nr 8-9 (2901-2902);   27-31 stycznia 2000

• Kontrakty 2000 - Małgorzata Kukowska
  
  Trwa jeszcze podpisywanie ostatnich umów na świadczenia medyczne, ogłaszane są też dodatkowe konkursy, ale większość kontraktów na rok bieżący we wszystkich kasach chorych już sfinalizowano. Pozwala to na wstępną ocenę sytuacji.
  Budżet kas chorych na świadczenia zdrowotne w 1999 r. wynosił 21 169 311 tys. zł; w 2000 r. zaplanowały one wydatki na poziomie 21 381 122 tys. zł. Zgodnie z przyjętymi planami, sumę taką gwarantują wpływy przy 95-proc. ściągalności składki. Po dokładnej analizie programu naprawczego ZUS, w br. przyjęto nieco bardziej optymistyczny poziom ściągalności, szacowany na 96,9 proc. Przy tym założeniu kasy rozdysponują środki o 392 mln zł większe niż pierwotnie zakładano. UNUZ z kolei określi nowe sumy wyrównania finansowego między kasami.
  Mechanizm wyrównania jest ważnym elementem utrzymania proporcji w nakładach na ochronę zdrowia w poszczególnych regionach kraju. Różnice w przychodach kas bez wyrównania wynosiłyby nawet 327 zł w przeliczeniu na jednego ubezpieczonego; po zastosowaniu mechanizmu wyrównania różnica maleje do maksimum 89 zł.
  Na poz, stomatologię i porady specjalistyczne w 1999 r. przeznaczono 24,5 proc. środków kas, natomiast w r. 2000 - 26 proc. Inne koszty są zbliżone do ubiegłorocznych. Większość kas zaplanowała zbyt małe środki na refundację leków, nie biorąc pod uwagę wzrostu ich cen od 1 stycznia br., wprowadzenia podatku VAT oraz poszerzenia listy leków refundowanych. Środki wpływające dzięki zwiększonej ściągalności składki powinny być - zdaniem min. Anny Knysok - przeznaczone na ten właśnie cel.
  W 1999 r. zawarto łącznie 4 tys. umów z podmiotami niepublicznymi, obecnie jest ich w systemie puz 6544. Z indywidualnymi praktykami zawarto 7145 umów. Na rok 2000 kasy zawarły łącznie 21 860 umów, odrzucając 4392 oferty.
  W ub.r. dał się zauważyć ogromny wzrost liczby podmiotów niepublicznych, tworzonych w wyniku przekształcania przychodni, powstawania nowych praktyk indywidualnych i grupowych. Podmioty publiczne straciły część swoich pacjentów, toteż w br. mają niższe kontrakty. To jest m.in. powodem licznych skarg i wystąpień do organów założycielskich o pomoc w uzyskaniu lepszego kontraktu. Kontrolerzy UNUZ, którzy przeprowadzili ogólnopolską kontrolę procesu zawierania umów, twierdzą, że kontraktowanie przebiegało zgodnie z przepisami.
  Niepokój minister A. Knysok wywołują postawy dyrekcji niektórych instytutów i szpitali klinicznych, które nie wysłały swoich ofert do części kas chorych, przede wszystkim lubelskiej i pomorskiej, mimo że w ub.r. placówki te leczyły pacjentów ubezpieczonych w "obcych" kasach. Przyczyna jest oczywista: kasy płacą za pacjentów ze swoich regionów po kosztach uśrednionych, mimo że rzeczywiste koszty są dużo wyższe, gdyż pacjenci "obcy" wymagają zwykle bardzo kosztownych zabiegów. Instytuty i kliniki wolą zatem rozliczać każdego pacjenta indywidualnie; oznacza to jednak utrudnienie dostępu do placówek specjalistycznych osobom ciężko chorym.
