk: - Urząd marszałkowski o planach kasy dowiedział się z gazet.
  
  J. Czeczot: - W materiałach opracowanych przez naszą kasę nie ma mowy o zamykaniu szpitali, problemem jest natomiast wielkość środków, jakie można w tym roku przeznaczyć na lecznictwo stacjonarne. Rada Kasy zatwierdziła budżet dla lecznictwa stacjonarnego niższy od tego, który był w roku 1999, podczas gdy już w grudniu 1998 r., w trakcie negocjacji, budżet planowany na rok 1999 uznany został przez wszystkich dyrektorów szpitali za niewystarczający.
  
  Redakcja: - O ile tegoroczny budżet na lecznictwo stacjonarne na Mazowszu jest niższy niż w ub. roku?
  
  J. Czeczot: - Nominalnie, czyli bez uwzględnienia inflacji, o 2,4 proc.
  
  Redakcja: - Czy kasa, przygotowując zgodnie z ustawowymi terminami plan finansowy na rok 2000 i mając świadomość, że budżet będzie mniejszy, a zatem jego realizacja będzie wymagać bolesnych decyzji ze strony organów założycielskich, nie powinna była już we wrześniu 1999 r. rozmawiać z właścicielami i dyrektorami szpitali, stawiając sprawę jasno: jakie macie propozycje w tej sytuacji?
  
  J. Czeczot: - Zgadzam się, to był błąd, trzeba było zacząć rozmowy wcześniej. W grudniu 1998 r. kasa miała obowiązek przeprowadzić przez rok 1999 wszystkie podmioty publiczne. Mieliśmy wówczas problem z jednostkami niepublicznymi, które startowały po kontrakty i nie wszystkie mogły je otrzymać, bo brakowało pieniędzy. Na rok 2000 obowiązywał zaś konkurs ofert. Przyznam, że prywatnie negatywnie oceniam to rozwiązanie, bo formuła konkursu z rokowaniami to przedziwna hybryda. Myślę, że lepiej było ustalić, wspólnie z organami założycielskimi, że na pewnych poziomach i dla pewnego typu jednostek proponujemy określone (nawet w widełkach) ceny. Dałoby to znacznie lepsze efekty niż zastosowana procedura. Środowisko nie uznaje za konieczne dochowania tajemnicy handlowej, toteż wszyscy wiedzą, za ile, kto i co zakontraktował i że ten czy ów szpital dostał niższą stawkę, mimo że ma lepszy zespół i lepszy sprzęt.
  
  Redakcja: - Czy w ogóle powinna istnieć tu tajemnica handlowa, skoro państwo dzielicie publiczne pieniądze, a szpitale są również publiczne?
  
  J. Czeczot: - Uważam, że często w przypadku kas chorych nadużywa się określenia "pieniądz publiczny". W przypadku banków, a zwłaszcza innych systemów ubezpieczeniowych i funduszy emerytalnych, mamy do czynienia z pieniędzmi tych samych ludzi (często najbiedniejszych), ale działania tamtych systemów opierają się na zdecydowanie bardziej realnych zasadach. W naszym przypadku, w trakcie postępowania konkursowego nie wolno ujawniać propozycji cenowych; na dobrą sprawę nie powinniśmy nawet ujawniać cen, jakie zostały wynegocjowane.
  
  W. Bociański: - Przeciwnie. Wydaje się, że im pieniędzy jest mniej, tym bardziej potrzebna jest jawność. Gdybyśmy wiedzieli, jakie oferty cenowe złożyły poszczególne szpitale, nawet gdyby zostało to ujawnione już po konkursie, to na tej podstawie moglibyśmy rozważać programy naprawcze czy restrukturyzacyjne. Jeżeli natomiast wszystko jest tajemnicą, to można sądzić, że kasa prowadzi w tej sprawie własną politykę. Na dodatek powstają najprzeróżniejsze podejrzenia; trudno je rozwiać, zwłaszcza gdy kasie podoba się szpital, który nie chce przyjmować pacjentów, a chętnie wyeliminowałaby z systemu ten, który pęka w szwach, co grozi mu bankructwem.
  
