Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 50–52/2000
z 22 czerwca 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Popromienne zapalenie jelit

Jacek Szmeja

Samo jelito grube rzadko jest zajęte procesem zmian popromiennych. Często współistnieją zmiany w jelicie cienkim. Morgenstern podaje, że krytyczną dawką energii promienistej, po której możemy spodziewać się wystąpienia zmian popromiennych w błonie śluzowej jelita, jest 4500cGy.


Fot. Thinkstock

W dobrych ośrodkach radioterapii odsetek poważnych powikłań wymagających reoperacji po leczeniu skojarzonym z powodu powstania zrostów, perforacji, przetok lub niedrożności jelit nie jest większy niż po samych zabiegach chirurgicznych i wynosi ok. 5%. Aby uniknąć wczesnych i późnych reakcji popromiennych, szczególnie ze strony jelita cienkiego, konieczna jest ścisła współpraca zespołu: chirurg–radioterapeuta podczas dokonywania wyboru chorych do leczenia skojarzonego.

Epidemiologia

Przy stosowaniu odpowiednich zasad radioterapii jelito grube ulega uszkodzeniu w około 15% wszystkich przypadków. Odbytnica, ze względu na swoje położenie, a także na stosowanie różnych typów radioterapii, jest najbardziej narażona na uszkodzenia wywołane energią promienistą. W swoim doniesieniu Allen-Mersch stwierdza, że po napromienianiu właśnie odbytnica jest najczęstszym miejscem zmian. De Cosse podaje, że na 100 przypadków zmian popromiennych w jelitach, 83 chorych miało uszkodzenie odbytnicy, u 34 z nich (42%) stwierdzono zaś zmiany w innych częściach jelit. W badaniach przeprowadzonych przez Gallanda i Spencera oraz Russella i Welcha stwierdzono uszkodzenie jelita cienkiego u połowy chorych leczonych z powodu napromienienia jelita grubego. Zmiany popromienne pojawiają się w długim okresie po radioterapii, nasilają się i postępują. U chorych powikłania takie mogą wystąpić w wiele lat po leczeniu choroby zasadniczej.

Patofizjologia

Można wyróżnić trzy okresy efektu napromieniania:
1) ostry – zmiany ograniczone do błony śluzowej,
2) podostry – głównie zmiany w błonie podśluzowej,
3) przewlekły – zajmujący wszystkie warstwy ściany jelita.

Ostre popromienne zapalenie jelit związane jest z uszkodzeniem szybko dzielących się komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego. Zależnie od okresu, zmiany mogą być różne: od zapalenia błony śluzowej, krwawienia, obrzęku w ostrej fazie do niedokrwienia spowodowanego włóknieniem i zapaleniem błony wewnętrznej naczyń w fazie przewlekłej.

Objawy kliniczne

Popromienne powikłania wczesne:

a) związane z uszkodzeniem jelita cienkiego:


b) związane z uszkodzeniem jelita grubego:

Popromienne powikłania późne – występują o wiele rzadziej od powikłań wczesnych i stwierdzane są w okresie 6–18 miesięcy po leczeniu. Związane są głównie z uszkodzeniem naczyń i najczęściej dotyczą jelita cienkiego. Do objawów popromiennego uszkodzenia w okresie późnym należą:

Najczęstszymi powikłaniami związanymi z uszkodzeniem jelita cienkiego są stany zapalne, niedrożność i zrosty jelitowe, które u około 4–12% chorych wymagają zabiegów chirurgicznych. Na ogół średni odsetek powikłań późnych oceniany jest na 5%.

Według obowiązującej klasyfikacji EORTC/RTOG stopniowanie reakcji popromiennych przedstawia się następująco (zmiany dotyczą jelita cienkiego, okrężnicy i odbytnicy):

Powikłania wczesne:
0 – bez odczynu,
1 – zwiększona częstość lub zmiana konsystencji wypróżnień lub bóle w odbytnicy nie wymagające leczenia,
2 – biegunka ze stolcami śluzowymi, bóle ze strony odbytnicy i brzucha wymagające leczenia,
3 – śluzowa biegunka, krwawienia wymagające leczenia; odwodnienie – konieczność żywienia pozajelitowego,
4 – przetoki, perforacje, krwotoki wymagające przetoczeń krwi.

Powikłania późne:
1 – bez odczynu,
2 – niewielka biegunka (do 5 razy na dobę), mierne krwawienia i dolegliwości bólowe odbytnicy,
3 – krwawienia lub zwężenia wymagające leczenia chirurgicznego,
4 – martwica, perforacje i przetoki.

Rozpoznawanie

Objawy endoskopowe

W przypadku zmian dotyczących błony śluzowej odbytnicy i esicy rektoskopia może wykazać zatarcie rysunku naczyń, obrzęk, kontaktowe krwawienie i rozszerzenie drobnych naczyń. Mogą się również pojawić owrzodzenia i ziarniniaki. W późniejszym okresie może dojść do zaniku ściany odbytnicy, zwężenia lub przetok do pochwy albo pęcherza moczowego. W celu zbadania chorych, u których przypuszczamy, że istnieją zmiany popromienne w jelicie grubym, wykonuje się kolonoskopię, szczególnie w przypadku krwawień i zwężeń. Podczas endoskopii stwierdza się bladość śluzówki, rozszerzenie się drobnych naczyń w warstwie podsluzówkowej, łatwe pękanie, ziarniniaki.

Objawy radiologiczne

Jelito cienkie jest szczególnie wrażliwe na działanie energii promienistej. Po napromienieniu jelita dawką 4500 cGy zmiany mogą wystąpić po roku, a także po kilkunastu latach. Uszkodzenie dotyczy głównie naczyń jelita, w których rozwija się popromienne zapalenie błony wewnętrznej, prowadzące w konsekwencji do ich zwężeń i zarośnięcia. Błona śluzowa może wykazywać powierzchowne ubytki oraz objawy nacieczenia zapalnego, obejmującego również błonę podśluzową. Ściana jelita jest pogrubiała wskutek obrzęku i zwłóknienia.