  
  Plany mazowieckiej kasy
  
  Mazowiecka Regionalna Kasa Chorych przedstawiła swój plan finansowy i strategię działania na rok bieżący. Zainteresowanie mediów budzi, oczywiście, pomysł zawarcia kontraktów krótszych niż dopuszczają przepisy (na pół roku lub kwartał zamiast na rok) z kilkunastoma szpitalami na terenie województwa mazowieckiego. A to tylko zapowiedź możliwych zmian w stołecznej służbie zdrowia.
  Kasa nie będzie dysponowała dużo większymi funduszami niż w roku ubiegłym. Przewiduje się, że od ZUS otrzyma 2867 mln zł z tytułu zbieranych składek, a od KRUS - 307 mln. W sumie będzie to nominalnie o 3,8 proc. więcej niż w ub.r., ale po uwzględnieniu stopy inflacji realna wartość środków będzie niższa. Mazowiecka kasa jest najbogatsza w kraju, dlatego ok. 380 mln zł odda innym kasom w ramach wyrównania finansowego.
  Największy proporcjonalnie wzrost nakładów przewidziano na placówki opieki długoterminowej i paliatywnej, chociaż ich liczba jest nadal niewystarczająca. Więcej pieniędzy niż w ub.r. kasa wyda też na refundację leków. Plan przewiduje, że refundacja pochłonie 13 proc. budżetu kasy.
  Do mazowieckiej kasy wpłynęło 2366 ofert, w tym 508 na poz, 194 na lecznictwo zamknięte, 45 na opiekę hospicyjną i paliatywną. Kasa podpisała 473 kontrakty na opiekę podstawową, czyli o 200% więcej niż w 1999 r. Z tej liczby 266 kontraktów zawarto z zakładami niepublicznymi, 63 z praktykami indywidualnymi, a 141 z placówkami publicznymi. W poz na całym Mazowszu pracuje ok. 700 lekarzy rodzinnych. Ich rozmieszczenie jest ogromnie zróżnicowane. Bogatsza jest północ regionu, przypada tu nieco mniej niż 3 lekarzy rodzinnych na 10 tys. mieszkańców, podczas gdy w Warszawie i na południu województwa tylko 0,6. Na północy dominują małe zakłady niepubliczne, w pozostałej części placówki publiczne, w tym nierzadko wielkie zozy.
  Opiekę stomatologiczną zapewni pacjentom Mazowsza 106 przychodni publicznych, 266 niepublicznych i 361 praktyk indywidualnych. Kasa zakontraktowała 1571 mln punktów.
  Analizując strukturę ubiegłorocznych porad specjalistycznych, pracownicy kasy stwierdzili, że 30 proc. pacjentów korzystających z nich stanowią mieszkańcy spoza Warszawy. Dlatego zdecydowano się na alokację środków. W roku 2000 korzystniejsze kontrakty otrzymały placówki specjalistyczne spoza stolicy. Spotkało się to z niezadowoleniem władz samorządowych i innych organów założycielskich placówek. Aurelia Ostrowska, naczelnik Wydziału Poradnictwa Specjalistycznego twierdzi, że właściciele nie interesowali się świadczeniem usług specjalistycznych ani konkursem ofert wcześniej, teraz natomiast zgłaszają wyłącznie pretensje. Na Mazowszu zakontraktowano świadczenia 3 tys. poradni, w tym 9 nowych podmiotów niepublicznych.
  Największą pozycję w wydatkach kasy stanowi lecznictwo szpitalne - 40 proc. Województwo mazowieckie ma najbogatszą bazę szpitalną, o 4200 łóżek za dużo w stosunku do potrzeb. Dariusz Tereszkowski, naczelnik wydziału lecznictwa zamkniętego kasy twierdzi, że podpisano kontrakty ze wszystkimi placówkami, które pracowały dla ubezpieczonych w 1999 r., ale ze względu na przewagę podaży nad popytem niektóre umowy dotyczą tylko pierwszego kwartału.