  M. Lejk: - Rozpędem wjechaliśmy w rok 2000 i nagle się okazało, że obecna sytuacja nie została do końca przewidziana przez kasę. Marszałkowski organ założycielski prowadził już w 1999 r. pewne przekształcenia, wierząc w to, że stanie się partnerem dla płatnika. Zastanawialiśmy się, czy nasze zasoby są adekwatne do potrzeb populacji...
  
  Redakcja: - Do jakich konkluzji doszliście państwo w trakcie analizy zasobów szpitalnych w województwie mazowieckim?
  
  M. Lejk: - Że w merytoryczny sposób muszą być prowadzone spotkania uzgadniające stanowiska zainteresowanych stron. W ciągu 1999 r. zdobyliśmy wiedzę, iż nie da się w sposób gwałtowny dokonać zmian, nawet takich, które, być może, są nieuchronne. Te kwestie należy widzieć w szerszej perspektywie, bo sprawy tzw. restrukturyzacji łóżek dotyczą pacjentów, pracowników, a także zasobów materialnych, czyli mienia wciąż jeszcze nie przekazanego samorządom. Żeby prowadzić politykę dotyczącą zasobów, trzeba mieć we właściwy sposób zinwentaryzowany majątek, określić, jaki jest jego poziom techniczny i organizacyjny. Musi być też przekonująca argumentacja, dlaczego kasa pozbawia tę a nie inną jednostkę możliwości działania i rozwoju. Jeden ze szpitali, które kasa "wytypowała do likwidacji", jest jednostką bardzo dobrą, pod każdym niemal względem. Od 10 lat brakuje środków. Wciąż jednak słyszymy, że one są, tyle że źle wydawane i marnotrawione. Z zasobów samorządu wojewódzkiego zlikwidowaliśmy w 1999 r. 883 łóżka spośród ponad 11 tys., praktycznie nawet ponad 1000, z tym że w miejsce części zlikwidowanych utworzyliśmy nowe. W naszych zakładach pracuje ponad 24 tys. osób, myślę więc, że jesteśmy partnerem do rozmów z kasą. Kasa jednak nie może wykonywać zbyt gwałtownych ruchów, które powinny być rozpisane na lata. Uważam zresztą, że tworzenie systemu opieki zdrowotnej przez instytucję, która wciąż przeżywa kłopoty finansowe, jest najbardziej niekorzystnym rozwiązaniem dla pacjenta. Nie znam zasad kreowania przez kasę chorych polityki zdrowotnej na obszarze Mazowsza, stale słyszymy tylko jedno: brak środków, ograniczymy więc zakup świadczeń zdrowotnych. Czyli - mamy do czynienia z dokonywaniem wyborów wyłącznie w obszarze nakładów finansowych.
  
  W. Bociański: - Aby przeciwdziałać monopolowi kasy, podjęliśmy próbę skonsolidowania wszystkich organów założycielskich szpitali z terenu Warszawy i utworzenia jednej reprezentacji, która ustalałaby wewnętrznie stawki, uzgadniała, co trzeba zlikwidować i miała szansę występować wobec kasy jako silny partner. Niestety, wyłamały się akademia medyczna i szpitale kliniczne. Silne lobby ordynatorsko-profesorskie uważa, że takie wspólne działania są niepotrzebne. Mimo to mamy nadzieję, że pozostałym uczestnikom gry, tzn. urzędowi marszałkowskiemu i powiatom uda się wspólnie robić coś sensownego. Uważam, że im więcej kompetencji mają samorządy, tym lepiej. Myślę, że dla wszystkich szpitali powiatowych kompetentnym organem koordynującym powinien być organ marszałkowski, gdyż tylko z tego szczebla można ogarnąć całość zasobów w regionie i sprawować nad nimi nadzór lub też, wspólnie z powiatem, wyłaniać samorząd szpitala. Co do restrukturyzacji w szpitalach powiatowych Mazowsza, to w 1999 r. spośród 3,5 tys. łóżek zlikwidowano ok. 480.
  
