spis treści wydania
archiwum 2012

Popularne artykuły:


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Choroby owłosionej skóry głowy

Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Zapalenie żołądka

Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Łagodne choroby piersi

Leki rozszerzające oskrzela

Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych

Hiperprolaktynemia w praktyce lekarskiej

Angina i jej powikłania

Skórne odczyny polekowe

Leczenie choroby Parkinsona

Jak wyleczyć chorobę sierocą

Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Czy dieta optymalna jest szkodliwa?

Rehabilitacja po udarze mózgu

Trądzik pospolity (acne vulgaris)

Nowotwory jelita cienkiego

Zapalenia spojówek

Choroby śródmiąższowe płuc

Sylwetki wybitnych pielęgniarek

Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Leczenie raka piersi

Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Ostre zapalenie zatok u dzieci

Samoistne włóknienie szpiku – co nowego w leczeniu?

Zapalenia zatok przynosowych u dzieci

Chelatacja – kontrowersje i spory

Choroba hemoroidalna

Zapalenie gardła u dzieci

Zakażenia Helicobacter pylori

Współczesne poglądy na leczenie ostrej niewydolności nerek

Przeszczep kału

Pies i kot a pasożytnicze choroby odzwierzęce

Rezydentura w USA (cz. 1)

Walka z nałogiem, walka z chorobą...

Jak rozmawiać z chorym umierającym

Elektrokardiogram spoczynkowy - czy nadal przydatny?

Metody odzwyczajania od palenia tytoniu

Niebezpieczne komórki

Pępowinowy marketing

Zapobieganie rakowi piersi

Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy

Bezobjawowo i subklinicznie przebiegające choroby tarczycy

Helicobacter pylori - zakażenia u dzieci

Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie łuszczycy

Osiągnięcia medycyny XX wieku

Choroba refluksowa przełyku - GERD

Popromienne zapalenie jelit

Borelioza – kontrowersje wokół metod leczenia




comments powered by Disqus

„SZ” nr 34-42 z 21 maja 2012 r.


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Beata Piechnik


Bądź na bieżąco: medexpress.pl.

Zapalenia uszu to problem powszechny. Leczeniem tych stanów zajmują się i lekarze rodzinni, i otolaryngolodzy. Ostre i wysiękowe zapalenie ucha dotyczy głównie dzieci i jest jedną z najczęstszych przyczyn udzielania porad lekarskich pacjentom do 3. r.ż. Choroba bywa wyjątkowo bolesna. U jej podłoża leży najczęściej infekcja wirusowa, rzadziej bakteryjna lub grzybicza. Drobnoustroje mogą dostać się do ucha z wodą podczas kąpieli w basenie czy innych zbiornikach wodnych. Inną drogą zakażenia jest trąbka słuchowa.



Choroba bywa wyjątkowo bolesna. U jej podłoża leży najczęściej infekcja wirusowa, rzadziej bakteryjna lub grzybicza. Drobnoustroje mogą dostać się do ucha z wodą podczas kąpieli w basenie czy innych zbiornikach wodnych. Inną drogą zakażenia jest trąbka słuchowa.

Zapalenie ucha zewnętrznego

Zapalenie ucha zewnętrznego jest schorzeniem, które obejmuje stan zapalny małżowiny usznej, zewnętrznego przewodu słuchowego z błoną bębenkową lub bez niej. Początkowa faza wysiękowa zapalenia charakteryzuje się bolesnym obrzękiem skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, uniemożliwiającym wgląd i badanie otoskopowe. Obserwuje się ponadto cuchnącą wydzielinę, gromadzące się w przewodzie słuchowym złogi naskórka, niejednokrotnie bolesne ograniczenie ruchomości w przylegającym stawie skroniowo-żuchwowym (żucie pokarmów wywołuje ból), powiększenie i bolesność węzłów chłonnych zamałżowinowych. Ból wywoływany jest także przez poruszenie skrawkiem ucha czy całą małżowiną uszną. W fazie przewlekłej stanu zapalnego przewód słuchowy zewnętrzny staje się szeroki z gromadzącymi się złogami suchego, złuszczonego naskórka. Występuje silne swędzenie zmuszające pacjenta do drapania, niejednokrotnie różnymi „przyrządami” (typu wykałaczki, patyczki higieniczne), które może doprowadzić do nadkażenia i ostrego zapalenia ochrzęstnej chrząstki małżowiny usznej. Zapalenie ucha zewnętrznego towarzyszy często schorzeniom ogólnoustrojowym, jak np. łuszczyca czy łojotokowe zapalenie skóry.