  Na liście szpitali, które otrzymały z kasy "pierwsze ostrzeżenie" znalazły się: Szpital Chirurgii Dziecięcej "Omega", Szpital Ginekologiczno-Położniczy przy Inflanckiej, Szpital Śródmiejski na Solcu, Szpital Grochowski, Oddział Szpitalny ZPZOZ dla Szkół Wyższych, Wojewódzki Szpital Dziecięcy przy Kopernika, Szpital Ośrodka Medycyny Budowlanych przy Górczewskiej, Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. prof. Brudzińskiego w Dziekanowie Leśnym, szpital w Radzyminie, PSK Otwock, szpitale miejski i kolejowy w Pruszkowie w pewnych zakresach usług, SPZOZ-y w Pionkach, Siedlcach i Płocku oraz szpital w Skarżysku-Kamiennej. Ten ostatni leży poza terenem działania mazowieckiej kasy, ale w poprzednim roku kontraktowała ona w nim usługi dla grupy swoich pacjentów.
  - Nasze decyzje o tak krótkich kontraktach nie mają nic wspólnego z zamykaniem szpitali, jak się to powszechnie komentuje - mówi dr Jarosław Pinkas, naczelny lekarz kasy. - My odpowiadamy wyłącznie za zakup odpowiedniej liczby świadczeń. Przy nadmiarze łóżek ostrych wybieramy najkorzystniejsze oferty. Ciągle brakuje łóżek opieki długoterminowej, toteż dyrekcje placówek, z którymi zawarliśmy krótsze umowy, oraz ich właściciele, powinni pomyśleć m.in. o restrukturyzacji.
  
  W kasie dolnośląskiej
  
  Rada Dolnośląskiej Izby Lekarskiej we Wrocławiu dokonała analizy i podsumowania negocjacji z Dolnośląską Regionalną Kasą Chorych. Zaprotestowała przeciwko zmniejszeniu nakładów na opiekę zdrowotną w regionie, negatywnie oceniła dokonany przez kasę podział środków, który oznacza zmniejszanie nakładów na lecznictwo szpitalne, szczególnie wysokospecjalistyczne. Samorząd lekarski proponuje, by rada kasy powtórnie przeanalizowała podział budżetu na rok 2000, by osobno finansowane były procedury specjalistyczne, a przy podpisywaniu kontraktów ze szpitalami kasa wyodrębniła umowy na oddziały szpitalne, uwzględniając stopień ich referencyjności, zaś każdą umowę z oddziałem specjalistycznym przedstawiała do akceptacji specjaliście wojewódzkiemu w danej dziedzinie oraz uwzględniała w kosztach procedur koszty leczenia powikłań. Samorząd lekarski uważa także, że konieczne jest przeredagowanie spisu procedur i nowe zaszeregowanie do poszczególnych grup. Aby to umożliwić, DIL postulowała przesunięcie terminu podpisania umów ze szpitalami o 3 miesiące.
  Rada DIL zaproponowała też sejmikowi wojewódzkiemu i radzie kasy wystąpienie do min. Anny Knysok o zawieszenie wykonania rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie wyrównania między kasami, co pozwoliłoby DRKCh zatrzymać pewną ilość środków finansowych na terenie województwa.
  Krytyczne stanowisko wobec dolnośląskiej kasy zajęło także Kolegium Rektorskie AM i dyrektorzy niektórych szpitali klinicznych we Wrocławiu. Gremium to oświadczyło m.in., że "Środowisko oczekiwało niezbędnego finansowania usług medycznych za pomocą rozliczania zabiegów. Niestety, zaproponowany sposób rozliczania oraz kalkulacja cen są nie do przyjęcia. Wadliwie i niekompetentnie skonstruowany system, przedstawiany jest przez negocjatorów pozbawionych przygotowania merytorycznego, w typowej dla monopolisty, pełnej arogancji atmosferze. Urzędnicy kasy oczekują akceptowania swoich warunków, bez możliwości zapoznania się z treścią umowy."