  M. Lejk: - Już przed 5 laty powstało w ówczesnym woj. stołecznym opracowanie dotyczące liczby łóżek, ich wykorzystania, konieczności przeprofilowania. Wykonano je na zlecenie wojewody. Wnioski z tych prac były jednoznaczne: trzeba prowadzić restrukturyzację zasobów, uwzględniając obowiązujące przepisy i standardy w opiece stacjonarnej w Polsce. Być może, szermowanie rzekomo zbyt dużymi wskaźnikami łóżek byłoby niemożliwe w sytuacji, gdybyśmy obligatoryjnie przestrzegali standardów pobytu chorego w szpitalu, czyli zapisów art. 9 ustawy o zozach i rozporządzenia ministra zdrowia o warunkach technicznych i sanitarnych, jakim powinny odpowiadać zakłady. Autorzy tamtych opracowań nie występowali np. z wnioskiem o zmniejszenie liczby personelu, szczególnie pracowników pierwszego kontaktu, bo niestety sytuacja wciąż nie jest tu jasna i prosta. W materiałach zawarto natomiast stwierdzenie, że należy dążyć do rozbudowy i unowocześniania zasobów, a te, które się nie nadają do eksploatacji i prowadzenia obsługi chorych na właściwym poziomie, powinny być przekształcone, np. w zakłady opieki długoterminowej. Mówię o tym, ponieważ istnieje potrzeba restrukturyzacji, podobnie jak potrzeba stałego reformowania systemu. Bardzo łatwo go zdemontować, ale trudno z powrotem złożyć w całość. I choć brzmi to jak truizm, niełatwo jest również wykształcić lekarza specjalistę czy pielęgniarkę. Toteż namawiam do prowadzenia rozmów w celu osiągnięcia kompromisu, który gwarantowałby jakiś porządek w systemie. Wspólnie z powiatem warszawskim zgłosiliśmy w MZ inicjatywę utworzenia zespołu, który zająłby się analizą możliwości wykorzystania zasobów systemu opieki zdrowotnej, szczególnie w Warszawie. Tym razem liczymy też na udział w tych pracach szpitali klinicznych i resortowych.
  
  Anna Gręziak: - W obecnym systemie brakuje organu władzy publicznej, który koordynowałby restrukturyzację w regionie. Urząd marszałka zajmuje się swoimi zasobami, starosta swoimi, kasa dzieli pieniądze, nie uznając, że są to środki publiczne. Kto i na jakiej podstawie prawnej ma tworzyć strategię działania w całym województwie i odpowiadać za jej realizację? Kto ma tworzyć regionalną sieć szpitali czy określać poziomy referencyjne oddziałów? To wszystko są luki w systemie opieki zdrowotnej, toteż globalnie, w skali województwa, panuje nadal chaos. A przy tym samo pojęcie: regionalna polityka zdrowotna nie jest umocowane prawnie i nikogo nie obliguje do jej prowadzenia.
  
  M. Lejk: - Zapisy ustawy o puz (w sposób dla mnie oczywisty) oddały sprawy tworzenia systemu opieki zdrowotnej kasom chorych, bowiem art. 4 i art. 83 tej ustawy jasno stanowią, że ten, kto zakupuje świadczenia zdrowotne i za nie płaci, jest zobowiązany również do prowadzenia analiz epidemiologicznych, a poprzez te analizy - do ustalania potrzeb zdrowotnych i dokonywania zgodnie z nimi zakupu świadczeń, wynikających z aktualnego poziomu wiedzy medycznej.
  
  Redakcja: - Z tej interpretacji wynika, że to kasy są odpowiedzialne za prowadzenie polityki zdrowotnej.
  
  M. Lejk: - W panującym porządku kompetencyjnym dogłębna analiza różnych ustaw i stanu faktycznego prowadzi do wniosku, że tak właśnie się dzieje.
  
  A. Gręziak: - Przed kilku laty ówczesne urzędy wojewódzkie przygotowały programy restrukturyzacji łóżek szpitalnych na obszarze województw. Dotyczyły one zasobów wojewody, ponieważ zapraszane do współpracy akademie medyczne i szpitale resortowe - odmówiły. Pewne elementy tych programów były sukcesywnie wdrażane.
  
  Redakcja: - A wcześniejsze zmiany były tylko kosmetyczne?
  