W obrazie radiologicznym uzyskanym drogą pasażu jelitowego daje się zauważyć pogrubiałą ścianę jelita, z objawami usztywnienia. Pętle jelita są nieelastyczne, nie wykazują perystaltyki. W przypadku dużego uszkodzenia może dojść do zwężenia światła jelit. Fałdy błony śluzowej są proste, pogrubiałe, ze ściśniętymi, wąskimi przestrzeniami między nimi. Wskutek włóknienia może wystąpić zbieżność fałdów, zwykle przy brzegu krezkowym jelita. W obrębie jelita grubego spostrzega się zmiany spastyczne. Najczęściej zmiany występują w esicy, odbytnicy oraz w jelicie krętym. Badania angiograficzne pokazują tętnicze i żylne nieprawidłowości, zgrubienia i ogniskowe zwężenia naczyń ściany jelita oraz zagęszczenie sieci naczyniowej krezki.

Leczenie zachowawcze popromiennego zapalenia jelit

Powikłania popromienne wczesne, występujące podczas radioterapii, najczęściej szybko przemijają i ustępują w kilka tygodni od zakończenia napromieniania. Leczenie wymaga odpowiedniej lekkiej i łatwo wchłanialnej diety bezresztkowej i właściwego nawodnienia. Objawy łagodzą leki przeciwbiegunkowe, na przykład difenoksylat (Lomotil, Reasec), loperamid (Imodium), Tanalbina, ew. T-ra Opii, Ondansetron. Błona śluzowa jelita ulega wygojeniu w 1–3 miesięcy od zakończenia radioterapii. W przypadku wystąpienia zaburzeń dysurycznych ulgę może przynieść podanie fenazopirydyny (Nefrectil).

W popromiennym zapaleniu jelita grubego dobry wynik daje podawanie preparatów sulfosalazopiryny w tabletkach, czopkach lub wlewie doodbytniczym.

Leczenie chirurgiczne

Najczęstszym wskazaniem do zabiegu operacyjnego u chorych ze zmianami popromiennymi jest obecność przetoki do pęcherza moczowego lub pochwy, a także do skóry i odcinków przewodu pokarmowego. Także objawy niedrożności wymagają leczenia chirurgicznego. Przed operacją należy prześledzić całe jelito, w celu potwierdzenia zmian popromiennych w innych odcinkach, a także wykluczyć wznowę procesu nowotworowego. Ważna też jest ocena układu moczowego. Podejrzenie zwężeń moczowodu wymaga wykonania cystoskopii i pielografii wstecznej. Dodatkowo pomocne jest wprowadzenie cewników moczowodowych na czas operacji.

Rodzaj zabiegu operacyjnego zależy od wysokości zmian, stanu ogólnego chorego, rozległości zmian popromiennych określonych podczas operacji.

Można wykonać następujące zabiegi: pierwotne zamknięcie przetoki, wycięcie, zespolenie omijające, wyłączenie i wykonanie stomii (ileostomii lub kolostomii).

Morgenstern podaje następujące zasady, które powinny być przestrzegane u chorych ze zmianami popromiennymi:

Podsumowanie

Leczenie powikłań po napromienianiu powinno się odbywać w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem. Coraz szersze stosowanie radioterapii w leczeniu schorzeń nowotworowych narządów jamy brzusznej i miednicy zwiększa liczbę chorych z popromiennym zapaleniem jelit. W przypadku leczenia chirurgicznego potrzebne jest doświadczenie chirurga który, niezależnie od ogólnie przyjętych zasad, powinien indywidualizować sposób postępowania chirurgicznego.

Najczęstszym powikłaniem leczenia chirurgicznego, zwłaszcza zabiegów polegających na wycięciu odcinkowym jelit oraz zaopatrzeniu przetok, jest występowanie nieszczelności zespoleń oraz nawrotów przetok zaopatrzonych chirurgicznie. Około 10% chorych umiera z powodu powikłań po napromienieniu, 20% zaś – z powodu wznowy procesu nowotworowego.




Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem

– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Ubezpieczenia zdrowotne w USA

W odróżnieniu od wielu krajów, Stany Zjednoczone nie zapewniły swoim obywatelom jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańca USA zależy od posiadanego przez niego ubezpieczenia. Poziom medycyny w USA jest bardzo wysoki – szpitale są doskonale wyposażone, amerykańscy lekarze dokonują licznych odkryć, naukowcy zdobywają nagrody Nobla. Jakość ta jednak kosztuje, i to bardzo dużo. Wizyta u lekarza pociąga za sobą wydatek od 40 do 200 $, jeden dzień pobytu w szpitalu – 400 do 1500 $. Poważna choroba może więc zrujnować Amerykanina finansowo, a jedna skomplikowana operacja pochłonąć jego życiowe oszczędności. Dlatego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego jest tak bardzo ważne. (...)

Ryczałt nie wyklucza zapłaty za nadwykonania

Jest Pani pełnomocnikiem szpitala, który zdecydował się dochodzić od NFZ zapłaty za świadczenia medyczne, których kosztów nie pokrył przyznany wcześniej placówce ryczałt sieciowy. To chyba pierwszy taki pozew w Polsce?

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Pielęgniarka to zawód autonomiczny

Z dr hab. n. hum. Marią Kózką, konsultantem krajowym w dziedzinie pielęgniarstwa, profesorem nadzwyczajnym Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego UJ CM – rozmawia Katarzyna Cichosz.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".



bot