Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 32–35/2001
z 26 kwietnia 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zasady racjonalnej antybiotykoterapii

Danuta Dzierżanowska, Urszula Łopaciuk

Ponad 90 zarejestrowanych i dostępnych w Polsce antybiotyków i chemioterapeutyków sprawia, że racjonalna antybiotykoterapia stanowi poważny problem terapeutyczny. Uwarunkowane jest to nie tylko wyborem właściwego w danej sytuacji klinicznej preparatu, ale przede wszystkim – koniecznością podjęcia decyzji o bezwzględnej zasadności zastosowania antybiotyku w leczeniu. Chemioterapia zakażeń jest dziedziną medycyny, w której popełnia się najwięcej pomyłek. Jest wiele przyczyn tego zjawiska, a najważniejszymi wydają się brak powszechnego dostępu do badań mikrobiologicznych i długi czas oczekiwania na ich wyniki. Sprawia to, że zamiast antybiotyku o wąskim spektrum aktywności, wybierany jest lek o aktywności wobec wszystkich możliwych patogenów, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń równowagi flory jelitowej.

Przeprowadzona we Francji analiza zużycia antybiotyków w pediatrycznym lecznictwie otwartym w latach 1981-1982 i 1991-1992 wykazała wzrost o 48%. Zanotowano 8-krotny wzrost zużycia penicylin, 12-krotny cefalosporyn i makrolidów. Podobna analiza zużycia antybiotyków wykonana w USA wykazała 4-krotny wzrost zużycia amoksycyliny w roku 1992 w porównaniu z rokiem 1980.

Podobne tendencje wzrostowe odnotowywane są w Polsce, np. prawie trzykrotny wzrost zużycia klarytromycyny w 2000 roku w porównaniu z poziomem obserwowanym w momencie wprowadzania leku na rynek polski.

Zużycie antybiotyków od momentu ich wprowadzenia do leczenia wykazuje systematyczną tendencję wzrostową, widoczną zwłaszcza w grupie dzieci do 15. roku życia.

Najczęstszą przyczyną udzielania porad przez lekarzy pediatrów są zakażenia dróg oddechowych. Większość z nich ma etiologię wirusową, która nie wymaga podania antybiotyku. W pewnym, nieznanym dokładnie odsetku przypadków, zakażenia wirusowe są wikłane nadkażeniami bakteryjnymi. Należy pamiętać, że tylko zakażenia mieszane lub bakteryjne wymagają leczenia antybiotykami, a stosowanie leków przeciwbakteryjnych w zakażeniach wirusowych nie zapobiega powikłaniom bakteryjnym.

Obraz kliniczny zakażenia nie pozwala niekiedy zróżnicować etiologii, co stanowi główną przyczynę nadużywania antybiotyków, zwłaszcza przez lekarzy pediatrów. Taka sytuacja występuje na całym świecie i nie jest specyfiką pediatrów polskich, jednak warto pamiętać, że zużycie antybiotyków w Polsce jest jednym z najwyższych w świecie.

Przy wyborze antybiotyku do leczenia należy się kierować kilkoma kryteriami:



Odpowiedzią na dłuższe stosowanie antybiotyku w leczeniu jest pojawienie się szczepów opornych. Zjawisko to doskonale ilustruje najstarszy antybiotyk – penicylina. Po jej wprowadzeniu do lecznictwa zanotowano szybkie narastanie odsetka szczepów opornych wśród gronkowców i obecnie zakażenia gronkowcowe nie mogą być bezpiecznie leczone penicyliną. Jednak zjawisko narastającej oporności na dany preparat nigdy nie dotyczy wszystkich drobnoustrojów, mieszczących się w spektrum jego aktywności. Do dzisiaj pełną aktywność na penicylinę zachował paciorkowiec ropny (Streptococcus pyogenes) i w przypadku zakażeń paciorkowcowych penicylina jest nadal doskonałym rozwiązaniem terapeutycznym. Nie opisano również klinicznych szczepów Treponema pallidum opornych na penicylinę. Należy jednak podkreślić, że bezpieczeństwo stosowania penicyliny w leczeniu zapalenia płuc lub zapalenia opon mózgowo-rdzenio-wych wywołanych przez Streptococcus pneumoniae uległo zachwianiu z powodu izolacji szczepów opornych.