  A. Gręziak: - Można tak powiedzieć. Podstawową barierę zawsze stanowiły pieniądze, a w programach mówiło się o konieczności dostosowania obiektów służby zdrowia do wymogów wspomnianego już zapisu art. 9 ustawy o zozach. Program dostosowawczy był rozłożony na wiele lat, jednak w żadnym roku w budżecie nie było dość środków, żeby zrealizować w pełni kolejne jego etapy, prowadzące do likwidacji części łóżek szpitalnych. Nie widzę zresztą możliwości, by kasy chorych mogły występować w roli likwidatora szpitali. Istniejące zapisy ustawowe, które mówią o przekształcaniu i likwidacji zakładów publicznych, stawiają bariery: nie można po prostu zlikwidować zakładu publicznego, ponieważ w każdym przypadku uchwałę organu założycielskiego musi zaopiniować wojewoda (chociaż jego opinia nie jest wiążąca), ale ważniejsze są zapisy o konsekwencjach finansowych dla organów założycielskich, wynikających z likwidacji szpitali. Kasa mogłaby wymuszać likwidację tylko wówczas, gdyby zostały zmienione zapisy ustawowe. Nawet gdy kasa nie będzie miała środków na utrzymanie zakładu, a zdaniem organu założycielskiego jest on na danym terenie potrzebny, to organ założycielski cały ciężar jego utrzymania, łącznie z przekształceniem z powrotem w jednostkę budżetową, ustawowo musi wziąć na siebie. Jeżeli zakład popada w długi, a organ założycielski zdecyduje o jego likwidacji, to musi mieć środki na pokrycie wszystkich zobowiązań i przeprowadzenie samego procesu likwidacyjnego - a na ten cel samorządy subwencji nie otrzymują.
  
  J. Czeczot: - Sytuacja jest paradoksalna. Szpitale zagrożone finansowo wskutek niższych kontraktów lub ich braku podejmują wysiłki inwestycyjne. Stale dokupywany jest sprzęt, prowadzi się różnego rodzaju akcje pozyskiwania środków, w utrzymanie placówek angażuje się bardzo dużo wysoko postawionych osób. Przykładem może być szpital dziecięcy przy ul. Kopernika w Warszawie; wydaje się, że przebicie się przez mur jego obrońców będzie bardzo trudne. I chociaż nie można lekceważyć praw ekonomii, to należy również dostrzegać aspekt społeczny. Do podjęcia decyzji o ewentualnym zamknięciu lub restrukturyzacji szpitala wszyscy zainteresowani muszą się dobrze przygotować.
  Gdy pada hasło "likwidacja szpitali", to ciągle powraca pytanie: dlaczego? Obecna sytuacja jest przede wszystkim skutkiem działań i zaniechań politycznych. Reformę wdrożono, zanim zakończono przygotowywanie do niej jednostek. W jednej chwili, nocą z 31 grudnia 1998 r. na 1 stycznia 1999 r., skończył się okres budżetowy i weszły zasady stanowione obecnie przez monopolistycznego płatnika. Zadaniem tego płatnika nie jest zajmowanie się sytuacją jednostek, gdyż wyznaczono mu inną rolę: ma reprezentować pacjentów, a nie zakłady opieki zdrowotnej.
  Drugą decyzją polityczną, która do dzisiaj rzutuje na sytuację w systemie, jest niewystarczająca ilość pieniędzy. Przeprowadzano wcześniej różnego rodzaju symulacje, sprzeczano się o wysokość składki, ale nigdy nie było mowy o składce na poziomie 7,5 proc., tylko 10 proc. i więcej. Fakt, że mamy składkę 7,5 proc., wynikł z konstrukcji budżetu państwa. Gdy teraz brakuje pieniędzy, to politycy mówią: pieniądze to nie wszystko! Kasa chorych została postawiona w sytuacji księgowego, który ma zapłacić wszystkie rachunki, wyjść na zero, nie ma właściwie prawa zaciągać kredytów, bo ich spłacenie obciąża przyszłe składki i pieniędzy nie starczyłoby na następne kontrakty. Rola kasy została bardzo ściśle określona i obecnie wszyscy się przyglądają, jak ten księgowy radzi sobie w stworzonych mu warunkach.
  Kasa chorych, chcąc nie chcąc, prowadzi oczywiście politykę zdrowotną. Zmiany następowały bowiem tak szybko, że pewnych istotnych szczegółów i elementów systemowych nie sposób było wcześniej w ogóle dopasować. Niedawno, podczas konferencji w największym warszawskim szpitalu klinicznym przy ulicy Banacha, jej uczestnicy stwierdzali wyraźnie, że nastąpiło całkowite zerwanie komunikacji pomiędzy świadczeniodawcami na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia a stroną polityczną i kreatorami reformy. I rzeczywiście, tak to postrzegam.
  Co do liczby łóżek: w 1999 r. w szpitalach woj. mazowieckiego pojawiło się zupełnie nowe zjawisko, nigdy wcześniej tu nie obserwowane. Dawniej zawsze sporo łóżek było wolnych, obecnie zaczyna brakować miejsca i są dostawki na korytarzach; zdarza się, że pogotowie nie ma dokąd dowieźć pacjenta. To nie ma nic wspólnego z epidemiologią czy pogorszeniem się stanu zdrowia populacji, jest zaś wynikiem, niestety, rozwiązań systemowych. Kasa nie jest przygotowana na to, by poprzez działania wizytująco-kontrolne mogła komukolwiek postawić zarzut, iż pacjent jest niepotrzebnie hospitalizowany. Tym samym musi ponieść skutki takich działań. Co prawda, uprzedzamy jednostki, że nakręcanie koniunktury tą drogą spowoduje obniżenie ceny jednostkowej hospitalizacji i załamanie finansowe w systemie, bo księgowy, który musi zaksięgować wszystkie rachunki, w pewnej chwili powie: lawinowo wzrosła liczba usług, mamy obowiązek zamknąć się w określonej sumie globalnej, toteż od dziś pojedyncza usługa będzie tańsza. I taką sytuację mają obecnie Węgry.
  
