nr 10-11 (2903-2904); 3-7 lutego 2000

• Zatoczyliśmy wielkie koło - Krzysztof Bukiel
  
  
  Kiedy przed 10 laty rozpoczęto głośno mówić o potrzebie reformy ochrony zdrowia, podkreślano przede wszystkim konieczność "odpaństwowienia" tej dziedziny życia. Dlatego taką popularność zyskała idea ubezpieczeń zdrowotnych. Ubezpieczenia miały być ucieczką od politycznego przetargu dotyczącego nakładów na ochronę zdrowia, ratunkiem wobec bezradności państwa nie potrafiącego zaspokoić rosnących aspiracji obywateli do dobrej opieki zdrowotnej. Pomysłodawcy ubezpieczeń słusznie zakładali, że jeżeli o nakładach na lecznictwo będą decydować sami ubezpieczeni, a nie politycy, to nakłady te będą bardziej odpowiadać potrzebom zdrowotnym obywateli i ich możliwościom.
  
  Aby pogodzić niezależność finansową ubezpieczeń zdrowotnych od budżetu i polityków z zasadą powszechności ubezpieczenia zdrowotnego, Społeczna Komisja Zdrowia przy NSZZ "Solidarność" (w której pracach uczestniczyli również przedstawiciele OZZL) przedstawiła projekt kas chorych jako korporacji ubezpieczonych. Korporacja taka miała być niezależną, samorządną i samofinansującą się organizacją ubezpieczonych, która przejęłaby od państwa odpowiedzialność za sfinansowanie opieki zdrowotnej dla swoich członków. Taka koncepcja kas chorych nakładała na nich poważny obowiązek, ale dawała też narzędzia, aby temu podołać. Dlatego, zgodnie z tą ideą, kasa chorych sama mogła podnosić wysokość składki i sama miała decydować o tym, w jaki sposób wyda uzyskane pieniądze. Zasada ta miała być szczególnie istotna w przypadku, gdyby pojawił się niedobór środków finansowych. Wtedy kasa miała zadecydować, czy obciążyć każdego wyższą składką, czy może wprowadzić współpłacenie za niektóre świadczenia. Kasa również miała prowadzić pobór składki i być wyposażona w instrumenty pozwalające jej na skuteczne ściąganie należności.
  Istotne było również całkowite oddzielenie składki na ubezpieczenie zdrowotne od budżetu państwa. Miało to nastąpić przez jednorazowe, odpowiednie zmniejszenie wysokości stopy podatku osobistego. Ewentualne następne zmiany poziomu składki nie wpływałyby już w żaden sposób na kondycję budżetu państwa (stąd szczególne znaczenie miało odpowiednio wysokie skalkulowanie pierwszej składki, o którą zmniejszano podatek).
  Przyznanie tak szerokich praw kasom chorych wymagało, oczywiście, aby były one odpowiednio kontrolowane. Dlatego naczelną zasadą funkcjonowania kas miała być ich samorządność. To ubezpieczeni mieli sami wybierać władze kasy chorych, wpływając w ten sposób bezpośrednio na politykę kasy. Ta zasada miała podkreślać wspólnotę osób ubezpieczonych w danej kasie, dawać poczucie, że kasa jest ich własna i że za nią wszyscy wspólnie odpowiadają. Pamiętam - w ten sposób mniej więcej formułowane - uzasadnienie do projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, autorstwa Społecznej Komisji Zdrowia przy NSZZ "Solidarność".
  Koncepcja "odpaństwowienia" służby zdrowia, a zwłaszcza jej finansowania, od początku miała też swoich przeciwników. Wielu ludzi, przyzwyczajonych od lat do idei państwa socjalnego i ufających w jego ogromne możliwości, uważało, że ochrona zdrowia jest zbyt ważną, a zwłaszcza zbyt kosztowną dziedziną, aby pozbawiać ją państwowej "opieki". Zwolennicy tej teorii mieli w zanadrzu ulubiony argument, że "przecież wszędzie w cywilizowanym świecie państwo odpowiada za służbę zdrowia".
  Z pomieszania tych dwóch koncepcji narodził się projekt instytucji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zaproponowany przez koalicję SLD-PSL. Przewidywał on formalnie powstanie ubezpieczeń zdrowotnych, ale będących w istocie wydzieloną częścią budżetu państwa, utworzoną ze specjalnego, celowego podatku. Instytucje ubezpieczenia zdrowotnego nie miały praktycznie żadnej samodzielności w sprawach najistotniejszych, to jest kształtowania swoich dochodów i sposobu wydatkowania środków. Nic też dziwnego, że projektodawcy, świadomi rzeczywistego charakteru takich "ubezpieczeń", zapisali w swojej ustawie gwarancje państwa dla ubezpieczeń zdrowotnych.
  Pomimo że to AWS wprowadziła - w końcu - powszechne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce w niemal 100% odpowiadają one koncepcji ubezpieczeń państwowych, zaproponowanych przez SLD. W wyniku pamiętnych kompromisów z UW pozbawiono całkowicie kasy chorych ich pierwotnego charakteru - niezależnej "korporacji ubezpieczonych". Dzisiaj poseł Unii Wolności nie pamięta już nawet, dlaczego używa się nazwy "rada kasy" - charakterystycznej dla ciał samorządowych, a nie "rada nadzorcza", jak w innych wydzielonych państwowych funduszach lub agencjach. Rezygnując stopniowo ze wszystkich elementów niezależności kas chorych od państwa, reformatorzy z AWS - chyba tylko dla zachowania pozorów nieustępliwości - skreślili jednak pierwotny zapis w ustawie, autorstwa SLD, o gwarancjach państwa dla ubezpieczeń zdrowotnych. Powstała w ten sposób konstrukcja już całkiem osobliwa: państwo nakazuje nam wpłacać składkę na ubezpieczenie zdrowotne, państwo określa wysokość składki, państwo decyduje o wysokości refundacji ze środków kasy na leki i na świadczenia zdrowotne, państwo prowadzi pobór składki (poprzez państwowy ZUS), państwo ma wyłączne prawo i możliwości ściągania nie zapłaconych należności na rzecz kasy, ale państwo... za nic nie odpowiada.
  Nic więc dziwnego, że na pierwszym posiedzeniu nadzwyczajnej podkomisji sejmowej ds. nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jedną z pierwszych poprawek, przyjętą zgodnymi głosami posłów koalicji i opozycji, był powrót do zapisu, iż jedną z naczelnych zasad powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest gwarancja państwa. Przypieczętowano zatem to, czego tak naprawdę nigdy nie porzucono: upaństwowienie finansowania służby zdrowia w Polsce. Tym razem jednak, inaczej niż przed 10 laty, nikt nie twierdził już, że jest to niewłaściwe.
  Teraz zatem - konsekwentnie - musimy znowu walczyć o większe nakłady ze strony państwa na ochronę zdrowia, o jednoznacznie określony zakres świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo, o państwowe, minimalne cenniki za usługi zdrowotne kontraktowane przez kasy, o państwowe minimalne stawki wynagrodzenia itp. itd. Zatoczyliśmy wielkie koło.