Najliczniejszą grupę dostępnych na polskim rynku antybiotyków stanowią cefalosporyny. Antybiotyki cefalosporynowe w  swoim spektrum zawierają, oprócz drobnoustrojów Gram-dodatnich, także bakterie Gram -ujemne i pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, a niektóre z preparatów (cefoperazon, ceftazydym) także pałeczki nie fermentujące z rodzaju Pseudomonas i Acinetobacter. Ta grupa leków święciła tryumfy w latach 80. i 90., a jej zmniejszająca się obecnie rola w lecznictwie zamkniętym związana jest przede wszystkim z zakażeniami wywoływanymi przez pałeczki Gram-ujemne wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym profilu substratowym (ES ßL) lub derepresorowane cefalosporynazy. Pojawiające się masowo w szpitalach takie szczepy są często oporne nie tylko na beta-laktam, ale również na aminoglikozydy, a czasem chinolony. Należy pamiętać, że szczepy takie występują też w środowisku ambulatoryjnym jako składniki flory fizjologicznej. Powodem selekcji takich szczepów było niekontrolowane zużycie cefalosporyn III generacji w szpitalach, a ich utrzymywaniu sprzyja stosowanie doustnych cefalosporyn III generacji w lecznictwie otwartym.

Opisywana sytuacja w lecznictwie zamkniętym spowodowała, że złotym standardem w leczeniu ciężkich zakażeń stały się karbapenemy. Należy jednak wspomnieć, że gwałtownie rosną odsetki szczepów Pseudomonas opornych na karbapenemy, co jest skutkiem zbyt szerokiego ich stosowania. Nadużywanie karbapenemów prowadzi też do selekcji szczepów Stenotrophomonas maltophilia, naturalnie opornych na karbapenemy oraz szczepów Corynebacterium ieiceium, wrażliwych jedynie na antybiotyki glikopeptydowe.

W ostatnich latach coraz popularniejsze stało się stosowanie terapii sekwencyjnej, która polega na zastąpieniu formy parenteralnej leku formą doustną w sytuacji znacznej poprawy stanu klinicznego chorego. Terapia sekwencyjna, oprócz obniżenia kosztów leczenia, w istotny sposób podnosi też komfort pacjenta. W leczeniu sekwencyjnym stosowane są antybiotyki dobrze wchłaniające się z przewodu pokarmowego i cechujące się dużą dostępnością biologiczną. Do takiej terapii najczęściej wybierane są antybiotyki występujące w dwu formach: parenteralnej i doustnej, różne antybiotyki należące do tej samej grupy, np. parenteralny cefotaksym i doustna cefalosporyna III generacji oraz antybiotyki należące do różnych grup, lecz posiadające podobne spektrum aktywności i podobną farmakokinetykę np. parenteralny ceftriakson i doustny sulfametoksazol z trimetoprimem. Ta forma leczenia może być stosowana w warunkach szpitalnych, a w lżejszych postaciach zakażeń – także w warunkach domowych.

Zastosowanie terapii sekwencyjnej pozwala na szybsze wypisanie chorego ze szpitala, co istotnie obniża koszty leczenia, zmniejsza także ryzyko nadkażenia chorego oporną florą szpitalną.

Obok cefalosporyn grupą leków szczególnie chętnie stosowaną w pediatrii są makrolidy, zwłaszcza w lecznictwie otwartym. Obserwowany wzrost zainteresowania klinicystów makrolidami wynika z dużego wzrostu liczby zakażeń wywołanych przez drobnoustroje "nietypowe" oraz z ich aktywności wobec patogenów typowych. Ponieważ w Polsce makrolidy nie należały nigdy do leków pierwszego rzutu, nie doszło do gwałtownego wzrostu odsetka szczepów opornych. Stare makrolidy (erytromycyna) charakteryzowały się również dużą częstością występowania niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego, co też miało wpływ na częstość ich stosowania. Pojawienie się nowych preparatów w tej grupie sprawiło, że bardzo wzrosło zainteresowanie tymi preparatami. Obecnie należy się liczyć z możliwością wzrostu częstości występowania szczepów opornych na makrolidy, zarówno w grupie patogenów typowych, jak i nietypowych (Chlamydia, Mycoplasma).

W Polsce najczęściej opornością na makrolidy charakteryzują się ziarenkowce Gram+, zwłaszcza Streptococcus pneumoniae, krzyżowo oporny na penicylinę. W lecznictwie otwartym w szerokim użyciu są dwa chemioterapeutyki: sulfametoksazol z trimetoprimem oraz pochodne nitrofurantoiny. Oba te leki stosowane są w leczeniu zakażeń układu moczowego, a sulfametoksazol/trimetoprim również w zakażeniach dróg oddechowych.