  Redakcja: - Ale księgowy w zakładzie opieki zdrowotnej też musi zbilansować budżet jednostki, więc jeśli dyrektor "wynegocjuje" za niskie stawki za leczenie ciężko chorych czy za kosztowne procedury, to placówka musi zarobić na "lewych" hospitalizacjach, chociaż wielu jej pacjentom wystarczyłaby pomoc ambulatoryjna.
  
  J. Czeczot: - Wprowadzono rewolucyjne przejście od systemu finansowania budżetowego do stosowanego przez kasy chorych, natomiast dziś wszyscy się domagają postępowania ewolucyjnego. Ze strony rządu nie ma zresztą żadnych oficjalnych sygnałów, że w ramach konstrukcji budżetowej przygotowuje się jakiekolwiek wsparcie dla wprowadzonego rozwiązania. Zatem skutki braku pieniędzy poniosą pacjenci i jednostki kontraktujące usługi. A przecież już w roku 2002 pojawią się konkurencyjne kasy, które nie będą zawierały kontraktów z jednostkami słabymi technicznie, bo będą chciały przyciągnąć do siebie bogatszych klientów, a na rynku świadczeniodawców może nastąpić wówczas krach. Część najlepszych jednostek zawrze dobre kontrakty, ale co stanie się z resztą?
  Szpitale miały być finansowane z dwóch źródeł. Wiadomo było, że pieniędzy na inwestycje i remonty nie uzyskają z kasy chorych. Ale w budżetach samorządów także ich nie ma. Na przełomie lat 1998 i 1999 kasy chorych dysponowały bardzo szczegółowymi danymi kosztowymi z kontraktowanych szpitali, obejmującymi lata 1996, 1997, stopniowo też rok 1998. Mogły prześledzić, ile świadczeń wykonywano w danym szpitalu, ile pieniędzy zakład corocznie wydawał. W nowym systemie nie przewidziano jednak odpowiednich środków na prawidłowe zabezpieczenie finansowe jednostek.
  Dyrektorzy dowiedzieli się, że w kwotach kontraktów nie uwzględniono kosztów ubezpieczeń zakładu, amortyzacji, transportu, krwi, inflacji, remontów, zakupów inwestycyjnych (aparatury i sprzętu) czy planowanych podwyżek wynagrodzeń, bo kasa tego nie sfinansuje. Czyli - od początku nie było mowy o prawidłowym kontrakcie dla partnera, który sprzedając usługę musi nie tylko przeżyć, ale również mieć możliwości bieżącego utrzymania technicznego i rozwoju placówki. To zaś oznacza, że w stosunkowo niedługim czasie wiele szpitali może się znaleźć w dramatycznie trudnej sytuacji finansowej. I nawet przesunięcie do nich środków z jednostek, które nie dostałyby kontraktu, tak naprawdę wcale nie poprawi sytuacji finansowej większości szpitali.
  