Do osób szczególnie narażonych na wystąpienie zapalenia ucha zewnętrznego należą ludzie, którzy mają częsty kontakt z wodą. Schorzenie bywa nawet nazywane „uchem pływaka”. Przyczyną jest fakt, iż wilgotne środowisko i chlorowana woda z basenu sprzyjają maceracji naskórka, penetracji drobnoustrojów i infekcjom przewodu słuchowego. Do objawów miejscowych, opisanych wcześniej, mogą dołączyć objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, osłabienie. Postać ropowicza może szerzyć się na okoliczne tkanki i narządy, jak ślinianka przyuszna, wyrostek sutkowaty, podstawa czaszki. U niemowląt i małych dzieci może dojść do całkowitej blokady przewodu słuchowego zewnętrznego z zapaleniem węzłów chłonnych zamałżowinowych.

Do szczególnych postaci zapaleń uszu należą zakażenia bakteryjne skóry, jak róża czy czyrak ucha, oraz zakażenia wirusowe, jak półpasiec uszny czy pęcherzowe zapalenie błony bębenkowej. U chorych z cukrzycą zapalenie ucha zewnętrznego może przejść w postać złośliwą (martwiczą). Postać ta często powodowana jest przez Gram-ujemne bakterie Pseudomonas aeruginosa i może wymagać bardziej agresywnego leczenia zabiegowego (szeroki drenaż wydzieliny zapalnej z usunięciem martwiczych tkanek przewodu słuchowego zewnętrznego). Inne swoiste postaci zapalenia ucha zewnętrznego to grzybica (cienka, łatwo usuwalna, puszysta masa, swędzenie i ból) i wyprysk (także kontaktowy).

Podstawą rozpoznania jest prawidłowo i dokładnie zebrany wywiad oraz badanie otoskopowe. Niedosłuch spowodowany przez zapalenie ucha zewnętrznego ma charakter przewodzeniowy i jest zwykle niewielki. W razie podejrzenia wystąpienia postaci złośliwej czy innych powikłań, poza zwykłym badaniem otoskopowym, konieczne może być wykonanie dodatkowych badań obrazowych: usg ślinianki przyusznej i szyi, TK/MRI podstawy czaszki.

Możliwości leczenia zapalenia ucha zewnętrznego preparatami dostępnymi bez recepty ograniczają się praktycznie do podawanych doustnie środków przeciwhistaminowych, które zmniejszają swędzenie i podrażnienie, oraz leków przeciwbólowych (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Nie wolno samodzielnie czyścić przewodu słuchowego zewnętrznego nieodpowiednimi przedmiotami, jak pałeczki higieniczne, zapałki itp. W leczeniu bardzo ważne jest oczyszczanie ucha pod kontrolą wzroku, najlepiej pod mikroskopem, lub wypłukanie wodą o temperaturze ok. 37 st. C. Jeżeli jest to możliwe, przed zastosowaniem antybiotyku dobrze jest pobrać wydzielinę z ucha do badania bakteriologicznego.

Leczenie antybiotykami rozpoczyna się od stosowania miejscowego. Mogą to być leki z dodatkiem steroidu. W zapaleniu niepowikłanym lekiem pierwszego rzutu jest Dicortineff (2–3 krople co 6–8 godz.), następnie Atecortin (4 krople co 6 godz., u dzieci 3 krople co 6–8 godz.). W przypadku podejrzenia (lub potwierdzenia) zakażenia Pseudomonas aeruginosa jako lek drugiego rzutu stosuje się krople z gentamycyną lub ciprofloksacyną, zwracając uwagę na ich potencjalną ototoksyczność przy stosowaniu powyżej 7 dni (szczególnie ostrożnie należy je stosować u dzieci). Jeżeli przy tak wdrożonym leczeniu objawy nie ustępują w ciągu kilku dni, chorego należy skierować do specjalisty. Jako leczenie uzupełniające często stosuje się roztwór 70–80% alkoholu w formie gazika włożonego do przewodu słuchowego, wielokrotnie nasączanego roztworem alkoholu. Powoduje to zmniejszenie obrzęku skóry przewodu dzięki wchłanianiu wilgoci. Roztwór alkoholowy zalecany jest również w przypadku czyraka ucha zewnętrznego, dopóki czyrak nie pęknie samoistnie. Nacięcie i podawanie antybiotyków doustnie zalecane jest w ciężkich przypadkach czyraków, u pacjentów uskarżających się na silny ból, przewlekły, nawracający przebieg choroby.