W tym miejscu należy przypomnieć, że wszystkie postacie zakażeń dróg oddechowych (z wyjątkiem anginy paciorkowcowej) mogą być bezpiecznie leczone sulfometoksazolem z trimetoprimem. W Polsce zarejestrowany jest również sam trimetoprim, którego zastosowanie jest identyczne jak preparatu skojarzonego. Zdaniem wielu autorytetów, nie ma potrzeby stosowania preparatu skojarzonego z sulfonamidem, bowiem większość drobnoustrojów, także w Polsce, jest oporna na sulfonamidy.

W lecznictwie zamkniętym istotną rolę odgrywają antybiotyki aminoglikozydowe i glikopeptydowe. Antybiotyki aminoglikozydowe charakteryzują się aktywnością tylko wobec bakterii tlenowych i znalazły szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi, jak i Gram-dodatnimi, zwykle w skojarzeniu z beta-laktamami. Aminoglikozydy charakteryzują się niskimi odsetkami szczepów opornych, rzędu około 20%, co w dużej mierze wynika z ich gwałtownego działania bakteriobójczego, braku selekcji szczepów opornych podczas terapii oraz występowania efektu poantybiotykowego.

Grupę bardzo starych antybiotyków stanowią również glikopeptydy. Wankomycyna, pierwszy preparat z tej grupy, przez wiele lat była stosowana bardzo rzadko, stąd też przez prawie 40 lat nie opisywano szczepów opornych. Pojawienie się w szpitalach zakażeń o etiologii MRSA oraz enterokokowych, spowodowane powszechnym użyciem cefalosporyn, doprowadziło do wzrostu zainteresowania tymi lekami, czego efektem stała się izolacja szczepów Enterococcus opornych na wankomycynę. Szczepy takie izolowane są również w Polsce. W Japonii i USA opisano już także kliniczne szczepy MRSA o obniżonej wrażliwości na wankomycynę.

Aktywność wobec takich szczepów wykazują niektóre nowe preparaty chinolonów oraz preparat skojarzony chinupristiny i dalfopristiny. Pozostaje tylko pytanie, jak długo kolejno wprowadzane do lecznictwa antybiotyki będą wygrywały wyścig z narastającą opornością bakterii. Antybiotyki i chemioterapeutyki są nadal lekami ratującymi życie, jednak nie można ich stosować bez namysłu i konieczności klinicznej. Racjonalna antybiotykoterapia XXI wieku wymaga więc wielkiej wiedzy na temat pojawiających się preparatów, monitorowania zjawiska lekooporności, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w lecznictwie otwartym, niezbędne jest również dynamiczne opracowywanie rekomendacji dla poszczególnych zakażeń. Rekomendacje takie powinny powstawać w grupie ekspertów spośród klinicystów z poszczególnych dziedzin medycyny, mikrobiologów i farmakologów. Dynamika rekomendacji powinna polegać na wprowadzaniu zmian odpowiadających narastającej bakteryjnej oporności.

Gwałtowny wzrost odsetka szczepów opornych na określony antybiotyk może się stać przyczyną okresowego wycofania leku z terapii, aby po poprawie sytuacji epidemiologicznej mógł znowu powrócić do arsenału stosowanych w leczeniu. Takie postępowanie pozwoli na dłużej zachować aktywność antybiotyków wobec drobnoustrojów patogennych dla człowieka.

Prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska, Zakład Mikrobiologii Klinicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Mgr Urszula Łopaciuk, Zakład Mikrobiologii Klinicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Ból głowy u dzieci: niedoceniany problem

Paluszek i główka to szkolna wymówka. Każdy zna to powiedzenie. Bywa używane w różnych kontekstach, ale najczęściej jest komentarzem do sytuacji, gdy dziecko skarży się na ból głowy i z tego powodu nie chce iść do szkoły lub wykonać jakiegoś polecenia rodzica. A może jest tak, że nie doceniamy problemu, którym są bóle głowy u dzieci?

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Polska, parias Europy?

Pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Czas pracy osób niepełnosprawnych w szpitalu

Czy niepełnosprawna pielęgniarka lub lekarz mogą pracować w systemie równoważnego czasu pracy i pełnić dyżury medyczne w porze nocnej?




bot