  M. Lejk: - Cena świadczeń, które oferuje zakład, musi zawierać wszystkie tworzące ją składowe. Niedopuszczalna jest sytuacja, że w cenie uwzględnia się tylko ten czy ów element, innych zaś nie. To jest niezgodne z ustawą o rachunkowości. W całej gospodarce na świecie zasadą jest: gdy ktoś chce coś sprzedać, kalkuluje cenę produktu, tak żeby miał przychód - w najgorszym wypadku - równoważny z kosztami. Nasi dyrektorzy są natomiast informowani, że kasa chorych kontraktuje i kupuje wyłącznie leczenie. Proszę państwa, to jest zupełnie nieuprawnione. Nie można dowolnie tworzyć zasad kalkulacji kosztów. W ustawie o zozach zapisano, jakie dotacje - jeżeli samorząd terytorialny posiada środki - mogą być kierowane do zakładów opieki zdrowotnej i na jakie cele. Mówi się tam jednak tylko o dotacjach. Dlaczego zatem obecnie poszukuje się kogoś, kto ma współfinansować zakłady? Nie ma w kraju takiego współfinansującego podmiotu. System finansowania opieki zdrowotnej został zdefiniowany: jest systemem para- czy pozabudżetowym, opierającym się na składce na fundusz ubezpieczeń zdrowotnych. Ponosimy dziś konsekwencje faktu, że na starcie reformy nie oszacowano prawdziwej wielkości środków potrzebnych do utrzymania systemu. Nowocześnie wyposażone placówki muszą dokonywać wszystkich odpisów amortyzacyjnych, co oczywiście podraża koszt ich świadczeń. Art. 4 ustawy o puz nakłada na kasę obowiązek zakupu świadczeń zgodnie z aktualnym poziomem wiedzy medycznej. Jeśli chodzi zatem o zapisy ustawowe, sytuacja jest klarowna. Kiedy jednak wprowadzamy konkurs ofert, to nasze najlepsze szpitale zgłaszają oferty, które są naprawdę najlepsze dla pacjentów, ale - być może - najgorsze dla kasy chorych, bo ich ceny są wyższe. Kilka lat temu dyr. Jan Czeczot uczestniczył jako kierownik jednego z 6 podprojektów PHARE - w "Projekcie zmiany systemu finansowania opieki zdrowotnej w Polsce". Podczas konferencji podsumowującej te prace (uczestniczyli w nich eksperci europejscy) przyjęto, że składka w Polsce powinna wynosić 11 proc., chociaż nie było pewności, czy jest właściwie doszacowana.
  Można dziś dokonywać restrukturyzacji zasobów, tylko należy jasno określić cel tych działań. Restrukturyzowanie zasobów, żeby "dopasować" je do poziomu przyznanych kasom chorych środków finansowych - nie wydaje się celem spójnym z misją działania systemu. Zwiększenie się wskaźnika wykorzystania łóżek było nieuchronne. Jeżeli kontraktuje się świadczenia po ich średnim koszcie, to oczywiste, że wzrośnie obłożenie, ponieważ szpitale leczą zarówno przypadki tanie, jak i przekraczające wielokrotnie średnią stawkę. Jeśli wprowadza się system kosztowo-ilościowy, to powinna być wystawiona faktura za każdą procedurę, ponieważ jedna kosztuje bardzo dużo, a inna o wiele mniej, co nie jest korzystne dla instytucji finansującej świadczenia zdrowotne. Zdecydowanie protestuję przeciwko tezie, że w obecnej sytuacji samorządy mogą się czuć organami współfinansującymi system. Przychody samorządów są określone przez odpowiednie przepisy, kształtują się na bardzo niskim poziomie. Można oczywiście zakładać, że z powodu wyeksploatowania infrastruktury starych szpitali w jakimś określonym czasie wybudujemy nową jednostkę. Ale najpierw musimy mieć przekazany majątek, właściwe uregulowania prawne i odpowiednie środki, czyli po prostu - jakąś możliwość działań perspektywicznych. Chcemy współpracować z kasą chorych i rozmawiać na temat systemu opieki zdrowotnej. Ale nie przewidujemy likwidacji żadnego zakładu.
  
  Redakcja: - 10 lat rozmawiamy o potrzebie zmniejszenia liczby łóżek i ciągle nie ma na to szans. Na dodatek w zeszłym roku cały system się zupełnie rozchwiał.
  