W przypadku zakażeń wirusowych leczenie ogranicza się często do systematycznego oczyszczania przewodu słuchowego zewnętrznego i kontroli otoskopowej.

W zakażeniach grzybiczych miejscowo stosujemy 1% klotrimazol lub kliochinol; nie należy stosować antybiotyków. Podstawą leczenia zakażeń grzybiczych jest mechaniczne oczyszczanie przewodu słuchowego zewnętrznego. Należy unikać płukania, bo wilgoć sprzyja wzrostowi grzybów.

W każdym przypadku zapalenia ucha zewnętrznego nie należy korzystać z pływalni czy w jakikolwiek inny sposób moczyć ucho. W miarę możliwości należy również zrezygnować z używania słuchawek, szczególnie wewnątrzusznych, i w żadnym wypadku nie należy samodzielnie czyścić ucha.

Zapalenie ucha środkowego

Większość stanów chorobowych ucha środkowego jest spowodowana niedrożnością trąbki słuchowej, która to niedrożność wynika ze stanu zapalnego w obrębie błony śluzowej nosogardła, zatok, migdałków, prowadząc do zapalenia błony śluzowej ucha środkowego. Zablokowanie ujścia gardłowego trąbki słuchowej może wynikać z zaburzeń czynności mięśnia napinacza podniebienia miękkiego czy z uciśnięcia ujścia gardłowego trąbki przez przerośnięty migdałek gardłowy czy naciek nowotworowy. W typowych przypadkach zapalenie ucha poprzedzone jest infekcją wirusową górnych dróg oddechowych, która poprzez trąbkę słuchową szerzy się na ucho. Wirusy oprócz tego, że torują drogę bakteriom, to odgrywają rolę kopatogenu, powodując często cięższy przebieg zapalenia ucha środkowego i zwiększając ryzyko wystąpienia powikłań.

Zmiany zapalne ucha środkowego można podzielić na: zapalenia ostre (ropne i nieropne), przewlekłe (formy aktywne – z wyciekiem, i nieaktywne – bez wycieku), wysiękowe (jałowy płyn w jamie bębenkowej).

Ostre zapalenie ucha środkowego najczęściej powodują bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis. Główne dolegliwości w pierwszej, ostrej fazie to przede wszystkim ból ucha, szumy uszne, różnego stopnia upośledzenie słuchu, oraz objawy ogólne (gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy). W wywiadzie stwierdza się infekcję górnych dróg oddechowych. W badaniu otoskopowym widać uwypuklenie błony bębenkowej, przekrwienie części wiotkiej i ew. wzdłuż rękojeści młoteczka. Powstanie samoistnej perforacji i odpływ wydzieliny przynosi pacjentowi dużą ulgę, może jednak pozostać jako trwały ubytek błony bębenkowej usposabiający do nawrotów zakażeń i wymagający od pacjenta szczególnej uwagi (zakaz moczenia ucha, pływania).

W leczeniu stanu ostrego należy uwzględnić leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (paracetamol, ibuprofen, pyralgina, preparaty złożone), leki miejscowe obkurczające błonę śluzową nosa i nosogardła (udrożnienie gardłowego ujścia trąbki słuchowej), antybiotyki. Natychmiastowe podanie antybiotyku powinno nastąpić u dzieci poniżej 6. miesiąca życia, u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci poniżej 2. roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego, u chorych z wyciekiem z ucha. W pozostałych przypadkach zapaleń ucha środkowego powinno się zastosować zasadę czujnego wyczekiwania (ang. watchfull waiting), ponieważ są to najczęściej zapalenia nieżytowe z niewielkim przekrwieniem wzdłuż rękojeści młoteczka i mało nasilonymi objawami ogólnymi.

W przypadku wycieku z ucha nie powinno się stosować miejscowo kropli z kortyzonem i antybiotykiem, bo są nieskuteczne, mogą zaburzać wgląd do ucha i być przyczyną rozwoju oporności na antybiotyki. Przewód słuchowy powinien być regularnie oczyszczany i osuszany. Nie należy go też w żaden sposób zabezpieczać watą czy tamponem z gazy, ponieważ wilgotne środowisko sprzyja rozwojowi bakterii Gram-ujemnych i grzybów.