  Negatywna ocena kasy chorych zawiera także kilka innych zarzutów: tegoroczne stawki są niższe od ubiegłorocznych, urzędnicy kasy próbują decydować o liczbie łóżek, które poza leczeniem pacjentów służą także do kształcenia studentów i prowadzenia badań naukowych, a nawet wydają zalecenia w sprawie nazewnictwa i struktury szpitali klinicznych. Najbardziej bulwersujący - zdaniem kolegium - jest fakt odmówienia finansowania unikatowego zabiegu naprawczego u dzieci z poporodowymi porażeniami stawu barkowego. Kasa nie chce podpisać kontraktu na tę procedurę z Kliniką Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, która jako jedyna w kraju ją wykonuje.
  Zdaniem dyrektor Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych Barbary Misińskiej, kategoryczność ocen oraz ostrość wypowiedzi Kolegium Rektorskiego wynika z nieporozumień, które powstały wokół nowego systemu finansowania wprowadzanego przez DRKCh od 2000 r. w zakresie lecznictwa stacjonarnego, tzn. wg Jednorodnych Grup Pacjentów. DRKCh przypomniała, iż finansowanie według tzw. Jednorodnych Grup Pacjentów nie ma nic wspólnego z finansowaniem za procedury medyczne, co jest najczęstszym błędem interpretacyjnym. Rozwiązanie to zakłada bowiem finansowanie hospitalizacji pacjenta od wejścia do wyjścia ze szpitala przy uwzględnieniu wykonania kilku, a nawet kilkunastu pojedynczych medycznych procedur zabiegowych i zachowawczych, a nie - jak przy finansowaniu za procedurę - opłacania każdej procedury medycznej oddzielnie. Podczas spotkania zainteresowanych stron większość zarzutów została wyjaśniona, powołano też zespoły robocze pod kierownictwem konsultantów wojewódzkich, których zadaniem jest weryfikacja oraz uzupełnienie Jednorodnych Grup Pacjentów w poszczególnych specjalnościach.
  DRKCh przypomniała, że już w październiku ub.r. informowała DIL o prognozie sporządzonej przez Ministerstwo Zdrowia, przewidującej zmniejszenie przychodów DRKCh o 5,6% w 2000 r. w porównaniu z 1999 r. Równocześnie informowała wszystkich zainteresowanych, w tym władze samorządowe województwa dolnośląskiego, iż przewidywany przez Ministerstwo Zdrowia poziom przychodów w 2000 r. oznacza, że kasa dysponować będzie jedynie ok. 76% budżetowych środków finansowych 1998 r. Z uwagi na dramatyczną sytuację wystąpiła też z inicjatywą dokonania zmiany regulacji prawnych, dotyczących systemu wyrównania finansowego między kasami chorych, zmiany systemu podziału środków finansowych przeznaczanych na restrukturyzację poprzez skorelowanie go z poziomem nasycenia kadrą medyczną poszczególnych województw oraz rozważenia możliwości czasowego wzrostu składki na ubezpieczenia zdrowotne.
  DRKCh poparła zatem wystąpienie DIL do Ministerstwa Zdrowia o zmianę algorytmu wyrównania między kasami chorych, za konieczne uważa też uwzględnienie w umowach ze szpitalami poziomów referencyjnych poszczególnych oddziałów, a nie - całych szpitali (DRKCh wystąpiła w tej sprawie do Ministerstwa Zdrowia).
  DRKCh delegowała na rzecz konsultantów wojewódzkich nie tylko prawo do opiniowania i oceny medycznej zasadności uwzględnienia w umowach poszczególnych oddziałów, ale również opiniowania, wnioskowania i akceptowania wysokości wskaźników przeliczeniowych w poszczególnych Jednorodnych Grupach Pacjentów, wchodzących w skład tzw. Głównych Kategorii Medycznych danej specjalności medycznej, co dodatkowo uwzględnione zostanie w umowach w zakresie lecznictwa stacjonarnego.
  Zaakceptowała również propozycje DIL, aby w procesie konstruowania Jednorodnych Grup Pacjentów uwzględniać tzw. przypadki komplikacji oraz choroby współistniejące.