  J. Czeczot: - Moim zdaniem, istnieje obawa, że w tym roku rozchwieje się jeszcze bardziej.
  
  A. Gręziak: - Chyba rzeczywiście jest jakiś ratunek w tym, żeby pewne działania wypracować wspólnie, czyli z udziałem płatnika, organów założycielskich, wojewody prowadzącego rejestr. I tu ukłon w stronę redakcji, że zaprosiła nas w tym składzie do dyskusji.
  
  M. Lejk: - Mamy już sporo przemyśleń i dokonań, które dotyczą zasad przekształcania: integrowania zakładów, tworzenia zakładów niepublicznych na bazie publicznych, przekazywania całych jednostek w kompetencje innych organów założycielskich. Chcemy na ten temat rozmawiać, mamy liczne analizy i projekty.
  
  Redakcja: - Czy zainicjował już pan spotkania na ten temat ze starostami i kasą chorych?
  
  M. Lejk: - Mówię tu o zasobach samorządu województwa. Takie rozmowy miały miejsce w Radomiu, Warszawie, Pruszkowie. Oraz w Ministerstwie Zdrowia.
  
  Redakcja: - A my mówimy o grupie ludzi, którzy pracowaliby nad tym, co się nazywa regionalną polityką zdrowotną.
  
  M. Lejk: - W ustawie o puz wspomina się o poziomach referencyjności szpitali. Z teoretycznego punktu widzenia taki zapis powinien za sobą pociągać standaryzację świadczeń: na pierwszym poziomie zapewnia się takie usługi, na drugim inne itd. Dzisiaj, kiedy świadczenia nie są standaryzowane, poziomy referencyjne pozostają czystą teorią.
  
  A. Gręziak: - W rządowym projekcie nowelizacji ustawy o puz zapis o poziomach referencyjnych przewidziany jest do wykreślenia.
  
  M. Lejk: Tajemnicą jest dzisiaj, ile kosztuje dane świadczenie w szpitalu klinicznym, ile w wojewódzkim czy powiatowym i jaką liczbę świadczeń kasa kontraktuje na danym poziomie. Wydaje się, że najwięcej zakupiła na I poziomie, mniej na II, a jeszcze mniej na III. A równocześnie pozostawiono pacjentowi wolny wybór szpitala.
  
  W. Bociański: - Nigdzie na świecie nie jest tak dobrze, żeby pacjent mógł sobie od razu wybrać szpital na najwyższym poziomie.
  
  M. Lejk: - U nas zapisano to w ustawie. I dlatego szpitale kliniczne, zgodnie z prawem, są wybierane przez pacjentów, którzy powinni być leczeni na I lub II poziomie referencyjnym.
  
  J. Czeczot: - A kiedy warszawiak ze swoim schorzeniem sam, z różnych powodów, postanowi się leczyć w klinice w Katowicach, to kasa mazowiecka musi zapłacić za pośrednictwem kasy śląskiej koszty świadczenia, indywidualnie wyliczone przez tamten szpital - często są one znacznie wyższe od wynegocjowanej ceny określonego świadczenia w ramach rocznej umowy z warszawskim szpitalem klinicznym. Wtedy w większości przypadków kasa powinna zapłacić jeszcze za transport do wybranego szpitala (bo przecież szpital tych kosztów nie pokryje). Wynik tak swobodnej interpretacji prawa wyboru szpitala musi więc pociągnąć za sobą znacznie wyższe koszty niż to jest konieczne. Czy faktycznie w przypadkach indywidualnych decyzji podejmowanych przez pacjentów, inni ubezpieczeni, w ramach współpłacenia, powinni ponieść wyższy koszt takiego świadczenia i tym samym ograniczać swoje prawo wyboru?
  
  M. Lejk: - Jeżeli zostaną zniesione poziomy referencyjności, to pacjenci w sposób naturalny będą ciążyć ku ośrodkom o wysokiej renomie, co oznacza nieuchronne kłopoty szpitali I poziomu referencyjnego. Myślę, że lista szpitali, z którymi mazowiecka kasa chciała zawrzeć krótkie kontrakty, to pierwszy sygnał, na który powinniśmy zareagować gruntownym przeanalizowaniem problemu.
  W. Bociański: - Mimo wszystko uważam, że choć będzie to trwało, to przecież dojdziemy wreszcie do konsensusu i będzie lepiej.
  