Antybiotykiem z wyboru w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest amoksycylina podawana u dorosłych i dzieci powyżej 40 kg m.c. w dawce 1,5–2,0 g co 12 godz. (lub 1 g co 8 godz.), natomiast u dzieci poniżej 40 kg m.c. w ilości 75–90 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych. Czas antybiotykoterapii w niepowikłanym zapaleniu ucha środkowego u dorosłych można skrócić do 5 dni, u dzieci powinien on wynosić minimum 10 dni. Jako leki drugiego rzutu (brak odpowiedzi na leczenie pierwszego rzutu lub nawrót po mniej niż 7 dniach) stosuje się amoksycylinę z dodatkiem klawulanianu, cefalosporyny (cefuroksym, cefaklor, a pozajelitowo – ceftriakson). W przypadku uczulenia na penicyliny i cefalosporyny alternatywą są makrolidy (poleca się klarytromycynę, azytromycynę, bo wykazują wysoką aktywność wobec Haemophilus influenzae). W przypadku uwypuklenia błony bębenkowej, współistnienia objawów porażenia ucha wewnętrznego (zawroty głowy, nudności, wymioty), niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego, u niemowląt i małych dzieci z utrzymującą się gorączką i biegunką należy rozważyć paracentezę (nacięcie błony bębenkowej).

Na ogół dochodzi do całkowitego i trwałego wyleczenia stanu zapalnego ucha i wyrostka sutkowatego. Słuch wraca do normy. Może się jednak zdarzyć, że kiedy objawy ostre zostaną opanowane przez antybiotyki, dochodzi do rozwoju utajonego zapalenia ucha środkowego i wyrostka sutkowatego. Mierne objawy miejscowe i ogólne prowadzą do mylnych wniosków, że zapalenie ucha zostało całkowicie wyleczone. Zmiany obserwowane w otoskopii są niewspółmierne do zmian w jamie bębenkowej i wyrostku sutkowatym. Jeżeli utajone zapalenie ulega utrwaleniu, to po 2–3 tygodniach mamy do czynienia z nawrotem gorączki, bólu ucha i wycieku, z pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta. Rozwija się wtedy zapalenie wyrostka sutkowatego z zajęciem kości (powodując jej rozrzedzenie). Typowe objawy omawianego stanu to wyciek z ucha, wrażliwość na ucisk nad wyrostkiem sutkowatym, obrzęk okolicy zamałżowinowej powodujący odstawanie małżowiny usznej. Zapalenie wyrostka sutkowatego, które nie ogranicza się do błony śluzowej i zajmuje kość, powinno być leczone operacyjnie (mastoidektomia).

W przypadku powtarzających się często zapaleń ucha środkowego należy rozważyć istnienie czynników sprzyjających nawrotom, jak bierne czy czynne palenie papierosów, refluks żołądkowo-przełykowy, alergie, przerost migdałka gardłowego. W leczeniu należy skupić się przede wszystkim na eliminacji czynników sprzyjających nawrotom zapalenia ucha. U dzieci postępowaniem z wyboru będzie adenotomia, paracenteza (ew. założenie drenażu wentylacyjnego) albo rozważenie antybiotykoterapii profilaktycznej, polegającej na podawaniu małych dawek antybiotyku (amoksycylina, 20 mg/kg w dawkach podzielonych) w okresach nasilonych infekcji górnych dróg oddechowych.

U dzieci możemy mieć do czynienia z ostrym martwiczym zapaleniem ucha środkowego, które może wystąpić przede wszystkim w przebiegu chorób zakaźnych (głównie odra, płonica). Efektem takiego stanu może być znaczny ubytek w błonie bębenkowej i przejście zapalenia w stan przewlekły. Leczenie nie różni się zasadniczo od leczenia innych postaci ostrych zapaleń ucha.

(...)
Druga połowa artykułu dostępna jest bezpłatnie po zalogowaniu. Jeśli nie masz jeszcze konta - zarejestruj się. Rejestracja jest łatwa, szybka i nie wiąże się z żadnymi opłatami.




wersja mobilna
wersja mobilna

Medexpress.pl - pierwsze medium branży ochrony zdrowia
 

Logowanie


Zaloguj się!

zapamiętaj mnie:
Nie masz konta? Zarejestruj się!


Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)


widget @ surfing-waves.com