  J. Czeczot: - Na pewno plany restrukturyzacji będą lepiej uzgodnione. Protestuję też przeciwko zarzutom, że kasy są nie przygotowane, nie wiedzą, co kontraktować, dlaczego, za ile itp. Dokładnie wiemy, ile świadczeń musimy zakupić i w jakich dziedzinach. Wiedzieliśmy, jakie były koszty jednostek przed zmianą systemu, a więc mogliśmy prawidłowo skalkulować ceny. Ale zabrakło tak dużo pieniędzy na lecznictwo stacjonarne, że w końcu 1999 r. trzeba było myśleć tylko o tym, jak dopasować pieniądze do koniecznych wydatków. Jeżeli musimy zapewnić określoną liczbę świadczeń, to naturalnie najpierw szukamy możliwości obniżenia ceny, co w efekcie może doprowadzić do tego, że spadnie ona poniżej kosztów szpitali. Jest to więc forma skazania jednostek na to, że nie będą mogły przetrwać. Przypomina sytuację, kiedy na stacji benzynowej każę sobie nalać paliwa do pełna, otwieram portfel i widzę, że mam tylko 20 złotych. Płacę i odjeżdżam. Na rynku takie sztuki są karalne, ale próbujemy je robić w ochronie zdrowia.
  
  Redakcja: - Kasa to między innymi pan, panie dyrektorze.
  
  J. Czeczot: - Kasy powołano do określonych zadań: mają zagwarantować zapewnienie niezbędnej liczby świadczeń za określoną sumę pieniędzy. Obecna sytuacja jest niebezpieczna, bo bezwładność w systemie podejmowania decyzji politycznych jest duża, a zmiany w sytuacji finansowej zakładów opieki zdrowotnej następują bardzo szybko. I jeżeli się okaże, że nie ma na ochronę zdrowia rezerw finansowych, to zanim politycy zdecydują się na zmiany, może dojść do dramatycznej sytuacji.
  Uważam, że na samym początku, w 1998 r., popełniono błąd: dyrektorzy chętnie podpisywaliby wówczas z kasami chorych dobrze wyliczone i wynegocjowane kontrakty na budżety globalne. Ponieważ z takiego rozwiązania nie skorzystano, powstają coraz większe luki w usługach. Przy kontraktach na budżety globalne nie byłoby problemów z limitami czy niepotrzebnego przyjmowania pacjentów i zyskalibyśmy niezbędny czas na właściwe przygotowanie bardziej precyzyjnego systemu kontraktowania świadczeń. Tymczasem u nas, w okresie przejściowym, zastosowano techniki, które w innych, bardziej zaawansowanych systemach ubezpieczeniowych pojawiły się dopiero w ich dalszych etapach rozwoju. Moim zdaniem, od połowy 2000 r. może się zacząć dramat, gdyż nie da się uciec od limitowania świadczeń (co wynika z liczby świadczeń, jaka została zakontraktowana na 12 miesięcy). Otrzymywana miesięczna składka pozwala (zgodnie z umowami) przekazywać pieniądze bez większych możliwości zwiększania podaży świadczonych usług. Dlatego kasa będzie na bieżąco przekazywała informacje o brakach, jakie ewentualnie zaczną występować w dostępie do świadczeń w poszczególnych dziedzinach. Mam nadzieję, że pozwoli to na właściwą ocenę powstających zagrożeń i korektę systemu. Być może, początkowo, w przypadku MRKCh, będzie ona możliwa dzięki środkom jakie kasa w roku 2000 jest zobowiązana przekazać z należnej składki w ramach wyrównania finansowego. Zgodnie z planem finansowym zatwierdzonym przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych, mimo że na jej terenie działa znacznie większa liczba podmiotów niż na terenie innych kas (11 instytutów, 6 szpitali klinicznych, 2 szpitale CMKP, 98 szpitali ogólnych oraz bardzo duża baza ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego), ma w roku 2000, ze składki osób ubezpieczonych na Mazowszu - przekazać na rzecz innych kas kwotę 389 mln 698 tys. zł.
  
  Oprac. TOMASZ SIENKIEWICZ
  Zdjęcia JACEK SIELSKI